理賠基礎(chǔ)知識(shí)

理賠基礎(chǔ)知識(shí)泰安中支運(yùn)管部（2015年8月）理賠基礎(chǔ)知識(shí)理賠中需注意的事項(xiàng)理賠案例課程目錄賠付或拒賠嚴(yán)格按照合同規(guī)定賠付拒賠情況：違反告知義務(wù)、保險(xiǎn)欺詐、故意行為、2年內(nèi)自殺、犯罪等，責(zé)任免除項(xiàng)目規(guī)定的等。

酒后駕駛、無證駕駛、駕駛無牌照機(jī)動(dòng)車先天性疾病等業(yè)務(wù)員、內(nèi)勤注意事項(xiàng)1、如實(shí)反映案情2、不要在不明白的情況下答復(fù)：賠與不賠3、協(xié)助公司調(diào)查、提醒客戶準(zhǔn)備材料4、為客戶資料保密5、提醒客戶出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案，盡快申請理賠。

案例一被保險(xiǎn)人王某，男性，購買了我公司的醫(yī)療險(xiǎn)，因患急性胃炎準(zhǔn)備住院治療。一、作為公司優(yōu)秀的代理人，您應(yīng)當(dāng)做什么？二、在完成第一個(gè)環(huán)節(jié)后，下一步怎么做？三、出院后又該做什么？理賠基礎(chǔ)知識(shí)解答：第一步，首先你應(yīng)該跟被保險(xiǎn)人了解情況，并進(jìn)行慰問，其次將您所了解的情況，及時(shí)的反饋到理賠服務(wù)人員手中。理賠人員會(huì)根據(jù)你所描述的情況，進(jìn)行綜合分析，并對您進(jìn)行溫馨提示：例如：提示一、請您及時(shí)提醒被保險(xiǎn)人，入住合同條款規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院。提示二、請您提醒被保險(xiǎn)人，使用國家規(guī)定的醫(yī)保用藥、檢查和診療項(xiàng)目。第二步：業(yè)務(wù)代表需將理賠人員反饋的信息，及時(shí)的、準(zhǔn)確的反饋給被保險(xiǎn)人或者家屬，以便被保險(xiǎn)人順利申請理賠。第三步：

被保險(xiǎn)人出院了，您該為被保險(xiǎn)人申請理賠了，那申請理賠的材料有哪些？1.門、急診病歷、住院病歷2.住院診斷書（出院證明）3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算收據(jù)原件（發(fā)票）4.醫(yī)療費(fèi)用清單醫(yī)院材料：1、保險(xiǎn)合同（保單）2、理賠申請書3、受益人或法定監(jiān)護(hù)人的銀行存折受益人或法定監(jiān)護(hù)人的身份證明4、被保險(xiǎn)人身份證明；5、授權(quán)委托書及受托人身份證明申請基本材料：總結(jié)：您作為客戶與公司之間的紐帶，在理賠環(huán)節(jié)中，所扮演的角色極其重要。如果您在理賠中出現(xiàn)了疑問，理賠人員第一時(shí)間為您服務(wù)。案例二被保險(xiǎn)人孟先生，購買我公司意外傷害、意外醫(yī)療保險(xiǎn)。孟先生下班途中，不慎被機(jī)動(dòng)車撞傷，在醫(yī)院搶救途中，家屬及時(shí)與我公司業(yè)務(wù)代表小張聯(lián)系，并將情況與小張進(jìn)行詳細(xì)描述。小張的處理：一、小張通過被保險(xiǎn)人家屬描述及時(shí)的將信息反饋給理賠人員。二、理賠人員將理賠注意事項(xiàng)提示給小張。并告知申請理賠的材料有哪些？三、當(dāng)被保險(xiǎn)人出院后聯(lián)系小張，小張將申請理賠的材料提交公司，被保險(xiǎn)人很快獲得賠付。申請基本材料：1、保險(xiǎn)合同（保單）2、理賠申請書3、受益人或法定監(jiān)護(hù)人的身份證、銀行存折4、被保險(xiǎn)人身份證明5、授權(quán)委托書及受托人身份證明1.事故證明。比如：交通事故證明、工傷證明。2.診治資料。3.相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告4.如必要時(shí)，需提供殘疾鑒定報(bào)告意外材料有他處報(bào)銷或保險(xiǎn)的關(guān)鍵是發(fā)票的問題。復(fù)印件+報(bào)銷證明（結(jié)算單）——要有蓋章例如——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的：復(fù)印件+結(jié)算單交警的：復(fù)印件+調(diào)解書原件單位的：復(fù)印件+單位財(cái)務(wù)證明其他保險(xiǎn)公司的：復(fù)印件+賠付單原件

理賠流程出險(xiǎn)報(bào)案理賠申請受理審批理賠結(jié)案溫馨提示：在任何時(shí)候，都不要對理賠結(jié)果做出承諾。報(bào)案方式電話95581全國通用24小時(shí)開通；傳真、上門、業(yè)務(wù)員轉(zhuǎn)達(dá)報(bào)案內(nèi)容報(bào)案客戶名、是否配偶？子女？保單號(hào)何時(shí)？何地？何事？到哪醫(yī)院就診、科室、床號(hào)、意外的是否經(jīng)過交警、或者派出所、或者法醫(yī)報(bào)案人姓名、電話、客戶電話及時(shí)報(bào)案提高理賠時(shí)效，有利于客戶盡快獲得保障；及時(shí)收集資料，避免事故資料證據(jù)材料的丟失；有利于客戶得到公司的積極配合從而使損失最小化。

(公司在接到報(bào)案后會(huì)提醒被保險(xiǎn)人到公司定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療并注意相關(guān)費(fèi)用范圍）提前開展理賠關(guān)懷，體現(xiàn)公司的關(guān)愛，提高客戶滿意度而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的價(jià)值。

報(bào)案及時(shí)報(bào)案的重要意義延遲報(bào)案的負(fù)面后果不利于索賠材料的及時(shí)收集，造成客戶的理賠困難；可能會(huì)造成重要證明資料的丟失，導(dǎo)致客戶不想得到的理賠決定；根據(jù)條款約定，因延遲報(bào)案可能增加的查勘費(fèi)用需客戶承擔(dān)；事故性質(zhì)認(rèn)定的困難而使客戶不能得到應(yīng)得的保障。申請資格：須受益人申請申請申請材料：須提交齊全

申請申請時(shí)效：須按保險(xiǎn)法規(guī)定

申請超過申請時(shí)效，客戶申請權(quán)利將消滅。保險(xiǎn)法第二十六條規(guī)定：

人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。理賠程序申請時(shí)效（最長時(shí)效：事故2年，死亡5年）流程：報(bào)案立案初審調(diào)查理算復(fù)核審批結(jié)案歸檔案例三被保險(xiǎn)人王某，2009年7月投保我公司意外保險(xiǎn)，2010年1月被保險(xiǎn)人感冒住院治療，后因工作原因一直未申請理賠，于2013年5月與業(yè)務(wù)代表小劉進(jìn)行聯(lián)系，申請理賠。小劉按照理賠申請材料，提交到理賠部門，請問該案件是否賠付？理賠中需注意的事項(xiàng)分析：

該案件經(jīng)過機(jī)構(gòu)理賠人員耐心的解答及業(yè)務(wù)代表積極的配合，被保險(xiǎn)人表示理解，公司決定歉難給付保險(xiǎn)金。案例四：

2011年6月客戶孫某為其父投保鴻康重疾保額10萬，2011年10月25日被保險(xiǎn)人因肝癌身故，2011年10月29日代理人向公司報(bào)案，稱孫某之父已身故并火化。經(jīng)調(diào)查走訪2011年4月被保險(xiǎn)人確診為肝癌，在投保時(shí)由孫某為其父投保，投保單簽名為其兒子代簽。分析一：《保險(xiǎn)法》第十六條：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。溫馨提示：代理人要擔(dān)負(fù)起第一核保員的任務(wù)，杜絕惡意投保。代理人要信守職業(yè)道德、規(guī)范展業(yè)。為客戶代理業(yè)務(wù)時(shí)要及時(shí)、準(zhǔn)確、專業(yè)。時(shí)刻提醒自己保持頭腦清醒，不要被眼前利益所引誘。八要要人性關(guān)愛要誠實(shí)守信要上傳下達(dá)要細(xì)心謹(jǐn)慎要前后一致要表里如一要盡心盡力要真心實(shí)意

八不要不要隨意承諾不要冒名頂替不要欺上瞞下不要丟三落四不要前恭后倨不要暗中唆使不要隨性處置不要虛情假意代理人理賠準(zhǔn)則分析二《保險(xiǎn)法》第三十三條：投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn)，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險(xiǎn)人死亡給付的保險(xiǎn)金額之和不得超過國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。山東公司理賠服務(wù)-2015年上半年案件量機(jī)構(gòu)代碼分公司給付拒付件數(shù)（件）金額（萬元）件數(shù)（件）金額（萬元)8611北京20192.33279.738613河北2351174.8412260.018614山西109264.16932.138621遼寧73214.391140.408623黑龍江18.5800.008630蘇州255.7300.008632江蘇78206.07313.348633浙江3964.65110.008634安徽170222.46867.588635福建106217.95716.438637山東13041161.932398.048638寧波20142.3700.008639廈門13.6200.008641河南127127.45612.388642湖北173358.111133.988643湖南365671.312186.728644廣東323.7110.008651四川167690.1521133.788661陜西188516.391117.51合計(jì)31816316.21147902.02案例信守承諾，一言九鼎----威海中支理賠服務(wù)再獲好評

近日，客戶韓某的家屬將一面印有“信守承諾，一言九鼎”八個(gè)燙金大字的大紅錦旗送到文登營銷服務(wù)部工作人員手中，以表示對我公司的感激之情。山東文登客戶韓某于2011年12月為自己投保了我公司財(cái)智天下終身壽險(xiǎn)（萬能險(xiǎn)），保額12萬元。2014年12月被保險(xiǎn)人因肝癌在醫(yī)院病逝，威海中支理賠人員接到報(bào)案后第一時(shí)間趕赴客戶家中代表公司表示慰問，同時(shí)告知需要提供的理賠申請材料。2015年3月9日，客戶家屬提交理賠申請，經(jīng)公司理賠人員審核，事故屬實(shí)，屬于保險(xiǎn)責(zé)任，并于當(dāng)天結(jié)案。依據(jù)財(cái)智天下保險(xiǎn)條款規(guī)定，共賠付人民幣131758.54元。農(nóng)銀人壽威海中支再一次用實(shí)際行動(dòng)詮釋了“以客戶為中心”的經(jīng)營理念，為客戶提供快速貼心的理賠服務(wù)，贏得了客戶的一致好評。案例理賠及時(shí)，誠信服務(wù)——菏澤中支理賠快速獲贊譽(yù)

2015年5月8日，菏澤曹縣支公司客戶崔先生將一面印有“理賠及時(shí)，誠信服務(wù)”的錦旗送到公司工作人員的手中。

2015年2月29日，曹縣支公司客戶崔先生騎電車因路滑不慎摔倒，在曹縣縣立醫(yī)院門診治療，隨后電話咨詢公司服務(wù)人員理賠所需要的資料?？蛻糍Y料準(zhǔn)備齊全后于2015年4月10日把材料交至公司柜面。

經(jīng)查詢，客戶2015年2月16日購買公司萬世鴻福，附加重疾和意外醫(yī)療A款，客戶本次意外出現(xiàn)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，按照合同約定，賠付意外醫(yī)療理賠金。2015年4月10日當(dāng)天通知客戶，客戶知道理賠結(jié)果后非常激動(dòng)。對我公司專業(yè)理賠服務(wù)和及時(shí)快速理賠表示感謝！

案例臨沂中支大額理賠紀(jì)實(shí)

山東臨沂蘭陵縣投保人李某某以自己為被保險(xiǎn)人于2014年2月、2015年2月先后投保萬世鴻福、愛自由保險(xiǎn)，保額達(dá)到230萬元。

李某某2015年3月28日駕駛微型面包車不慎墜入河中死亡。接到報(bào)案后公司及時(shí)趕往現(xiàn)場進(jìn)行事故情況調(diào)查，后經(jīng)多家保險(xiǎn)公司及當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)調(diào)查，認(rèn)定被保險(xiǎn)人自己駕駛機(jī)動(dòng)車意外死亡事故屬實(shí)。2