延髓背外側綜合征

延髓背外側綜合征第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

學習目標1，延髓背外側綜合征是哪支血管梗塞2，延髓背外側綜合征的臨床表現3，延髓背外側綜合征的護理問題4，延髓背外側綜合征的護理措施5，延髓背外側綜合征的健康宣教第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日延髓背外側綜合征WallenbergSyndrome又稱小腦下動脈綜合癥，常見于小腦下動脈閉塞或部分阻塞所致，主要臨床表現為：1,眩暈，惡心，嘔吐，眼球震顫—前庭核損害。2，吞咽困難，構音障礙，同側軟腭，聲帶癱瘓，咽反射消失—舌咽迷走神經疑核受損。3，同側面部痛溫覺障礙—三叉神經脊束核受損。4，同側肢體共濟失調—脊髓小腦束受損。5，同側Horner征,表現為同側瞳孔縮小，眼球內陷，眼裂變小，同側面部出汗減少—頸交感神經受損。6，對側偏身痛溫覺障礙—脊髓丘腦束受損。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日小腦后下動脈小腦后下動脈從椎動脈上部分出，是椎動脈最大且變異最多的分支。主要供應延髓中上部外側區(qū)、小腦半球底部和蚓部下面的后部。小腦后下動脈自椎動脈外側分出后，向后上走行到小腦底面時分內、側兩支。內支與對側小腦后下動脈內支及同側小腦上動脈吻合，側支與同側小腦前下動脈吻合。并由小腦后下動脈主干分出供應延髓外側部的小支動脈，是終動脈。故當小腦后下動脈主干閉塞時，僅發(fā)生其到延髓的小分支供血區(qū)的梗塞，即延髓背外側梗塞第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

延髓橫斷面第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日前庭神經功能：傳導平衡覺。解剖：如圖損害表現：眩暈、眼震及平衡障礙。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日疑核為特殊內臟運動核疑核位于三叉神經脊束核和下橄欖核之間的網狀結構中，縱貫延髓的全長，發(fā)出的纖維先向背內側走行，然后折向腹外方出腦，此核接受雙側皮質束纖維的傳入。疑核是個細長的細胞柱，發(fā)出的纖維加入3對腦神經：

1.上部發(fā)出的纖維進入舌咽神經，僅支配莖突咽?。?.大的中部發(fā)出的纖維加入迷走神經，支配軟腭與咽的骨骼肌、喉的環(huán)甲肌和食管上部的骨骼肌。3.下部發(fā)出的纖維構成副神經腦根，進入副神經，出顱后又離開副神經而加入迷走神經，最后經迷走神經的喉返神經，支配除環(huán)甲肌以外的喉肌。此外疑核還包含透射到心臟的副交感節(jié)前神經節(jié)。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日小腦下腳小腦下腳連于小腦和延髓、脊髓之間。包含小腦的傳入纖維和傳出纖維兩部分。

1.傳入纖維包括：起于前庭神經、前庭神經核、延髓下橄欖核、延髓網狀結構進入小腦的纖維；脊髓小腦后束及楔小腦束的纖維。2.傳出纖維包括：發(fā)自絨球和部分小腦球部皮質，止于前庭神經核的小腦前庭纖維；起于頂核，止于延髓的頂核延髓束纖維（包括頂核前庭纖維和頂核網狀纖維）。

損害表現：同側共濟失調。

第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日Horner綜合癥頸交感神經麻痹綜合征,Horner綜合癥

頸交感神經麻痹綜合征是由于交感神經中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂及患側面部無汗的綜合征。據受損部位可分為中樞性障礙、節(jié)前障礙及節(jié)后障礙的損害。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日三叉神經一般軀體感覺纖維的胞體集中在三叉神經結內，三叉神經結由假單極神經元組成，其中樞突聚集成粗大的三叉神經感覺根，由腦橋腹側面入腦后，止于三叉神經腦橋核及三叉神經脊束核,其周圍突分布于頭面部皮膚和眼、鼻及口腔的粘膜。一般軀體感覺纖維受損表現：同側面部痛溫覺缺失。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日脊髓丘腦束功能：傳導軀干和四肢的痛，溫，觸及壓覺。解剖：在白質前連合處可分為兩部分，一部分傳導痛溫覺，發(fā)生交叉，形成脊髓丘腦側束；另一部分傳導觸壓覺，部分交叉，形成脊髓丘腦前束。受損表現：對側偏身痛、溫覺減退或消失。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥眼球震顫：較常見，可為水平性、旋轉性、水平-旋轉性或水平-旋轉-垂直性，以水平-旋轉最常見。少數患者還可出現蹺蹺板樣擺動性眼震，或眼瞼-眼球震顫(注視時可誘發(fā))。持久性凝視障礙：表現為患者常感覺到身體被拉向一側，而只有向另一側傾斜方能與之抗衡。這是由于持久性凝視功能損害，眼球易于被拉向病灶側的影響所致。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療1臥床休息，避免頭頸部活動和聲光剌激。2控制眩暈、止吐，減輕患者痛苦和緩解緊張情緒。3溶栓治療：最佳治療時間窗是在發(fā)病后6小時內，特別是發(fā)病3小時內，對于超過6小時的患者可綜合分析多方面條件，根據病情適當放寬溶栓治療的時間窗。方法是：給予尿激酶(50～250)×104IU靜滴,之后立即給予20%甘露醇250ml靜滴,視病情決定用藥時間,一般3～7日逐步停用,可同時給予制酸及胃黏膜保護劑預防出血。溶栓后24小時內不給予抗血小板聚集藥,血壓過高者可適當服降壓藥。

第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療4抗凝冶療：目前臨床上常用低分子肝素如速避凝0.4ml，每日2次皮下注射，共10日，6個月可以有效改善患者的預后，它保留了普通肝素的抗凝作用，卻沒有普通肝素的一系列副作用，用藥時無需監(jiān)測凝血功能。5降纖治療：適用于腦梗死發(fā)病在6小時內者，但個別患者72小時內纖溶酶原過高，為預防再次梗死，仍可酌情應用，用藥前后需監(jiān)測凝血功能及纖維蛋白原。

第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療6血液稀釋療法：對確有血黏度高和循環(huán)血量不足的患者，適量應用低分子右旋糖酐或706代血漿以改善其血液循環(huán)狀態(tài)。7抗血小板藥物治療：其作用在于降低血小板聚集性和血黏度，常用阿斯匹林（50~100mg/d）。8腦保護劑治療：旨在阻斷缺氧后腦細胞壞死的不同機制,延長細胞生長能力,促進后期神經元的功能恢復,常用藥物有鈣通道拮抗劑如西比靈、尼莫地平及胞二磷膽堿等；

第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療9康復治療：早期進行系統、規(guī)范和個體化的康復治療，有助于神經功能的早期恢復和病殘率的降低，故應早期進行，不要延誤。10加強病情監(jiān)護，預防和治療各種并發(fā)癥。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

護理病歷姓名：陳XX性別：男年齡：73歲民族：漢族婚姻：已婚入院日期:2011-8-25入院診斷:頭暈原因待查第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

護理病歷主訴:突發(fā)頭暈伴視物旋轉12小時.現病史:患者2011年8月25日10Pm看電視起身時，突然出現頭暈，伴視物旋轉，惡心，嘔吐3次，為胃內容物，無咖啡樣液體，不敢轉頭及變換體位，癥狀持續(xù)不緩解，來我院急診查頭部CT隙性腦梗塞，經改善循環(huán)，抗血小板聚集，補液等治療后頭暈略有減輕，為進一步診治以“頭暈待查”患者病程中無耳鳴，耳聾，無視物成雙，無吞咽難度及飲水嗆咳，無肢體活動障礙及抽搐，無意識喪失及二便失禁。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

護理病歷既往史：高血壓病史10余年，最高達160/90mmHg?？诜逋⌒轮委煟獕嚎刂屏己?。冠心病病史2年余，間斷出現胸悶，心前區(qū)疼痛，對癥含服速效救心丸后數分鐘癥狀可緩解。入院時生命體征：T:36.4度，P:67次/分，R:18次/分，Bp:150/80mmHg。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理病歷入院后第二日晨五時，突發(fā)頭暈，視物旋轉，伴飲水嗆咳，聲音嘶啞，大汗，左側肢體無力。Bp:170/80mmHg,神清，言語含糊,雙眼向右側注視時可見水平眼震—————左側前庭神經受損左側面部出汗少，左側瞳孔略縮?。ㄗ髠韧字睆?毫米，右側瞳孔直徑2.5毫米-------------Horner征左側肢體無力，左側指鼻試驗欠穩(wěn)準----------------左側共濟運動差第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日確診：結合患者臨床癥狀，體征及頭顱核磁檢查，診斷為左側延髓及左側小腦急性梗塞，左側延髓背外側綜合征診斷成立。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療20%甘露醇125MLQ12h脫水降顱壓0.9%NS100ML+凱時10ugQD改善微循環(huán)0.9%NS250ML+舒血寧20MLQD活血化淤第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理病歷

護理問題：吞咽障礙有誤吸的危險營養(yǎng)失調：低于機體需要量對痛溫覺感覺的障礙第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

護理病歷

護理措施吞咽困難的護理洼田飲水試驗分級：對吞咽困難的程度評估。讓患者喝30毫升溫水1級：能不嗆的飲下30毫升水2級：分兩次咽下，能不嗆的咽下3級：能一次飲下，但有嗆咳4級：分兩次以上飲下，有嗆咳5級：屢屢嗆咳，難以全部咽下第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

吞咽困難的護理1，患者有進食嗆咳，咽反射消失，不可經口進食，須遵醫(yī)囑行鼻飼維持營養(yǎng)。2，放置胃管前須向病人及家屬告知以取得配合。3，使用帶導絲的鼻胃管，患者沒有吞咽動作，導絲胃管不會盤留在咽部。4，鼻飼飲應嚴格操作規(guī)程，每日鼻飼6-7次，每次量不超過100毫升，如有咳嗽，呃逆的病人每次不超過50毫升，可使用營養(yǎng)袋緩慢滴入。鼻飼時抬高床頭30-45度。鼻飼后30分鐘禁止為病人翻身，吸痰，防止食物返流。5，在病人意識清楚，生命體征平穩(wěn)，能張口，提舌，及有吞咽時，可在留置胃管的同時進行吞咽基礎訓練，并嘗試由口少量進食稠糊狀及團塊狀食物。在無誤吸及順利飲水無嗆咳的情況下可遵醫(yī)囑拔胃管。進行攝食吞咽的綜合訓練。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理病歷防止誤吸的護理1，鼻飼時一定保證抬高床頭30-45度。2，患者已有吞咽困難，絕對不能經口喂食物及水。3，鼻飼喂養(yǎng)是護理技術操作，非專業(yè)人員不能擅自喂養(yǎng)。4，誤吸時，患者會出現連續(xù)不斷的咳嗽，重者口唇發(fā)紺，呼吸困難，應立即頭偏一側,馬上搶救。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理病歷呼吸道的護理1，保持呼吸道的通暢，及時吸氧。2，取下義齒，放置胃管，吸出口鼻分泌物，痰液，嘔吐物,以免發(fā)生吸入性肺炎。3，吸痰，吸嘔吐物，吸分泌物盡可能徹底，操作輕柔，方法正確。4，由舌后墜的病人給予使用口咽通氣管，必要實行氣管切開，做好氣管切開護理。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理病歷溫痛覺障礙的護理1，避免進行面部及肢體的冷熱敷。2，面部有癤腫，避免病人抓撓。營養(yǎng)失調的護理1，遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)液。2，遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理病歷健康宣教1，積極防治高血壓使腦卒中發(fā)病率和死亡率降低40%。2，防治糖尿病，糖尿病促使血管硬化。3，防治高脂血癥，高脂血癥可加速動脈粥樣硬化。4，合理膳食，飲食低鹽低脂，適當運動，控制體重，戒煙戒酒。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日學習小結延髓背外側綜合征是指小腦后下動脈的梗塞。延髓背外側綜合征的臨床表現：1,眩暈，惡心，嘔吐，眼球震顫—前庭核損害。2，吞咽困難，構音障礙，同側軟腭，聲帶癱瘓，咽反射消失—舌咽迷走神經疑核受損。3，同側面部痛溫覺障礙—三叉神經脊束核受損。4，同側肢體共濟失調—脊髓小腦束受損。5，同側Horner征,表現為同側瞳孔縮小，眼球內陷，眼裂變小，同側面部出汗減少—頸交感神經受損。6，對側偏身痛溫覺障礙—脊髓丘腦束受損。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日學習小結延髓背外側綜合征的護理問題：吞咽障礙有誤吸的危險營養(yǎng)失調：低于機體需要量對痛溫覺感覺的障礙延髓背外側綜合征的護理措施延髓背外側綜合征的健康宣教