帕金森病的治療與護(hù)理-洪錦

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

帕金森病神內(nèi)一病區(qū)洪錦2014-3-11（Parkinson’sdisease,PD）概述

帕金森病又叫震顫麻痹,是中腦黑質(zhì)變性引起的以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常等為主要臨床特征的慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。主要發(fā)生于中老年人，發(fā)病年齡在40-70歲之間，50-60歲為發(fā)病高峰。我國55歲以上人群患病率為1%，男性稍多于女性。病因及發(fā)病機(jī)制年齡老化當(dāng)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元減少50%，紋狀體多巴胺能神經(jīng)元減少80%，臨床上出現(xiàn)PD癥狀。環(huán)境因素環(huán)境中四氫吡啶類的工業(yè)和農(nóng)業(yè)毒素被人體吸收，導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元變性死亡。3遺傳因素10%的PD患者有家族史。病因及發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)多巴胺的代謝

腦內(nèi)的主要多巴胺遞質(zhì)通路在黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)。黑質(zhì)——攝取左旋酪氨酸——細(xì)胞內(nèi)的酪氨酸羥化酶——左旋多巴——多巴胺脫羧酶——多巴胺——作用于殼核和尾狀核細(xì)胞。

多巴胺——神經(jīng)元中的單胺氧化酶、膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶——分解為高香草酸。病理改變

含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部DA神經(jīng)元為著。

在紋狀體中DA和ACh是一對(duì)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，互相拮抗、維持平衡，對(duì)基底節(jié)環(huán)路起重要調(diào)節(jié)作用。當(dāng)DA含量顯著降低，ACh相對(duì)亢進(jìn)，產(chǎn)生肌張力增高，動(dòng)作減少。

其它還有5-羥色胺、組織胺一對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的失衡。臨床表現(xiàn)本病主要有四大癥狀：

靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常。1、靜止性震顫：該病的基本特征之一，出現(xiàn)于肢體的遠(yuǎn)端，手指“搓丸樣”運(yùn)動(dòng)，靜止時(shí)出現(xiàn)不自主的有節(jié)律顫抖。震顫會(huì)隨情緒變化而加劇。（60-70%）2、肌強(qiáng)直：“齒輪樣強(qiáng)直”、“三曲姿勢”。（10%）3、運(yùn)動(dòng)遲緩：“面具臉”、“寫字過小征”。（10%）4、姿勢步態(tài)異常：行走時(shí)起步困難，一旦開步，身體前傾，步伐小而越走越快，不能及時(shí)停步，即“慌張步態(tài)”。(12%)臨床表現(xiàn)5、思維及智能障礙：抑郁可為首發(fā)癥狀，其常見癥狀如思維緩慢、空間視覺障礙、轉(zhuǎn)移注意力困難、記憶力缺損和執(zhí)行命令差。6、合并其他癥狀：有時(shí)患者還會(huì)合并出現(xiàn)語言減少和聲音低沉單調(diào)、吞咽困難、嗅覺障礙、流涎、睡眠障礙、便秘、抑郁或癡呆等癥狀。輔助檢查1血、腦脊液常規(guī)檢查無異常；

2頭顱CT、MRI無特殊改變，少數(shù)患者可有蒼白球鈣化；

3高效液相色譜可檢測腦脊液中多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸和5-羥色胺代謝產(chǎn)物5-羥吲哚醋酸含量降低；

4采用PET（正電子發(fā)射斷層掃描）或SPECT（單光子發(fā)射斷層掃描）可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)DAT的功能顯著降低。PD的分期

改良Hoehn-Yahr分級(jí)量表0級(jí)無疾病體征1級(jí)單側(cè)肢體受累1.5級(jí)單側(cè)癥狀，并影響到軀干的肌肉2級(jí)雙側(cè)肢體癥狀，未影響到平衡2.5級(jí)輕度雙側(cè)癥狀，患者站立做后拉試驗(yàn)時(shí)能維持平衡3級(jí)輕-中度的雙側(cè)癥狀，有些姿勢不穩(wěn)定，仍能自我照顧4級(jí)嚴(yán)重障礙，但尚能自己站立和行走5級(jí)患者限制在輪椅或床上，需人照料治療

1藥物治療（首選且主要）

A終生服用補(bǔ)充多巴胺和抗膽堿脂酶的藥物：如復(fù)方左旋多巴（左旋多巴+多巴外周脫羧酶抑制劑）商品名叫作美多巴和息寧；安坦。副作用：惡心、嘔吐、食欲減退；體位性低血壓、高血壓、心律失常；運(yùn)動(dòng)波動(dòng)（劑末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象、異動(dòng)癥等）、睡眠障礙和精神癥狀。

B多巴受體激動(dòng)劑：溴隱停、泰舒達(dá)等C單胺氧化酶抑制劑：司來吉蘭D抗組胺類藥物：如苯海拉明、非那根等。（副作用：認(rèn)知功能損害、尿潴留、便秘、精神癥狀）

E金剛烷胺（副作用:失眠、意識(shí)模糊、幻覺、下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀紅斑和踝部水腫）治療2手術(shù)治療

適應(yīng)征：藥物治療失??；不能耐受藥物或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙；對(duì)年齡偏輕、身體狀況好和一側(cè)病變者。

A立體定向手術(shù)（腦深部電刺激）

B伽馬刀治療

3細(xì)胞移植

4康復(fù)治療護(hù)理問題1、生活自理缺陷與震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)；2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與吞咽困難有關(guān)；3、知識(shí)缺乏

缺乏本病相關(guān)知識(shí)和藥物治療知識(shí)；4、軀體移動(dòng)障礙

與神經(jīng)、肌肉受損，運(yùn)動(dòng)減少，隨意運(yùn)動(dòng)減弱有關(guān)；5、自尊紊亂

與身體形象改變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1、患者未發(fā)生跌倒或跌倒次數(shù)較之前減少。2、患者按時(shí)進(jìn)食，有足夠的營養(yǎng)，進(jìn)食過程中無意外發(fā)生。3、患者排便正常，無便秘發(fā)生。4、患者能維持部分自理能力。5、患者及家屬心理狀態(tài)平穩(wěn)，能配合治療護(hù)理。護(hù)理評(píng)估與病情觀察評(píng)估并觀察病人自理活動(dòng)的能力，包括進(jìn)食，穿衣，活動(dòng)等。評(píng)估吞咽功能及營養(yǎng)狀況，觀察患者有無吞咽困難、飲水嗆咳等。

評(píng)估環(huán)境中潛在可能給病人帶來傷害的危險(xiǎn)因素，如跌倒、墜床、溫度傷害等，了解其是否需要輔助器材。評(píng)估患者記憶力及智能狀況，做好防走失相關(guān)措施及對(duì)家屬的健康教育。觀察患者用藥的副作用。護(hù)理措施1、鼓勵(lì)患者自我護(hù)理，如進(jìn)食、穿衣、移動(dòng)等，做自己力所能及的事情，增加獨(dú)立性，避免過分依賴別人。2、協(xié)助病人做生活護(hù)理：①給病人足夠的時(shí)間去完成日常生活活動(dòng)；②鼓勵(lì)病人每天活動(dòng)各關(guān)節(jié)2～3次，加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；③移開環(huán)境中障礙物，指導(dǎo)并協(xié)助病人移動(dòng)，克服膽怯心理；④行走時(shí)啟動(dòng)和終止應(yīng)給予協(xié)助，防止摔倒；⑤晚期臥床不起的病人，應(yīng)做好皮膚護(hù)理和肢體的被動(dòng)鍛煉，以防關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。3、飲食護(hù)理：少量多餐，給予低膽固醇、高維生素、易消化的食物（盡量不吃肥肉、葷油和動(dòng)物內(nèi)臟）。喂食時(shí)要緩慢，以防止窒息。護(hù)理措施4、①講解本病的相關(guān)知識(shí)，如本病起病緩慢，但為漸進(jìn)性，治療目標(biāo)是減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥等。②用藥護(hù)理：觀察用藥后副作用，應(yīng)用乙酰膽堿藥物，注意觀察病人的視力、胃腸道癥狀。用多巴胺治療，注意觀察有無直立性低血壓、心絞痛、心律失常，并觀察腸道反應(yīng)及精神癥狀。（通常服用左旋多巴半小時(shí)后才進(jìn)餐，以便藥物能更好的吸收）5、防止便秘：鼓勵(lì)患者多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和腹部運(yùn)動(dòng)，定時(shí)鍛煉腹式呼吸，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘。6、安全護(hù)理：講解預(yù)防跌倒、墜床的方法及重要性；放置一些明顯的警示牌；患者穿防滑材質(zhì)的鞋等?？祻?fù)指導(dǎo)（1）平衡訓(xùn)練：雙足分開25～30

cm

向左右前后移動(dòng)重心，保持平衡，軀干和骨盆左右旋轉(zhuǎn)，并使上肢隨之進(jìn)行大幅度擺動(dòng)，此鍛煉對(duì)平衡姿勢，緩解肌張力有良好的作用。（2）步態(tài)訓(xùn)練：患者雙眼直視前方，身體直立，起步時(shí)足尖要盡量抬高，先足跟著地，再足尖著地，跨步要盡量慢而大，同時(shí)兩上肢做前后擺動(dòng)。（3）手部鍛煉：經(jīng)常伸直掌指關(guān)節(jié)，展平手掌，將手掌放在桌面上，盡量使手掌接觸桌面，反復(fù)練習(xí)手指分開和合攏的動(dòng)作。

康復(fù)指導(dǎo)（4）語言訓(xùn)練：堅(jiān)持練習(xí)舌頭重復(fù)地伸出和縮回，快速地左右移動(dòng)，并沿口唇環(huán)行盡快地運(yùn)動(dòng)舌尖，重復(fù)數(shù)次，反復(fù)地做張嘴閉嘴動(dòng)作。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行大聲朗讀和唱歌練習(xí)，可以增加肺活量，有利于改善說話底氣不足的感覺。（5）面部動(dòng)作鍛煉：帕金森患者面部肌肉僵硬，導(dǎo)致面部表情呆板，可以做皺眉動(dòng)作，盡量皺眉，然后用力展眉。也可以做鼓腮鍛煉，反復(fù)做露齒和吹口哨動(dòng)作，或者對(duì)著鏡子，做微笑、大笑等動(dòng)作。（6）其他：如呼吸和身體放松鍛煉，每晚用熱水燙腳15～20

min等。晚期臥床患者做被動(dòng)肢體活動(dòng)和肌肉、關(guān)節(jié)按摩。健康教育一、環(huán)境

環(huán)境安靜，光線柔和，避免噪音刺激。二、飲食指導(dǎo)

給予軟、易消化的飲食，少量多餐，進(jìn)食時(shí)囑患者細(xì)嚼慢咽，防止誤吸，多飲水，預(yù)防泌尿系感染。

三、日?；顒?dòng)

1．鼓勵(lì)患者經(jīng)常活動(dòng)軀體的各個(gè)關(guān)節(jié)，防止強(qiáng)直與僵硬，在家屬陪同下

適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，防止患肢功能繼續(xù)退化。

2．活動(dòng)時(shí)要有人守護(hù)，防止外傷。

3．此病為老年人多見，應(yīng)積極預(yù)防并發(fā)癥，防止感冒。

四、心理護(hù)理

保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒激動(dòng)和焦慮，鼓勵(lì)患者積極配合治療。

五、用藥指導(dǎo)

1．正確引導(dǎo)服用藥物，掌握用藥的副作用。

2．遵守醫(yī)囑的服藥時(shí)間，不得擅自增減和改變用藥時(shí)間而影響治療。在服用左旋多巴時(shí)測量血壓，定時(shí)作腎功能檢查