重癥患者的內分泌和代謝

關于重癥患者的內分泌和代謝第一頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用腎上腺皮質主要分泌鹽皮質激素和糖皮質激素，還分泌少量性激素鹽皮質激素對人體起保鈉保水排鉀，維持人體正常水鹽代謝、體液容量和滲透方面有重要作用糖皮質激素主要有氫化可的松和可的松，作用在調節(jié)三大營養(yǎng)物質代謝和參與人體應激與防御反應方面都有重要作用。包括抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。第二頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用在感染、創(chuàng)傷或大手術等嚴重應激狀態(tài)下可使腎上腺分泌皮質激素增多，約較平時增高2-7倍，血皮質醇可高于1mg/L。嚴重應激狀態(tài)下出現相對腎上腺皮質功能不全（RAI)和外周糖皮質激素抵抗現象（GRS），此可能是宿主全身炎癥反應和組織損害進行性加重的原因，已至預后改變。目前感染性休克的激素治療逐漸由“大劑量沖擊療法”演變?yōu)椤吧韯┝刻娲煼ā?。第三頁，共十八頁?022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用常用糖皮質激素類藥物比較類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54第四頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用全身性感染和ARDS時，ACTH和皮質醇的血漿濃度顯著增加，甚至可以達到正常的10倍左右，但患者的SIRS并沒有顯著改善，皮質醇濃度甚至于預后呈負相關，說明GCS在靶器官中的保護作用未必有效，這就提示可能存在外周糖皮質激素抵抗現象（GRS）第五頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用相對腎上腺皮質功能不全（RAI)全身性感染和感染性休克時體內高濃度的GCS不足以代償SIRS，分析其機制除了上述的外周糖皮質激素抵抗現象（GRS）外，另一個可能機制是：盡管機體GCS濃度在炎癥后增加，并有可能達到機體的最大代償水平，但其增加程度仍落后于疾病的嚴重程度，同時這種高水平的代償不能有效而持續(xù)保持——也就是腎上腺的代償不能隨病情進展而增加，這種繼發(fā)嚴重疾病的非正常合成和分泌狀態(tài)，并最終導致腎上腺皮質代償不足或代償耗竭者稱為RAI第六頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用腎上腺危象：指機體在各種應激狀態(tài)下，由于體內腎上腺皮質激素供給急速不足，出現以循環(huán)衰竭為主要特征的危象狀態(tài)腎上腺危象按照病因分原發(fā)性和繼發(fā)性第七頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用腎上腺危象臨床表現多呈非特異性ICU重癥患者了解病情困難，病情危重，增加了診斷的難度。第八頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用有以下情況需高度重視提高腎上腺危象診斷意識：⑴既往有糖皮質激素治療史，或有類似“庫興氏”特征者⑵低血壓伴有慢性消廋和軟弱者⑶有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱、脫水、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等消化系癥狀，以及淡漠、萎靡、嗜睡或煩躁不安、神精恍惚的神經系癥狀者⑷高血鉀、低血鈉，特別存在腎功障礙者⑸低血壓伴有低血糖或嗜酸細胞增多⑹低血壓伴有皮膚色素沉著，或女性患者伴有腋毛、陰毛稀疏者⑺已處于休克，對積極液體復蘇和血管活性藥物抗休克反應較差者第九頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用腎上腺危象的治療：1、補充糖皮質激素：氫化可的松、甲基強的松龍和地塞米松。氫化可的松無需代謝直接合成等量皮質醇，它同時具有糖皮質和鹽皮質激素的活性而作為首選。氫化可的松推薦劑量200mg~300mg，分3-4次給藥：50mgq6h或100q8h或30分鐘50~100mg隨后10mg/hr持續(xù)輸注。第十頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用2、鹽皮質激素的使用：如使用氫化可的松琥珀酸鈉或氫化可的松，收縮壓不能回升至13.3kpa（100mmhg），或者有低血壓科加用氟可的松0.5-2mg/d，病情好轉并可進食改用9α-氟輕考的松0.05~0.2mg/d。注意：有無浮腫、高血壓和高血鈉等潴鈉潴水藥物的副作用，懷疑有腎上腺功能減退，但病因不明無法實施ACTH刺激實驗，科給予相等劑量的地塞米松，其不會干擾ACTH刺激實驗。緊急情況不主張使用醋酸可的松，因肌肉注射見效緩慢且吸收不均勻，它在體內需轉化為氫化可的松才起作用，病情好轉可用。第十一頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用3、糾正脫水和電解質紊亂：腎上腺危象脫水一般不會超過總體液的10%，估計液體量補充約正常體重的6%以防出現肺水腫。還應該及時糾正高鉀和酸中毒。4、病因與并發(fā)癥的處理第十二頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用嚴重感染與感染性休克GCS的推薦意見：1、對于成人感染性休克患者，建議靜滴氫化可的松僅應用于對于液體復蘇和血管加壓素治療不敏感的患者。（2C）2、對于須接受GCS的成人全身性感染患者亞群的鑒別，不建議行ACTH刺激試驗（2B)3、如果可獲氫化可的松，就不建議選用地塞米松。(2B)第十三頁，共十八頁，2022年，8月28日（一）腎上腺功能不全與糖皮質激素在ICU中的應用4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素無顯著鹽皮質激素活性，建議加用氟可的松（50ug）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）5、當患者不再需要血管升壓藥時，建議停用GCS治療（2D）6、針對治療全身感染或感染性休克患者每日氫化可的松不大于300mg（1A）7、對于無休克患者的全身感染患者，不推薦應用激素。但長期應用激素或有內分泌疾病者，可繼續(xù)應用持續(xù)量或沖擊量，激素持續(xù)治療或使用應激劑量沒有禁忌癥。（1D）第十四頁，共十八頁，2022年，8月28日（二）重癥患者的血糖控制血糖升高是重癥患者常見的病理現象。高血糖是重癥患者的獨立死亡因素之一；重癥患者的血糖控制與合理的血糖控制至關重要。第十五頁，共十八頁，2022年，8月28日（二）重癥患者的血糖控制重癥患者血糖升高的病因1、應激性血糖升高2、糖尿病和隱性糖尿病3、原發(fā)或繼發(fā)內分泌性疾病：如與垂體4、醫(yī)源性高血糖第