開放性骨折的治療原則

開放性骨折的治療原則第一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目的熟悉開放性骨折的基本概念及理論定義和損傷的特點(diǎn)損傷的病因和機(jī)制微生物學(xué)分類掌握開放性骨折的治療原則和方法掌握開放性骨折的康復(fù)方法了解開放性骨折的并發(fā)癥和特殊情況下的處理第二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日概論定義：開放性骨折是指骨折同時(shí)合并周圍軟組織和皮膚的嚴(yán)重?fù)p傷，骨折與外界環(huán)境相同。特點(diǎn)：骨折軟組織損傷血管神經(jīng)損傷傷口污染潛在開放骨折：如果骨折附近存在開放傷口，除非已經(jīng)明確排除了開放骨折，否則應(yīng)該按開放骨折原則處理。

第三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日歷史回顧開放性骨折的治療經(jīng)歷了的四個(gè)時(shí)代（Tscherne描述）挽救生命；保全肢體；防止感染；保存功能挽救生命：一個(gè)世紀(jì)以前，開放性骨折意味著截肢和死亡，挽救生命是治療的中心。第一次世界大戰(zhàn)，股骨開放性骨折高達(dá)到70%。保全肢體：二次世界大戰(zhàn)時(shí)期。Trueta于1939年提出開放性感染的最大風(fēng)險(xiǎn)是肌肉組織，而不是骨骼。提倡徹底清除失去活力的組織。指導(dǎo)了第二次世界大戰(zhàn)開放性損傷的救治防止感染：二十世紀(jì)六十年代中期，人們的注意力集中在防止感染和應(yīng)用抗菌素上。保存功能：目前已進(jìn)入了第四個(gè)時(shí)代，即開放性骨折后的保存功能時(shí)代。第四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日微生物與感染開放性傷口的污染休克、血管損傷、血管痙攣等造成的組織缺血、壞死壞死組織為細(xì)菌繁殖提供了良好的介質(zhì)分泌物培養(yǎng)可明確微生物的種類和性質(zhì)早期的傷口系污染造成，人院后多數(shù)病人轉(zhuǎn)變?yōu)楂@得性院內(nèi)感染早期傷口覆蓋可有效控制感染強(qiáng)調(diào)控制院內(nèi)感染第五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日I型：肌肉輕微挫傷沒有擠壓傷骨折簡(jiǎn)單皮膚創(chuàng)面清潔創(chuàng)口小于1cmGustilo1976Gustilo分型第六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱ型：肌肉損傷不嚴(yán)重皮膚裂口大于1cm

輕到中度擠壓傷骨折輕度粉碎Gustilo1976第七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日

軟組織廣泛損傷，累及皮膚、肌肉和神經(jīng)血管高能量損傷嚴(yán)重?cái)D壓骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺損的骨折，槍傷、外傷性截肢，有泥土污染的農(nóng)場(chǎng)外傷III型：Gustilo1976第八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日IIIA型：盡管軟組織廣泛撕裂，或形成多個(gè)皮瓣，但有足夠的軟組織覆蓋創(chuàng)面。

感染率4%

截肢率0%Gustilo,Mendoza,Willians1984第九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日IIIB型：軟組織損傷廣泛，骨膜剝離，骨骼外露

傷口嚴(yán)重污染感染率52%

截肢率16%Gustilo,Mendoza,Willians1984

第十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日IIIC型：

開放性骨折伴動(dòng)脈損傷需要修復(fù)感染率42%

截肢率42%Gustilo,Mendoza,Willians1984

第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日治療原則總原則：搶救生命、保全肢體、保留功能控制感染固定骨折軟組織覆蓋主張分期治療

Ⅰ期手術(shù)的目的：重復(fù)清創(chuàng)防止感染骨折固定

Ⅱ期手術(shù)的目的：皮膚覆蓋軟組織修復(fù)骨重建開放性骨折的分期治療

ABC評(píng)價(jià)（根據(jù)ATSL：呼吸道、呼吸、循環(huán)）1初步評(píng)估急診室處理傷口包扎和骨折固定2一期手術(shù)傷口清創(chuàng)期骨折固定3二期手術(shù)皮膚和軟組織重建骨重建4功能康復(fù)第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日傷口的初步評(píng)估和處理?yè)p傷史、損傷機(jī)制血管神經(jīng)損傷皮膚傷口的大小肌肉擠壓或缺失程度骨膜剝離、骨壞死情況骨折類型和骨丟失情況傷口污染程度骨膜間室綜合癥第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日一期手術(shù)目的：保全肢體和生命；傷口清創(chuàng)；判定損傷類類型；固定骨折時(shí)間：主張控制在6-8小時(shí)之內(nèi)，超過6-8小時(shí)細(xì)菌足量生長(zhǎng)導(dǎo)致早期感染。損傷帶的評(píng)估：與皮膚損傷相對(duì)應(yīng)的損傷范圍。注意皮膚損傷小而深層軟組織損傷非常大的實(shí)際情況。如：股骨干開放性骨折清創(chuàng)原則：去除所有異物，所有壞死組織，降低感染。軟組織活性的術(shù)中判定：顏色灰暗、失去彈性、殘端無出血、刺激無收縮。大的血管、神經(jīng)盡可能保留并予以修復(fù)徹底沖洗傷口。如：GustiloⅢ型的開放性傷口，推薦使用10L的生理鹽水沖洗。必要時(shí)可以重復(fù)清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)或灌洗是首要任務(wù)！第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)面的沖洗創(chuàng)面污染較輕的傷口可直接高壓沖洗創(chuàng)面污染重的傷口慎用高壓沖洗，因?yàn)楫愇铩乃澜M織等容易壓入深層組織

第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日抗生素的使用原則在開放性骨折中，抗生素的治療作用是明確的，但對(duì)藥物的選擇、給藥途經(jīng)、持續(xù)給藥的時(shí)間仍有爭(zhēng)議。清創(chuàng)前后均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整敏感的抗生素重視局部用藥

抗生素骨水泥鏈珠局部高抗生度濃度封閉創(chuàng)面

第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日一期關(guān)閉創(chuàng)口的條件血供正常所有組織都有活力污染很小縫合沒有張力沒有死腔多發(fā)性損傷者沒有全身缺氧第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日VAC創(chuàng)面一期覆蓋技術(shù)封閉式負(fù)壓系統(tǒng)持續(xù)引流封閉創(chuàng)面

減輕組織腫脹促進(jìn)幼芽組織增生利于分期覆蓋創(chuàng)面第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日一期處理骨折固定根據(jù)損傷的范圍、骨折的部位和骨折的類型確定臨時(shí)固定還是永久性固定GustiloI型骨折經(jīng)過嚴(yán)格的清創(chuàng)術(shù)后，可以按閉合性骨折處理，進(jìn)行接骨板、髓內(nèi)釘?shù)裙潭▽?duì)于GustiloII型和IIIA型開放性骨折治療的爭(zhēng)議較大，傷后時(shí)間短、污染輕者，徹底清創(chuàng)后一期固定的成功率較高，相反繼發(fā)感染的幾率較高，建議臨時(shí)外固定GustiloIIIB和IIIC型損傷，骨折粉碎程度重，軟組織損傷廣泛，甚至伴隨著血管神經(jīng)損傷，臨時(shí)外固定是可靠的選擇。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日一期處理骨折內(nèi)固定的選擇接骨板固定：尺橈骨骨折；肱骨骨折，圍關(guān)節(jié)骨折等適于鋼板固定。鎖定接骨板、圍關(guān)節(jié)解剖接骨板固定堅(jiān)強(qiáng)，軟組織損傷小。髓內(nèi)釘固定：適于下肢干性骨折，如：股骨干、脛骨干骨折。軸心固定，畸形愈合率低，醫(yī)源性軟組織損傷小，利于骨愈合。外固定架：臨時(shí)固定：骨折制動(dòng)，防止軟組織進(jìn)一步損傷，利于控制感染，促進(jìn)組織修復(fù)。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日“生物學(xué)”接骨術(shù)

暴露小間接復(fù)位恢復(fù)長(zhǎng)度、軸線和旋轉(zhuǎn)排列使用橋式鋼板或髓內(nèi)釘骨折通過骨痂形成而愈合1W2M6M9M第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日外固定：適應(yīng)征

開放性骨折

3b,3c,2(?)型閉合性骨折，軟組織損傷嚴(yán)重臨時(shí)超關(guān)節(jié)固定第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日外固定：利與弊不需解剖分離軟組織調(diào)節(jié)的靈活性高有一定彈性釘?shù)栏腥镜奈ｋU(xiǎn)第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日二期處理－－軟組織覆蓋第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日開放性股骨干骨折－－外固定架臨時(shí)固定?7天后炎癥得到有效控制髓內(nèi)固定第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日

上肢：只要有可能重建，就沒有指征截肢，上肢的任何一項(xiàng)功能，哪怕再差，也總比假肢好，即使做再大的努力，有時(shí)也是值得的。

截肢要考慮的問題第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日下肢：膝關(guān)節(jié)以下裝配得體的假肢，可以替代下肢的功能；但如果重建的可能還存在，而病人又拒絕截肢，就應(yīng)當(dāng)設(shè)法挽救。截肢要考慮的問題第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日下肢：即使是截肢的病例，只要有可能，也應(yīng)當(dāng)充分利用廢棄的肢體，進(jìn)行復(fù)合組織游離移植，盡力保留膝關(guān)節(jié)的功能。截肢要考慮的問題第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)開放性骨折占肢體骨折的3%，一般為高能量損傷，經(jīng)常合并多發(fā)性損傷。治療目標(biāo)是恢復(fù)肢體的功能基本原則：防治感染；早期軟組織