床梁文潔下肢深靜脈血栓的護理查房

床梁文潔下肢深靜脈血栓的護理查房第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日時間：2013-05-30地點：醫(yī)生辦公室主持人：劉華主查人：郝海英第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日參加人員：缺席人員：缺席人員閱讀后簽名：第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日定義深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)正常凝結(jié),堵塞靜脈腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙,如未及時治療,將造成慢性深靜脈功能不全,影響生活和工作能力,甚至殘疾,全身主干靜脈均可發(fā)生,尤其多見于下肢.第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。1.深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。2.淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因1856年，有學(xué)者提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機制下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血液中的水分通過毛細血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時，靜脈壓增高，迫使側(cè)支靜脈擴張、開放，淤積的血液通過側(cè)支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日病理改變根據(jù)病理改變靜脈血栓可分為三種類型:紅血栓或凝固血栓:組成比較均勻,血小板和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠塊內(nèi).白血栓:包括纖維素,成層的血小板和白細胞,只有極少的紅細胞.混合血栓:最常見，包含白血栓頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部，紅血栓或板層狀的紅血栓構(gòu)成尾部.第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分：

1.周圍型

2.中心型

3.混合型第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床病程演變分型閉塞型:疾病早期,深靜脈腔內(nèi)阻塞,以嚴重的下肢腫脹腫痛為特點,伴有廣泛的淺靜脈擴張一般無小腿營養(yǎng)障礙性改變.部分再通型:疾病中期,深靜脈以閉塞為主,伴有早期再通.此時肢體腫脹腫痛減輕,但淺靜脈擴張更為明顯,或呈曲張,可有小腿遠端色素沉著出現(xiàn).第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床病程演變分型再通型:病程后期,深靜脈大部分或完全再通,下肢腫脹減輕,但在活動后加重,明顯的淺靜脈曲張,小腿廣泛色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍.再發(fā)型:主要特征為在已經(jīng)再通的深靜脈腔內(nèi),再次急性深靜脈血栓形成.第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日DVT的診斷根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種：多普勒超聲檢查

Ⅰ125纖維蛋白原攝入檢查靜脈造影第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日介入治療的適應(yīng)癥經(jīng)影像學(xué)檢查確診的深靜脈血栓形成（DVT）患者，年齡一般≤70歲，血壓≤160/110mmHg,近期（14d）內(nèi)無活動性出血的患者。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日介入治療的禁忌癥1.嚴重出血傾向，近期有內(nèi)臟活動性出血。2.患者的身體狀況極差，有嚴重的合并癥。3.有凝血功能障礙。4.心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者。5.下腔靜脈發(fā)育畸形或已阻塞者。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術(shù)第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日DVT的治療

介入放射治療經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，持續(xù)3-5天，口服華法林第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日DVT的治療

介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日DVT的治療

介入放射治療入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長度及病程長短的不同介入治療可選擇以下入路：同側(cè)腘靜脈對側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。

第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日病情介紹床號2011姓名梁文潔，性別女，年齡29歲，鹽城阜寧人住院號：10106817入院日期2013年05月21日入院醫(yī)療診斷：右下肢生靜脈血栓形成主訴：右下肢腫脹三天現(xiàn)病史：患者兩周前在當(dāng)?shù)匦小捌蕦m產(chǎn)術(shù)”三天前五明顯誘因下出現(xiàn)右下肢腫脹，漸加重，無明顯疼痛，無伴活動障礙，無局部皮膚潰瘍，無胸悶，不伴呼吸困難，平臥休息后稍好轉(zhuǎn)，在當(dāng)?shù)匦蠦超檢查提示：右下肢生靜脈血栓形成，現(xiàn)患者仍訴右下肢腫脹，活動后加重，為求進一步診治，收住入院。病程中患者神志清，精神可，低熱、無心前區(qū)疼痛、心悸、無惡心、嘔吐、無腹脹腹瀉、無腹痛腹瀉，食欲睡眠一般，大小便無明顯異常。近期體重?zé)o明顯減輕。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，胸廓無畸形，無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊,各瓣膜區(qū)末聞及病理性雜音。腹平，腹軟，無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，Murphy征陰性，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩通，移動性濁音陰性,右下肢腫脹，皮膚張力升高，按之凹陷，皮溫稍增高。雙側(cè)股動脈、足背動脈良好、未聞及血管雜音，輔助檢查：CT：右下肢生靜脈血栓形成。測T:36.3度,P70次/分，Bp120/70mmHg，R18次/分，入院后遵醫(yī)囑予一級護理，抗凝活血化瘀等對癥治療。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日病情介紹既往史：有否認“糖尿病、高血壓”病史，否認“肝炎”、“結(jié)核”病史，否認手術(shù)外傷史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史，無重大外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種隨社會。家庭遺傳史：否認家族性、遺傳性疾病史日常生活規(guī)律及自理程度：1、飲食情況：飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，飲食易高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化的飲食為主。2、休息與睡眠情況：睡眠每天6～7小時。3、排泄情況：大便每2～3日1次，尿量：5~6次/日。4、日?；顒优c自理情況：平時生活有規(guī)律，生活能自理5、嗜好：無煙酒史心理社會資料：患者因兩周前行剖宮產(chǎn)術(shù)，自身及家庭成員對其無心理準備，加之病情較重，焦慮，擔(dān)心疾病愈后。第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日實驗室及其它診斷性檢查結(jié)果：輔助檢查：D二聚體：20.00mg/L

凝血酶原時間：13.9秒

CT：右下肢生靜脈血栓形成目前主要治療方案患者入院后積極術(shù)前準備，于2013-05-22在DSA下行“下腔靜脈濾器置入術(shù)+經(jīng)皮導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)”手術(shù)順利，術(shù)后患者神志清，呼吸平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，右下肢制動8小時，穿刺處敷料干潔在位，彈力繃帶加壓包扎，末梢循環(huán)良好，足背動脈搏動存在。遵醫(yī)囑給予積極活血化瘀、抗凝、溶栓、抗炎抑酸護胃等對癥處理。雙下肢能主動活動，飲食指導(dǎo)患者進食高纖維清淡易消化的軟食?，F(xiàn)仍在我科治療。第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)前護理問題及相關(guān)因素疼痛：與深靜脈回流障礙有關(guān)舒適的改變：與長期臥床和該疾病有關(guān)焦慮與恐懼：與身體不適及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)前護理問題及相關(guān)因素自理能力缺陷：與臥床休息有關(guān)知識缺乏：與不了解疾病相關(guān)術(shù)前知識有關(guān)軀體移動能力障礙：與臥床休息有關(guān)有肺栓塞的危險：與栓子脫落引起肺動靜脈栓塞有關(guān)第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護理問題及相關(guān)因素有生命體征改變的危險：與手術(shù)有關(guān)疼痛：與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)體溫升高：與腫瘤栓塞后壞死吸收有關(guān)舒適的改變：與長期臥床和該疾病有關(guān)焦慮：與身體不適及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)自理缺陷：與術(shù)后身體制動有關(guān)知識缺乏：與不了解疾病術(shù)后相關(guān)知識及產(chǎn)褥期的有關(guān)知識有關(guān)第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護理問題及相關(guān)因素有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血，感染，肺栓塞睡眠紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)前主要護理措施觀察患者疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時間以及患者所能忍受的范圍，抬高患肢20-30度，每天測量患肢以了解其腫脹情況，指導(dǎo)病人使用放松療法，聊天，聽音樂，做深呼吸等，有利于減輕疼痛。必要是遵醫(yī)囑給予止通藥向患者講解臥床的目的及重要性，適當(dāng)抬高患肢以促進靜脈回流而減輕疼痛，患肢禁忌按摩，指導(dǎo)患肢進行足趾主動活動和股四頭肌等長收縮運動，保持床單元清潔干燥，每天幫患者擦身2-3次，及時更換干潔衣褲，疼痛時遵醫(yī)囑予止痛劑。第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)前主要護理措施熱情接待患者，詳細介紹環(huán)境及規(guī)章制度、疾病的有關(guān)知識和同種成功病例，消除焦慮心理。理解、同情患者的感受，和患者一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度作出評價。理解患者，耐心傾聽患者的訴說，在患者接受各項檢查和治療前作好解釋，使患者了解其意義并積極配合。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)前主要護理措施常用物品備于患者伸手可及處，床旁備呼叫器，主動關(guān)心幫助患者，協(xié)助其生活護理，對患者進行心理疏導(dǎo)，使其在接受治療護理的同時，主動發(fā)揮自我護理的能力，做一些力所能及的事情。術(shù)前一天訓(xùn)練患者床上大小便，防止術(shù)后不習(xí)慣床上排便引起尿潴留術(shù)前24小時進易消化的食物，術(shù)前6小時可進少量的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免術(shù)中化療引起嘔吐或進食過少而引起低血糖，尿少等并發(fā)癥第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日絕對臥床休息，嚴禁按摩患側(cè)肢體、在患肢抽血及靜脈輸液告知患者床上適當(dāng)活動，經(jīng)?；顒幽_趾防止下肢靜脈血栓再形成，并禁煙酒；嚴密觀察病情，若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯血等應(yīng)引起高度重視，并及時報告醫(yī)生。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)后主要護理措施加強巡視，嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征和尿量的變化。術(shù)后取平臥位，保持床單平整舒適，觀察傷口有無出血及血腫形成，持續(xù)心電監(jiān)護24小時，觀察心律，心率，血壓的變化。監(jiān)測體溫，如有異常及時報告.嚴密觀察穿刺部位有無出血及血腫，下肢血運，足背動脈搏動情況及皮膚顏色，溫度，感覺。傷口予沙袋加壓4—6小時，絕對臥床休息12小時，患肢伸直制動8小時。告知患者避免增加腹壓動作如打噴嚏，咳嗽時需用手壓迫穿刺部位防止出血第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)后主要護理措施囑患者多飲水,以促進造影劑的排出,防止損傷腎功能.疼痛護理協(xié)助病人采取合適的臥位；轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力；必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥：如雙氯芬酸鈉肛塞。臥床期間可將呼叫器及病人常用物品放在伸手可及處，給予適當(dāng)生活護理，以促進舒適。體溫≤38℃物理降溫，＞38.5℃,匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予藥物降溫。臥床期間盡量鼓勵活動患肢以外的肢體，患側(cè)肢體做等長等張收縮運動，如足趾主動活動。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日觀察生命體征保證睡眠和營養(yǎng)，鼓勵患者適當(dāng)活動，防止下肢V血栓，避免負重或下蹲，防止子宮脫垂，加強會陰護理觀察宮子復(fù)舊情況，注意乳房護理。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)后主要護理措施保持床單元清潔，無碎屑，保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常按摩受壓部位的皮膚，以促進血液循環(huán)，協(xié)助患者適當(dāng)活動患肢，促進下肢靜脈回流必要時予康惠爾泡沫敷料保護骨隆突處。指導(dǎo)患者進食高纖維素、低脂飲食，并多飲水。忌高脂食物；勿用力大便、屏氣，遵醫(yī)囑使用開塞露或使用緩瀉劑，如大黃蘇打，保持大便通暢；適當(dāng)床上活動，并順時針環(huán)形按摩腹部。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)后主要護理措施嚴格執(zhí)行無菌操作原則，每隔4小時測量體溫一次，穿刺處有滲血時及時匯報醫(yī)生換藥，經(jīng)常巡視病房及時聽取患者主訴每日固定測量雙下肢于同一平面周長并記錄，觀察皮溫及足背動脈博動情況，如周徑加大、皮溫逐漸升高、雙側(cè)肢體感覺差異大時應(yīng)即報告醫(yī)生；禁忌在患肢注射或穿刺。術(shù)后1-2周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞，濾器取出后指導(dǎo)其適量下床活動，下床時穿彈力襪。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)后主要護理措施監(jiān)測病人血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規(guī)、大便常規(guī)和便潛血試驗皮膚及黏膜有無出血、有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血女性病人有無陰道出血觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血靜脈穿刺點有無滲血或出血。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日術(shù)后主要護理措施創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少一切不良刺激，做好心理護理，講解本病的有關(guān)知識，使其放松心情，以愉快的心情接受治療，臥床休息，抬高患肢，促進血液回流，減輕疼痛，必要時睡覺前遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。告訴患者睡前避免喝濃茶、咖啡等刺激性飲料、宜喝熱牛奶、聽輕音樂、使大腦放松、改善睡眠質(zhì)量。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日1.出院指導(dǎo)臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動。護士進行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。定時更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。3盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日4注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹