新形勢下醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險與棘手醫(yī)患糾紛防范與處理2

新形勢下醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險與棘手醫(yī)患糾紛防范與處理柳江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部吳吉順2/6/20231加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/20232加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系釣魚島是中國的!2/6/20233加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系日本島也是中國的!2/6/20234加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/20235加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系一、手術(shù)實名制問題具有人身屬性的事不能委托（即誰談話誰手術(shù)）2/6/20236加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二、超適應(yīng)癥用藥問題2/6/20237加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系案例【萬他維用法用量】

成人每次吸入應(yīng)從2.5微克開始?？筛鶕?jù)不同患者的需要和耐受性逐漸增加伊洛前列素劑量至5.0微克。根據(jù)不同患者的需要和耐受性，每天應(yīng)吸入伊洛前列素6-9次。根據(jù)口含器與霧化器所需的藥物劑量，每次吸入時間大約應(yīng)為5-10分鐘。《中國醫(yī)學(xué)前言雜志》中《2010年中國肺動脈高血壓診治指南》“靜脈應(yīng)用萬他維需要從中心靜脈泵入，起始劑量0.5ng/(kg.min),可以逐漸加量至4ng/(kg.min）”。2/6/20238加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系阿奇霉素注射液使用說明書【適應(yīng)癥】本品適用于敏感致病菌株所引起的下列感染：1.由肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、卡他摩拉菌、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的需要首先采取靜脈滴注治療的社區(qū)獲得性肺炎。2.由沙眼衣原體、淋病雙球菌、人型支原體引起的需首先采取靜脈滴注治療的盆腔炎。【用法與用量】阿奇霉素濃度為1.0~2.0mg/ml靜脈滴注，滴注時間不少于60分鐘。治療社區(qū)獲得性肺炎，成人用量為每次0.5g，每天1次，至少連續(xù)用藥2天。繼之換用口服阿奇霉素口服制劑0.5g/天，治療7~10天為一個療程。治療盆腔炎，成人用量為每次0.5g，每天一次，用藥1天或2天后，改用阿奇霉素口服制劑0.25g，以7天為一個療程?！緝和盟帯績和?6歲以下患者使用本品的安全性尚不明確。2/6/20239加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系門冬氨酸鉀鎂注射液:2011年1月1日至2011年12月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)門冬氨酸鉀鎂注射劑的病例報告共計718例。嚴(yán)重病例報告共計31例，其中嚴(yán)重過敏反應(yīng)較突出，主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難等。醫(yī)護(hù)人員在用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的過敏史，對本品所含成份過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。給藥期間應(yīng)對患者密切觀察。門冬氨酸鉀鎂僅作為電解質(zhì)補充劑使用，不再用于病毒性肝炎、肝硬化和肝性腦病等的治療，不得超適應(yīng)癥使用。磷霉素禁用于4歲以下兒童。中成藥注射劑與其他藥配伍的問題等等……..2/6/202310加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系三、擅自改變手術(shù)方法術(shù)中告知（簽字）問題2/6/202311加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系四、放棄治療（應(yīng)當(dāng)取得家屬的一致同意）2/6/202312加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系五、切除組織是否該有病理報告？2/6/202313加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202314手術(shù)切除的組織是否都需要有病理報告？例如：腫塊、囊腫、腺瘤、闌尾等。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南》的通知：第4條：因診斷需要取自人體的組織應(yīng)按病理送檢項目要求，及時完整送病理檢查。2/6/202314加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202315

衛(wèi)生部圍手術(shù)期管理制度手術(shù)當(dāng)日管理：（聲明：即日起，手術(shù)記錄不要畫示意圖）7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或者家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本應(yīng)及時按照要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號、由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需要做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。2/6/202315加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系六、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥問題患者王某，女，39歲。主因“發(fā)現(xiàn)主動脈夾層4個月”入院。住院時間：2010-08-09至2010-08-31入院診斷為“馬凡氏綜合癥，A型主動脈夾層，David及部分弓置換術(shù)后”。患者既往4個月前于上海胸科醫(yī)院行“David及部分弓置換術(shù)”，6年前因右側(cè)氣胸行引流術(shù)。入院后，完善各項術(shù)前檢查，由于患者病情危重，手術(shù)風(fēng)險大，反復(fù)向家屬交代病情以及手術(shù)風(fēng)險，家屬積極要求手術(shù)并簽字。遂于2010-08-18行主動脈瓣置換術(shù)+Sun’s術(shù)（主動脈全弓替換+支架象鼻手術(shù)）。2/6/202316加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系六、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥問題

術(shù)中見組織廣泛緊密粘連，主動脈為夾層改變，累及頭臂分支，主動脈瘤體巨大。手術(shù)過程順利。術(shù)后因組織創(chuàng)面滲血多，于2010-08-20日行開胸止血術(shù)。術(shù)后因患者不能脫離呼吸機，行氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有氣管狹窄，行胸部CT檢查，證實患者氣管狹窄。給予吸痰，消炎，靜脈營養(yǎng)等對癥治療，多次行氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)狹窄無明顯改變，多次請本院呼吸科、胸外科以及朝陽醫(yī)院呼吸科會診，均無有效治療辦法。治療期間多次向家屬交代病情。患者于2010-08-31,12:50分，因呼吸衰竭，搶救無效，死亡。交待尸檢相關(guān)事宜，家屬拒絕。2/6/202317加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系該案例存在的問題醫(yī)生心理的矛盾：不手術(shù)病人死亡(100%)，手術(shù)可能死(90%)，可能不死(10%)。風(fēng)險大。家屬跪求。手術(shù)后被罵(可能被打/被殺)，當(dāng)被告。怎么辦？——手術(shù)前律師見證制度2/6/202318加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系七、院外會診2/6/202319加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202320法規(guī)、規(guī)定衛(wèi)生部2005年4月30日簽署《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》

。第二條本規(guī)定所稱醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。

醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。2/6/202320加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202321案例北京女性30歲豐胸整形美容外請北京某三甲醫(yī)院專家麻醉后植物人276萬2/6/202321加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系專家外出會診案例案例二（專家發(fā)生）交通事故2/6/202322加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系八、院內(nèi)會診2/6/202323加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202324院內(nèi)會診《病歷書寫規(guī)范》常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。2/6/202324加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系對于有糾紛病例的會診如何告知？家屬是否參與？外院請會診錢誰出？2/6/2023252/6/202325加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系對于有糾紛病例的會診綜合意見后再告知家屬（模糊告知）2/6/202326加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系九、患者死亡后醫(yī)囑的補記2/6/202327加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十、院內(nèi)感染問題2/6/202328加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十一、手術(shù)并發(fā)癥后欠費問題維持基本治療2/6/202329加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十二、無責(zé)賠償問題《侵權(quán)責(zé)任法》第54條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。（注意：科室、醫(yī)生與家屬的協(xié)議無效）2/6/202330加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十三、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室用藥問題醫(yī)院監(jiān)管要到位！2/6/202331加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十四、外購藥品問題（含院外檢查）2/6/202332加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

2011年1月25日，患者在北京市同仁醫(yī)院南區(qū)（亦莊分院）心外科進(jìn)行了心臟搭橋手術(shù)。術(shù)后并發(fā)腦梗、肺部感染。2月25日，醫(yī)生告訴他，患者感染情況加重，多種抗生素都已無法控制，須使用一種叫做多粘菌素B的藥物。李先生在好友的幫助下買到兩盒多粘菌素B口服片，于當(dāng)晚送到醫(yī)生手中。然而，李中在服用多粘菌素B片劑后，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。

2月28日，家屬告知主治醫(yī)生崔大夫，要為父親聯(lián)系轉(zhuǎn)院。崔大夫表示同意，并告訴他，其父親感染的是一種超級細(xì)菌，之前有兩例類似的病人都已死亡，因此病情十分危急，需要多粘菌素B注射液。這種注射液不僅醫(yī)院沒有，北京都很難買到，但崔大夫表示，他知道哪有賣這種注射液的，只要拿著他寫的字條就能買到。李先生連忙稱謝，并從崔大夫手中接過一張字條，上面寫著一名吳姓男子、一家藥房及藥品的名字，并附有吳姓男子的手機號碼。崔大夫告訴李先生，注射液350元一支，需要10支，但無發(fā)票無收據(jù)，家屬可以自己決定是否購買。2/6/202333加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十五、藥房注意義務(wù)過期一律不能用2/6/202334加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十六、器官買賣2/6/202335加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202336

《刑法》第二百三十二條故意殺人的，處死刑、無期徒刑或者十年以上有期徒刑；情節(jié)較輕的，處三年以上十年以下有期徒刑。——故意殺人罪

《刑法》第二百三十四條故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。

犯前款罪，致人重傷的，處三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴(yán)重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定?！室鈧ψ?/p>

2/6/202336加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202337

刑法修正案八（2011年5月1日執(zhí)行）《刑法》第二百三十四條之一組織他人出賣人體器官的，處五年以下有期徒刑，并處罰金；情節(jié)嚴(yán)重的，處五年以上有期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

未經(jīng)本人同意摘取其器官，或者摘取不滿十八周歲的人的器官，或者強迫、欺騙他人捐獻(xiàn)器官的，依照本法第二百三十四條、第二百三十二條的規(guī)定定罪處罰。

違背本人生前意愿摘取其尸體器官，或者本人生前未表示同意，違反國家規(guī)定，違背其近親屬意愿摘取其尸體器官的，依照本法第三百零二條的規(guī)定定罪處罰。

2/6/202337加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202338

《刑法》第三百零二條：盜竊、侮辱尸體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。2/6/202338加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系案例河北某診所取腎山東某醫(yī)院泌尿科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、護(hù)士長2/6/202339加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十七、依法執(zhí)業(yè)與非法行醫(yī)2/6/202340加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202341醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格

衛(wèi)生部對甘肅省衛(wèi)生廳“關(guān)于非法行醫(yī)有關(guān)問題的批復(fù)”（衛(wèi)政法發(fā)[2007]185號）：“已取得《醫(yī)師資格證書》，并具備申請執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊條件的醫(yī)師，非本人原因?qū)е挛传@得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書前，在其受聘的醫(yī)療預(yù)防保健機構(gòu)和工作時間內(nèi)的執(zhí)業(yè)活動不屬于非法行醫(yī)?！?/p>

2/6/202341加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系北大熊卓為案2/6/202342加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

執(zhí)業(yè)證與執(zhí)業(yè)范圍2/6/202343加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系醫(yī)學(xué)影像與放射專業(yè)VS介入（2012.4.20）心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）心血管疾病介入診療醫(yī)師的要求1.取得《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)或者外科專業(yè)。2.有5年以上心血管疾病臨床診療工作經(jīng)驗,具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.經(jīng)過衛(wèi)生部認(rèn)定的心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。4.經(jīng)2名以上具有心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)且具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦,其中至少1名為外院醫(yī)師。2/6/2023442/6/202344加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系急診科執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求2/6/202345加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202346急診科醫(yī)生出診資格急診科醫(yī)生資質(zhì)：急診醫(yī)生必須具有三年以上的臨床經(jīng)驗，責(zé)任心強，服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)有關(guān)部門審核后才能參加急診工作。

——關(guān)于發(fā)布《醫(yī)院急診科建設(shè)方案（試行）》的通知（衛(wèi)生部醫(yī)政司1984）2/6/202346加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十八、自動出院2/6/202347加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系分三種情況1、為治療而自動出院2、放棄治療而自動出院3、死亡后辦理自動出院（絕對不允許，要求帶回自行處理時可簽字為證）2/6/202348加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系十九、尸體處理2/6/202349加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系分類常見（因疾病）死亡（包括糾紛）少數(shù)民族患者死亡傳染病患者死亡2/6/202350加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系規(guī)定中華人民共和國國務(wù)院令第225號,《殯葬管理條例》

1997年7月11日國務(wù)院第60次常務(wù)會議通過。第四條人口稠密、耕地較少、交通方便的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)實行火葬；暫不具備條件實行火葬的地區(qū)，允許土葬。

實行火葬和允許土葬的地區(qū)，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府劃定，并由本級人民政府民政部門報國務(wù)院民政部門備案。第六條尊重少數(shù)民族的喪葬習(xí)俗；自愿改革喪葬習(xí)俗的，他人不得干涉。2/6/202351加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系廣西壯族自治區(qū)殯葬管理條例第八條火葬區(qū)的公民死亡后，除下列情形之外，應(yīng)當(dāng)實行火化：（一）國家規(guī)定允許土葬的少數(shù)民族公民死亡后，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)厝嗣裾畡澏ǖ膮^(qū)域內(nèi)土葬；（二）宗教教職人員死亡后，在遵守國家有關(guān)規(guī)定的前提下，可以按照宗教習(xí)俗安置、處理遺體；允許土葬的少數(shù)民族公民和宗教教職人員以及土葬區(qū)公民死亡，自愿實行火化的，他人不得干涉；在火葬區(qū)內(nèi)，除國家規(guī)定允許土葬的以外，嚴(yán)禁將公民的遺體土葬，禁止將公民遺體運出火葬區(qū)；任何單位和個人不得為違法土葬提供運送等服務(wù)活動，不得唆使、脅迫死者親屬違法土葬。第十五條土葬區(qū)域逐步實行火葬。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村可以設(shè)置農(nóng)村公益性墓地，邊遠(yuǎn)山區(qū)可劃定荒山埋葬遺體。2/6/202352加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二十、急診死亡證明2/6/202353加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

急診死亡案例需注意的問題（到急診科時已死亡，證明上寫“死因不明，建議尸解”；出診現(xiàn)場時，有交警、公安在場和患者在家死亡的情況，出診記錄必須詳細(xì)，以備日后要用）2/6/202354加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二十一、錄音能否成為證據(jù)使用2/6/202355加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202356錄音能否成為證據(jù)使用？

最高人民法院1995年3月6日作出的《關(guān)于未經(jīng)對方當(dāng)事人同意私自錄音取得的資料能否作為證據(jù)使用問題的批復(fù)》中指出：“證據(jù)的取得必須合法，只有經(jīng)過合法途徑取得的證據(jù)才能作為定案的根據(jù)。未經(jīng)對方當(dāng)事人同意私自錄制其談話，系不合法行為，以這種手段取得的錄音資料不能作為證據(jù)使用。2/6/202356加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202357錄音能否成為證據(jù)使用？2002年4月1日起施行的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條規(guī)定，有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復(fù)制件，人民法院應(yīng)確認(rèn)其具有證明力。《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第68條規(guī)定，以侵害他人合法權(quán)益或者違反法律禁止性規(guī)定的方法取得的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)。2/6/202357加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202358錄音能否成為證據(jù)使用？

采用竊聽技術(shù)和手段取得的錄音、非法侵入他人住宅進(jìn)行錄音、違反社會公共利益或者社會公德侵害他人隱私、涉及非案件當(dāng)事人隱私的錄音、當(dāng)事人在受到威脅或者強迫情況下的錄音、當(dāng)事人在神志不清情況下的錄音，在取證手段和真實意思表示上都存在瑕疵，不具有合法性。只有以合法的手段取得的、意思表示真實，且內(nèi)容不違反社會公共利益和社會公共道德，也不侵犯他人隱私權(quán)的錄音才能作為合法的證據(jù)。2/6/202358加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二十二：尸體解剖VS死亡原因2/6/202359加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）

16、患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議，醫(yī)療機構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)有無過錯的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。

2023/2/6602/6/202360加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）醫(yī)療機構(gòu)要求患者一方協(xié)助進(jìn)行尸檢，但因患者一方的原因未進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)有無過錯的，患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。2023/2/6612/6/202361加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二十三：患者不愿意留院觀察?

簽字2/6/202362加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二十四：急診科關(guān)注點

拒絕收病人？——床位滿而拒收——病人身無分文而拒收2/6/202363加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系案例案例一：哪里來，哪里去？案例二：孕產(chǎn)婦、夾層動脈瘤？（告知要明確、到位——最好有律師見證）2/6/202364加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二十五：醫(yī)生開具患者神志清楚的證明？2/6/202365加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二十六：是否出具護(hù)理證明？護(hù)工證明？

2/6/202366加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二十七：關(guān)于病歷的修改、涂改和篡改2/6/202367加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202368關(guān)于病歷的修改、涂改和篡改是否是只要病歷涂改了，或者篡改了，醫(yī)院就應(yīng)該承擔(dān)全部責(zé)任呢？2/6/202368加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202369專家觀點認(rèn)真書寫病歷是前提；病歷書寫有錯誤，無需改動；千萬不要篡改病歷。一份有瑕疵的病歷才是真實的病歷；才是訴訟繼續(xù)走下去的基礎(chǔ)。2/6/202369加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202370二十八：關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題

產(chǎn)婦分娩后胎盤應(yīng)當(dāng)歸產(chǎn)婦所有。簽字！產(chǎn)婦放棄或者捐獻(xiàn)胎盤的，可以由醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行處置。任何單位和個人不得買賣胎盤。湘雅醫(yī)院產(chǎn)科自行出售胎盤收入的14240元，2009年如果胎盤可能造成傳染病傳播的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時告知產(chǎn)婦，按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。產(chǎn)婦分娩后，醫(yī)務(wù)人員是否應(yīng)該告知產(chǎn)婦或者家屬對胎盤的處理？引申——截肢后的處理？新生兒死亡后尸檢，一般尸檢中心要胎盤。2/6/202370加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系二十九：患者自殺問題2/6/202371加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系三十：授權(quán)委托書未成年人？16到18周歲的人？精神病人（完全精神病人、間歇性精神病人）昏迷的人、失去知覺的人“五保戶”正常的人特殊的人：局級以上干部的人、雙規(guī)的人、在押人員2/6/202372加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系三十一：如何看待手術(shù)知情同意書2/6/202373加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202374手術(shù)知情同意書手術(shù)前必須簽訂知情同意書？手術(shù)知情同意書性質(zhì)？如何看待手術(shù)并發(fā)癥？各類手術(shù)有各類的知情同意書？手術(shù)知情同意書的簽字？門診手術(shù)是否應(yīng)該有知情同意書？2/6/202374加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202375關(guān)于格式合同的問題《合同法》第三十九條采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。

2/6/202375加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202376格式合同《合同法》第四十條格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。

《合同法》第四十一條對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。2/6/202376加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202377格式合同《合同法》第五十二條：有下列情形之一的，合同無效：（一）一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國家利益；（二）惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益；（三）以合法形式掩蓋非法目的；（四）損害社會公共利益；（五）違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定?！逗贤ā返谖迨龡l：合同中的下列免責(zé)條款無效：（一）造成對方人身傷害的；（二）因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。2/6/202377加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系三十二：特殊情況下的告知2/6/202378加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202379知情同意告知《侵權(quán)責(zé)任法》第56條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。2/6/202379加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202380案例2010年12月13日，1名29歲臨產(chǎn)孕婦轉(zhuǎn)送凱南大學(xué)附屬第一醫(yī)院搶救，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者胎心微弱，產(chǎn)婦陰道流血，但無痛感。醫(yī)生認(rèn)為產(chǎn)婦已經(jīng)有胎盤早剝癥狀，應(yīng)該急診手術(shù)，否則將導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧窒息死亡，并引發(fā)母體大出血死亡。但孕婦堅持自然分娩。后經(jīng)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人出面解釋，其丈夫同意手術(shù)并簽字。2/6/202380加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202381案例但產(chǎn)婦本人仍堅決拒絕簽字。為了搶救產(chǎn)婦，醫(yī)院在征得其家人同意，并由醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意，強行為產(chǎn)婦進(jìn)行剖腹產(chǎn)。術(shù)中醫(yī)生打開腹腔發(fā)現(xiàn)腹水已經(jīng)變成血紅色，打開已經(jīng)呈紫褐色的子宮，取出胎兒進(jìn)行吸痰，發(fā)現(xiàn)新生兒口中的羊水也是紅色的，有重度窒息癥狀，經(jīng)搶救無效出生數(shù)小時后不幸死亡。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦子宮腔內(nèi)存血塊700ml，但是最終挽救了產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)婦不愿意剖宮產(chǎn)的原因是：擔(dān)心這樣過2年才能要孩子。所以拒絕手術(shù)。2/6/202381加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2/6/202382分三種情況

第一種情況：沒有家屬在場；第二種情況：有家屬在場：不表態(tài)，你看著辦吧。這樣的話也可以按照《侵權(quán)責(zé)任法》第56條來。第三種情況：明確拒絕了。這時他有明確意見，此時不屬于這一條了，在立法的時候?qū)τ诘谌N情況爭議非常大，特別激烈。因此沒有寫第三種情況（前面的案例是患者本人不同意，但是其丈夫同意的情況。）這樣類似的案件是很值得討論的。2/6/202382加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系三十三：醫(yī)療責(zé)任與舉證原則2/6/202383加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系侵權(quán)責(zé)任法第五十四條

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。2/6/202384加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系三十四：醫(yī)療事故鑒定VS司法鑒定2/6/202385加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系三十五：醫(yī)療糾紛賠償2/6/202386加強醫(yī)療風(fēng)險防范構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系被撫養(yǎng)人生活費問題：精神損害撫慰金：喪葬費：職工月平均工資醫(yī)療費殘疾賠償金死亡賠償金交通費、住宿費、伙食補助費2/6/2