青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑(2019年版)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑2019年版）一、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD-10：M41.101）。行側(cè)凸后路矯形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.05/81.07/81.08)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009）。病史：患者發(fā)病年齡10～18歲，主訴多為肩背或腰部雙側(cè)不對稱，隆起，可伴有腰背疼痛，可伴有心、肺功能受損。評價(jià)患者的健康狀況及骨骼成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠初期3個(gè)月內(nèi)有無服藥史，懷孕分娩過程中有無并發(fā)癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。體格檢查：1）畸形情況描述：側(cè)彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度（可使用Scoliometer測量頂椎區(qū)軀干旋轉(zhuǎn)），胸廓外形，腰部對稱情況，軀干偏移，C7～S1距離，身高、坐高，脊柱活動(dòng)度；2）病因查體：皮膚的色素病變，背部有無毛發(fā)及囊性物，各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測量雙下肢絕對長度及相對長度，骨盆傾斜情況。輔助檢查：1）X線檢查：需要拍攝站立位脊柱正側(cè)位全長像、臥位左右彎曲像。必要時(shí)加拍牽引像、支點(diǎn)彎曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像?；尾课患怪鵆T及三維重建，預(yù)計(jì)手術(shù)內(nèi)固定。X線測量包括：端椎、頂椎、應(yīng)用Cobb法測量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測定， Risser 征、TRC測量；（2）有神經(jīng)癥狀者可選擇行 NCV、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查；必要時(shí)行脊髓造影、造影后 CT或全脊柱 MRI檢查以鑒別其他類型脊柱側(cè)凸；（3）手術(shù)前可檢查肺功能、心臟功能或血?dú)夥治鰴z查等。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊》 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009）。1.診斷青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸明確。建議使用 Lenke型或PUMC分型指導(dǎo)手術(shù)治療。

分2.手術(shù)治療指征：（1）支具治療期間，側(cè)凸仍然呈進(jìn)行性加重，側(cè)凸度數(shù)＞40°，建議手術(shù)治療；2）胸椎側(cè)凸Cobb角＞40°，患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)Cobb角有增加趨勢可進(jìn)行手術(shù)；3）胸椎側(cè)凸Cobb角＞40°，伴進(jìn)行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正；4）胸椎側(cè)凸Cobb角＞40°，發(fā)育成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療；5）側(cè)凸度數(shù)＞50°，即使發(fā)育雖已成熟，可考慮手術(shù)治療；6）腰段或胸腰段側(cè)凸Cobb角＞35°，隨訪進(jìn)行性加重，軀干失平衡及嚴(yán)重背痛的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正。手術(shù)包括矯形和植骨融合。無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤ 20天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：M41.101青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）≤5天必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)+鏡檢；2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋?。?；2）胸部X線平片、心電圖、心肺功能檢查；3）骨科X線檢查：站立位脊柱正側(cè)位全長像、臥位左右彎曲像；根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）畸形部位脊柱CT+三維重建；（2）MRI；（3）牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像；4）脊髓造影；5）神經(jīng)電生理檢查；6）血?dú)夥治?，肺功能。脊柱?cè)彎學(xué)會（SRS-22）問卷調(diào)查（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版，人民衛(wèi)生出版社）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素。2.靜脈輸注應(yīng)在皮膚切開前 0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)；萬古霉素由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥；手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）時(shí)術(shù)前給藥1次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加1次。（八）手術(shù)日為入院第≤ 6天麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉，建議采用全憑靜脈麻醉方式。手術(shù)方式：脊柱側(cè)凸矯形、后路矯形內(nèi)固定，植骨融合，必要時(shí)行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。手術(shù)內(nèi)植物：可根據(jù)患者具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、椎板下鋼絲、連接棒、橫連結(jié)、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；建議使用氨甲環(huán)酸以減少出血；必要時(shí)使用激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松）。輸血：根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。術(shù)中建議使用神經(jīng)電生理功能監(jiān)測或進(jìn)行術(shù)中喚醒試驗(yàn)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤14天1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、站立位脊柱全長正側(cè)位 X線檢查。必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI、感染炎癥指標(biāo)。術(shù)后用