重癥肌無力的外科治療xin

張清勇教授/博導(dǎo)

河南省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科

河南省醫(yī)學(xué)重點培育學(xué)科

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科/重癥肌無力?？浦匕Y肌無力的外科治療目錄

概論

重癥肌無力新的分型分期

治療方法

圍手術(shù)期管理

科研成果重癥肌無力(MyastheniaGravis,MG)是主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)主要是骨骼肌的易疲勞性和無力。臨床特點為活動后加重、休息后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無力，病程可有加重、緩解趨勢。一、概論一、概論二、重癥肌無力新的分型分期1958年，Osserman首次提出MG分型，以后經(jīng)過改良，但都缺乏客觀的評定指標(biāo)，不利于臨床觀察與比較。

Ⅰ型：單純眼肌型，15-20%Ⅱ型：輕度全身肌無力型

Ⅱa型：輕度全身型，30%Ⅱb型：中度全身型，25%Ⅲ型：重癥急進型,15%Ⅳ型：遲發(fā)或晚發(fā)重癥型，10%Ⅴ型：為肌無力伴肌萎縮者。使用Osserman分型方法無法對手術(shù)適應(yīng)證及時機進行選擇，不能預(yù)測和降低圍手術(shù)期肌無力危象的發(fā)生，為此我們提出了一種新的MG外科臨床分型和分期，并經(jīng)過近十年的臨床驗證，有效降低了MG患者術(shù)后危象的發(fā)生率、死亡率。

作者提出的新的MG外科臨床分型新的MG外科臨床分型

Ⅰ型（輕型）Ⅱ型（中型）Ⅲ型（重型）Ⅲa

ⅢbⅣ型（潛在危象型）Ⅴ型（危象型）眼肌型，僅眼部肌群受累，用抗膽堿酯酶藥物治療效果明顯。全身混合性多肌群受累，但無呼吸肌受累，藥物治療后癥狀可部分緩解，影響勞動。全身混合性多肌群受累，但無呼吸肌受累，藥物治療效果不佳，生活不能自理。發(fā)病時間長，病情進展慢。發(fā)病時間短，病情進展快。曾有過胸悶或呼吸困難癥狀，但無發(fā)生肌無力危象病史。正處于或有急性呼吸困難肌無力危象病史。作者提出的新的MG外科臨床分期新的MG外科臨床分期發(fā)作/進展期臨床病情在短期內(nèi)迅速加重

或者在穩(wěn)定一段時間后又加重。穩(wěn)定/緩解期臨床病情在一定時間內(nèi)穩(wěn)定

或者緩解。我們在臨床實踐工作中發(fā)現(xiàn)：一部分MG患者手術(shù)前有過胸悶或呼吸困難病史，經(jīng)藥物治療后，胸悶或呼吸困難癥狀可能好轉(zhuǎn)或消失，因此術(shù)前Osserman分型可能由III或IV型轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐?，?dǎo)致術(shù)前分型的改變（患者癥狀緩解），但此類患者曾有胸悶或呼吸困難病史，術(shù)后仍可能發(fā)生肌無力危象。我們所采用的新的MG分型方法，患者始終為IV或Ⅴ型。新分型中的Ⅲb型患者雖無呼吸困難癥狀，但該類患者發(fā)病時間短，發(fā)展快，極有可能發(fā)展為肌無力危象。實踐證明，手術(shù)后發(fā)生肌無力危象的患者，術(shù)前均為我們提出的分型中的Ⅲb型、IV型或Ⅴ型，可提示此類患者術(shù)后肌無力危象發(fā)生率較其他MG患者高，應(yīng)給予充分重視。

三、治療方法外科內(nèi)科免疫治療放療中醫(yī)等胸腺異常在MG的發(fā)病中起決定性作用。胸腺切除去除了自身免疫反應(yīng)性胸腺素的來源。切除胸腺可除掉MG病人自身免疫反應(yīng)的抗原發(fā)生地。胸腺切除可以同時清除胸腺內(nèi)乙酰膽堿特異反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞。臨床資料證實，胸腺切除術(shù)后5年，MG的有效率可達(dá)90%，明顯優(yōu)于單純藥物治療。為什么我們要首選手術(shù)治療？綜上所述胸腺/瘤切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)是治療MG及胸腺瘤的首選和有效的治療手段。MG的治療不管有沒有胸腺瘤都應(yīng)手術(shù)切除胸腺，這也適用于幼年起病者（慎重），可能也適用于僅有眼部癥狀的病人。

一經(jīng)確診，應(yīng)盡可能早地施行手術(shù)治療。選擇在病人癥狀最輕，服藥量最少的時候進行。MG危象病人，待病情改善后再手術(shù)。手術(shù)時機的選擇體位及切口平臥位，背部墊一軟墊第二肋間切口，中部橫過胸骨，雙側(cè)達(dá)胸骨旁線橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除術(shù)術(shù)后未置縱隔或胸腔引流管四、圍手術(shù)期管理護理的管理醫(yī)療的管理護理的管理

一般術(shù)前護理主要包括重視心理、生理因素對MG的影響，減少MG危象發(fā)生的誘因，教會患者咳嗽、排痰方法。術(shù)后因吞咽肌無力、吞咽困難、氣管插管刺激及抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用，均可使喉部分泌物增多，所以要徹底清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，不易清除者應(yīng)采用霧化吸入。醫(yī)療的管理手術(shù)時機的選擇：在穩(wěn)定期/緩解期，肌無力癥狀最輕，尤其是呼吸功能改善，用藥量最小時手術(shù)。對于女性病人，應(yīng)選擇在月經(jīng)周期初、中期手術(shù)?？鼓憠A脂酶藥物及免疫抑制劑的應(yīng)用所有臨床病人均應(yīng)用抗膽堿酯酶藥，用量因人而異；術(shù)前用量以能控制病人的癥狀、維持良好肌力的最小劑量為宜。術(shù)前應(yīng)用的方法是，先從小劑量開始逐漸加大到最大治療量，使肌力明顯增強、癥狀明顯改善或消失，然后再將劑量減少1/5~1/6，且達(dá)到穩(wěn)定病情的目的時行手術(shù)治療。醫(yī)療的管理醫(yī)療的管理術(shù)后當(dāng)日繼續(xù)維持術(shù)前用量，然后再根據(jù)肌力和癥狀調(diào)整劑量。由于抗膽堿酯酶藥物的治療量和中毒量較接近，用藥過程中應(yīng)密切觀察藥物療效，及時發(fā)現(xiàn)藥量不足和藥物過量，隨時調(diào)整藥物劑量及服藥時間。醫(yī)療的管理激素的使用由于應(yīng)用激素后容易出現(xiàn)短期內(nèi)肌無力癥狀加重，因此我們術(shù)前不主張應(yīng)用激素；但對術(shù)前單獨使用抗膽堿酯酶藥肌無力改善不佳的病人可加用激素，用量宜調(diào)節(jié)在較低水平，以減少術(shù)后感染，同時，術(shù)后應(yīng)注意抗感染治療。醫(yī)療的管理術(shù)后加強呼吸道的管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥。加強營養(yǎng)支持治療。醫(yī)療的管理

掌握用藥禁忌癥

MG不能用影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞、降低肌細(xì)胞膜興奮、抑制或興奮呼吸的制劑。禁用肌松劑如箭毒；β受體阻滯劑如心得安；去極化劑如丁二酰膽堿；膜穩(wěn)定劑如普魯卡因胺、利多卡因、奎寧；禁用嗎啡等具有呼吸抑制作用的止痛劑和某些具有突觸阻滯作用的抗生素如慶大霉素、鏈霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素、金霉素等類藥物。

研究發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)前既為Ⅲb型、Ⅳ型、Ⅴ型又處于發(fā)作/進展期的MG患者，給予更加積極地術(shù)前準(zhǔn)備，加強圍手術(shù)期的管理，將患者病情控制到最輕、最穩(wěn)定時，即穩(wěn)定/緩解期再手術(shù)，術(shù)后加強呼吸道管理，可明顯降低術(shù)后危象發(fā)生率。術(shù)后MG危象發(fā)生率和病死率分別是9.9%、0，較同期國內(nèi)文獻(xiàn)報道的16%~25%及17%~45%，有很大的提高和改善。五、科研進展獲資助的科研項目

1.國家自然基金：Fas基因與重癥肌無力發(fā)病機制關(guān)系的研究（結(jié)題）2.國家自然基金：重癥肌無力胸腺提取液差異（異常）蛋白的鑒定及功能研究（結(jié)題）3.河南省杰出青年科學(xué)基金：重癥肌無力患者家族遺傳基因的研究（結(jié)題）4.河南省科技廳：協(xié)同刺激分子B7-H1與重癥肌無力發(fā)病機制關(guān)系的研究（結(jié)題）

5.河南省科技廳：重癥肌無力胸腺細(xì)胞非神經(jīng)元型乙酰膽堿系統(tǒng)的研究6.河南省科技廳，人肌肉特異性受體酪氨酸激酶胞外區(qū)真核細(xì)胞載體的表達(dá)及應(yīng)用7.河南省教育廳，人Musk胞外區(qū)真核細(xì)胞載體的構(gòu)建與表達(dá)

8.河南省衛(wèi)生廳，河南省重癥肌無力胸腺細(xì)胞非神經(jīng)元型乙酰膽堿系統(tǒng)的研究五、科研進展已獲得成果獎

1.河南省科技進步獎二等獎：重癥肌無力相關(guān)基因研究

2.河南省科技進步獎二等獎：Fas基因與重癥肌無力發(fā)病機制關(guān)系的研究3.河南省科技進步獎二等獎：胸腺與重癥肌無力發(fā)病機制關(guān)系的研究4.河南省科技進步獎三等獎：重癥肌無力及正常人胸腺提取液免疫活性的研究

5.河南省教育廳科技成果一等獎：重癥肌無力胸腺提取液差異（異常）蛋白的鑒定及功能研究

五、科研進展榮譽河南省衛(wèi)生科技領(lǐng)軍人才河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人五、科研進展學(xué)術(shù)任職

1.《國家自然科學(xué)基金》評審專家2.《中華實驗外科雜志》特約編委

3.《LifeScienceJournal》編委