兒童感覺統(tǒng)合問卷及評定結(jié)果

兒童感覺統(tǒng)合康復(fù)問卷及評定結(jié)果姓名：性別：年齡：日期：年月日姓名：性別：年齡：日期：年月日前庭系統(tǒng)、觸覺系統(tǒng)以及本體覺系統(tǒng)是人體的三大感覺系統(tǒng)，其他的還有聽覺、視覺、嗅覺、味覺等。要想發(fā)展兒童的感覺統(tǒng)合，就必須對各個感覺系統(tǒng)的功能有一個全面的了解，為此我們選用兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表，請家長根據(jù)對孩子最近一個月的行為觀察認(rèn)真填寫。量表由58個問題組成，分為5項內(nèi)容，量表的評分按“從不，很少，有時候，常常，總是如此”1-5五級評分。（一）1、特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會暈。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此2、 喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此3、 雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此4、 行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此5、 手腳笨拙、容易跌倒、拉他時仍顯得笨重。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此6、 俯臥地板和床上、頭、頸、胸?zé)o法抬高A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此7、 爬上爬下，跑進(jìn)跑出、不聽勸阻。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此8、 不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此9、 喜歡惹人、搗蛋、惡作劇。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此10、 經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此11、 表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此12、 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此13、 對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此14、 組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。（二）15、對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此16、 害怕到新場合，常常不久便要求離開。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此17、 偏食、挑食，不吃青菜或軟皮。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此18、 害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此19、 容易粘媽媽或固定某人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此20、 看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此21、 嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此22、 早上賴床晚上睡不著，上學(xué)時常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后又不想回家。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此23、 容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此24、 常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此25、 換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問趟．A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此26、 獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此27、 不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此28、 過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此29、 怕玩沙土，有潔僻傾向。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此30、 不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)其需要。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此31、 對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此32、 聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此33、 過度安靜或堅持奇怪玩法。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此34、 喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此35、 內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此（三）36、穿脫衣褲，鈕扣，拉鏈，系鞋帶動作緩慢，笨拙。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此37、 頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此38、 吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此39、 語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此40、 懶惰，行動慢，做事沒有效率。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此41、 不喜歡翻跟頭，打滾，爬高。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此42、 上幼兒園，仍不會洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此43、 上幼兒園（大，中班）仍無法用筷子，不會拿筆，攀爬或蕩秋千。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此44、 對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此45、 不善于玩積木，組合東西，排隊，投球。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此46、 怕爬高，拒走平衡木。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此47、到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此（四）48、 看來有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此49、 閱讀常跳字。抄寫常漏字，漏行，寫字筆劃常顛倒。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此50、 不專心，坐不住，上課常左右看。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此51、 用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此52、 看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此53、 認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句．A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此54、 混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此55、 對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此（五）大年齡兒童的問題（＞10歲兒童填寫）56、 使用工具能力差，對勞作或家事均做不好。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此57、 自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此58、 對事情反應(yīng)過強，無法控制情緒，容易消極。A、從不這樣B、很少這樣C、有時候D、常常如此E、總是如此兒童感覺統(tǒng)合康復(fù)評定結(jié)果姓名：性別：年齡：日期：年月日姓名：性別：年齡：日期：年月日評定測試成績：評定項目原始分標(biāo)準(zhǔn)分評定結(jié)果建議前庭失衡（大肌肉及平衡）觸覺過度防御（情緒不穩(wěn)定）本體感失調(diào)（身體協(xié)調(diào)不良）學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足（協(xié)調(diào)不良）大年齡的特殊問題（＞10歲）“從不”為最高分，“總是如