《重癥肺炎營養(yǎng)支持治療問題研究綜述4300字（論文）》

重癥肺炎營養(yǎng)支持治療研究綜述【摘要】嚴(yán)重肺炎可引起氣胸、呼吸衰竭、心肌缺氧等，治療過程復(fù)雜多變，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。因此，護(hù)理人員必須隨時(shí)監(jiān)測病情，及時(shí)準(zhǔn)確地根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)、觀察指標(biāo)確定患者的病情，并首次給予急救治療，重癥肺炎患者發(fā)病后，較易發(fā)生營養(yǎng)不良，因此，臨床治療重癥肺炎時(shí)，除了積極治療外，還應(yīng)十分重視營養(yǎng)支持治療。本文主要闡述了重癥肺炎的流行病學(xué)特征及治療現(xiàn)狀，并從營養(yǎng)支持治療目的、方式、時(shí)機(jī)以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療等多個(gè)方面綜述了營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀?！娟P(guān)鍵詞】重癥肺炎；營養(yǎng)支持治療；現(xiàn)狀前言重癥肺炎患者多存在感染、呼吸衰竭等癥狀，導(dǎo)致機(jī)體代謝處于高分解狀態(tài)中，增加對能量、蛋白質(zhì)的需求量，加之基礎(chǔ)疾病的存在，嚴(yán)重營養(yǎng)不良癥狀極易出現(xiàn)，一旦發(fā)生營養(yǎng)不良，會損害患者的呼吸肌功能、肺功能等，臨床一直十分重視重癥肺炎患者的營養(yǎng)支持治療，本文即綜述了重癥肺炎營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀。1.重癥肺炎流行病學(xué)重癥肺炎為肺炎中的一種，患者具有肺炎的常見癥狀，同時(shí)，伴有呼吸衰竭、累及其他系統(tǒng)的癥狀。重癥肺炎患者起病時(shí)，部分患者起病急，除了發(fā)熱、咳嗽等癥狀外，短時(shí)間可表現(xiàn)出累及其他系統(tǒng)的癥狀，如意識障礙、腎功能不全、休克等；而部分患者則起病較輕，病情逐步進(jìn)展后，最終形成重癥肺炎[1]。肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等為引發(fā)重癥肺炎的主要病原菌，這其中，最為常見的為肺炎鏈球菌，約為30%～70%。重癥肺炎患者中，一個(gè)重要的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素即為年齡，研究指出，與65歲以下患者相比，65歲以上患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)可提高6.8倍左右。2.重癥肺炎的治療西醫(yī)治療重癥肺炎患者時(shí)，核心內(nèi)容為抗感染治療，通過科學(xué)的選擇抗生素，抑制病情進(jìn)展，減低病死率。應(yīng)用抗生素過程中，堅(jiān)持的原則應(yīng)為早期、聯(lián)合、降階梯，即盡早給予患者抗生素聯(lián)合治療，待緩解患者病情后，再降階梯使用抗生素[2]。從治療階段看，抗生素治療應(yīng)分為兩部分，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，以當(dāng)?shù)刂匕Y肺炎的流行病學(xué)、病原學(xué)調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，選擇敏感、廣譜的抗生素；接著實(shí)施針對性治療，以患者具體的病原學(xué)檢測結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，選擇窄譜、敏感抗生素[3]。西醫(yī)治療中，免疫調(diào)節(jié)治療也為重要方式之一，通過對患者體內(nèi)炎性反應(yīng)的抑制實(shí)現(xiàn)治療目的，目前，免疫調(diào)節(jié)治療中比較常用的兩類藥物為糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物，均具有一定的治療效果，但還需要更為深入的研究[4]。中醫(yī)認(rèn)為，重癥肺炎屬于“咳嗽”、“哮證”、“喘證”等范疇，具有非常復(fù)雜的病因，多認(rèn)為引發(fā)疾病的內(nèi)在因素為正氣虧虛，外在條件為外邪侵襲，病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為痰、熱、毒、瘀、虛[5]。中醫(yī)治療重癥肺炎患者時(shí)，多采用辨證分型治療，常見的中醫(yī)證型為風(fēng)寒犯肺型、風(fēng)熱犯肺型、痰熱壅肺型、痰濁阻肺型、邪毒內(nèi)陷型、肺腎兩虛型等，針對不同的證型，采取不同的中藥方劑治療，如風(fēng)寒犯肺型，咳嗽喘息、呼吸困難、胸脹等為此證型患者主要的癥狀表現(xiàn)，治療時(shí)可采用射干麻黃湯，具有辛溫解表、宣肺散寒的功效，可有效的改善患者癥狀，預(yù)防病情進(jìn)展[6]。3.重癥肺炎的營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀3.1營養(yǎng)支持治療的目的重癥肺炎患者發(fā)病后，受到胃腸道因素、代謝因素、能量消耗增多等因素的影響，極易發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良，而嚴(yán)重營養(yǎng)不良會對重癥肺炎患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生較大影響，形成惡性循環(huán)。因此，給予重癥肺炎患者營養(yǎng)支持治療的目的在于預(yù)防營養(yǎng)不良，促進(jìn)呼吸肌收縮能力恢復(fù)正常，預(yù)防萎縮的發(fā)生，更為重要的是，在營養(yǎng)素所具備的藥理作用下，對代謝異常情況作出調(diào)控，提升機(jī)體的免疫應(yīng)答功能，抑制炎癥因子的生成與釋放，促使胃腸道功能逐漸的恢復(fù)，并促使患者疾病痊愈[7]。3.2營養(yǎng)支持治療的方式臨床治療重癥肺炎患者時(shí)，營養(yǎng)支持治療為必不可少的一項(xiàng)措施。營養(yǎng)支持治療的方式主要包含腸內(nèi)、腸外兩種，均能夠保證患者機(jī)體所需的營養(yǎng)，但采用腸外營養(yǎng)時(shí)，腸黏膜可能會發(fā)生萎縮，導(dǎo)致其屏障功能無法充分發(fā)揮，而腸內(nèi)營養(yǎng)則可有效的避免這一不足，并將治療費(fèi)用減少。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，重癥肺炎患者分為腸外營養(yǎng)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組，治療完成后，經(jīng)檢測，腸內(nèi)營養(yǎng)組的治療效果明顯更佳，而且顯著的提升了血清前白蛋白、血紅蛋白等水平[8]。盡管營養(yǎng)支持治療重癥肺炎的效果比較好，但并發(fā)癥的預(yù)防工作一直受到臨床中的重視，避免因并發(fā)癥影響患者的康復(fù)效果，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式與腸外營養(yǎng)支持方式存在明顯的差異，學(xué)者研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式更低[9]。因此，重癥肺炎營養(yǎng)支持治療中，首選的支持方式應(yīng)為腸內(nèi)營養(yǎng)，不過，需要以患者的實(shí)際情況為依據(jù)，當(dāng)患者胃腸道功能、病情不允許使用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)先實(shí)施腸外營養(yǎng)，待情況允許后，再改為腸內(nèi)營養(yǎng)，以保證治療效果。3.3營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)關(guān)于重癥肺炎患者營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)，目前尚未形成統(tǒng)一的結(jié)論，仍然存在爭議。多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道中指出，于早期給予重癥肺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，患者營養(yǎng)不良狀況可得到明顯的改善，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也可降低，可盡早的撤除呼吸機(jī)，縮短在ICU病房的治療時(shí)間[10]。另有學(xué)者研究顯示，重癥肺炎患者開始機(jī)械通氣后，如腸內(nèi)營養(yǎng)支持可于48h內(nèi)開始，則可明顯的提升前清蛋白水平，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，促使患者盡早的轉(zhuǎn)出ICU病房，并將總體的住院時(shí)間減少[11]。美國研究學(xué)會提出，重癥肺炎患者機(jī)械通氣后，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可于開始后24～48h內(nèi)實(shí)施，而且患者即使在此時(shí)間段內(nèi)腸鳴音未恢復(fù)，或者排氣排便功能未恢復(fù)，依然可以實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以改善患者預(yù)后。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)支持于機(jī)械通氣后24～48h內(nèi)開展為眾多的研究者所認(rèn)可。3.4腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療3.4.1途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中，經(jīng)口、管飼為主要的途徑，在管飼中，還可細(xì)分為多種途徑，如鼻胃管、鼻腸管等。對于重癥肺炎患者來說，經(jīng)口進(jìn)食多數(shù)患者無法實(shí)現(xiàn)，因此，管飼為常用的營養(yǎng)支持治療途徑。選擇為鼻胃管途徑時(shí)，具有簡單的操作、較高的成功率，營養(yǎng)速度、總量嚴(yán)格、良好控制后，可均勻的輸注營養(yǎng)物質(zhì)，并進(jìn)入小腸中，促進(jìn)消化時(shí)間的延長，腸道可較好的耐受[12]。研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，與鼻胃管途徑相比，鼻腸管途徑可明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，促使患者盡早康復(fù)；而且鼻腸管可耐受時(shí)間低于鼻胃管，目標(biāo)劑量的達(dá)到時(shí)間更早。學(xué)者認(rèn)為，與經(jīng)鼻管飼營養(yǎng)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口場內(nèi)營養(yǎng)可明顯的降低胃液內(nèi)致病菌的陽性率，并減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，重癥肺炎患者機(jī)械通氣需長期進(jìn)行，而且胃腸動力障礙比較嚴(yán)重，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間預(yù)估在30d以上，不存在置管禁忌癥時(shí)，可采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口場內(nèi)營養(yǎng)[13]。3.4.2營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重癥肺炎患者時(shí)，營養(yǎng)制劑的選擇也十分重要，目前，勻漿膳、商品制劑為兩種常用的營養(yǎng)制劑。勻漿膳的來源為自然食物，經(jīng)研磨、混合之后制成，具有非常豐富的來源，但污染較易發(fā)生，而且稠厚度較高，管路輸注的難以比較大，限制了其在臨床中的應(yīng)用[14]。根據(jù)成分組成、功能，商品營養(yǎng)制劑包含整蛋白型、預(yù)消化型、特殊疾病型三種，其中，特殊疾病型專用于心臟疾病、肺部疾病、肝臟疾病、腎功能衰竭、部分代謝缺陷性疾病。在傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，碳水化合物占據(jù)總營養(yǎng)的60.9%，脂肪占據(jù)總營養(yǎng)的23.7%，蛋白質(zhì)占據(jù)總營養(yǎng)的15.4%。重癥肺炎患者發(fā)病后，會嚴(yán)重的損害肺部，降低肺功能，如果營養(yǎng)制劑中的碳水化合物比較多，會導(dǎo)致患者的高碳酸血癥加重，延長呼吸機(jī)撤除的時(shí)間，因此，給予重癥肺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)對營養(yǎng)制劑中的碳水化合物的比重科學(xué)的控制。與碳水化合物相比，脂肪可提供高于其1倍的熱能，同時(shí)，還可提供脂肪酸，此種物質(zhì)也為機(jī)體必須的。研究指出，與傳統(tǒng)營養(yǎng)制劑相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持中選擇高脂低糖營養(yǎng)制劑后，可更為顯著的改善肺部功能，減少CO2，盡早的撤除呼吸機(jī)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。3.4.3并發(fā)癥（1）胃腸道不耐受：重癥肺炎接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間，最為常見的并發(fā)癥即為胃腸道不耐受，多數(shù)患者表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、胃潴留。腹脹、腹瀉屬于最常見的胃腸道不耐受癥狀，發(fā)生率在62%以上，與患者自身胃腸道功能、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、營養(yǎng)液輸注速度等密切相關(guān)；胃潴留是指不能及時(shí)的排空積貯的胃內(nèi)容物，疾病、營養(yǎng)制劑等為主要的影響因素，國外研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重癥患者時(shí)，胃潴留發(fā)生率在10%～51%之間?；颊叱霈F(xiàn)胃腸道不耐受癥狀后，可根據(jù)患者實(shí)際狀況給予其促進(jìn)胃動力藥物，如四磨湯，促進(jìn)癥狀的改善及并發(fā)癥的去除。（2）鼻咽部黏膜糜爛：重癥肺炎患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間，導(dǎo)管會較長時(shí)間的壓迫鼻腔，增加局部糜爛的發(fā)生可能，因此，給予患者治療時(shí)應(yīng)科學(xué)的選擇導(dǎo)管及粘貼膠布，減少此種并發(fā)癥的發(fā)生[16]。（3）管道堵塞：選擇的導(dǎo)管口徑過小、未能充分的沖洗導(dǎo)管、使用濃度過高的營養(yǎng)液等為造成管道堵塞的主要原因，醫(yī)護(hù)人員給予患者治療時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)口徑的導(dǎo)管及適當(dāng)濃度的營養(yǎng)液，每次輸注完畢后，都應(yīng)給予充分的沖洗，預(yù)防營養(yǎng)液堵塞導(dǎo)管。并發(fā)癥的發(fā)生會影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切注意，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促使重癥肺炎患者早日康復(fù)。重癥肺炎因?yàn)闄C(jī)體受損，很大程度上會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。本文通過研究綜述，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持治療為重癥肺炎患者治療時(shí)的重要措施之一，可以使患者的腸道功能得到恢復(fù)與保護(hù)，有利于預(yù)防嚴(yán)重營養(yǎng)不良的發(fā)生，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，改善預(yù)后，提升生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)[1]周興強(qiáng),徐治波.有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎患者早期肺康復(fù)的研究進(jìn)展[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志(6期):617-619.[2]季娟，丁玉江，夏光進(jìn)等.抗生素降階梯療法治療重癥肺炎的效果觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，14（13）：1717-1718.[3]梁道業(yè),馬春林,莫紹春,etal.老年重癥肺炎264例病原學(xué)結(jié)果分析[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,14(1):34-36.[4]徐俊龍,張寧,邱澤亮,etal.免疫調(diào)節(jié)治療在老年重癥肺炎患者中的意義[J].浙江醫(yī)學(xué)教育,2008,07(4):52-54.[5]劉衛(wèi)靜，章宏偉，張淑蘭等.中醫(yī)辨證分型結(jié)合西醫(yī)治療重癥肺炎47例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2013，21（10）：1502-1505.[6]張虹.重癥肺炎中西醫(yī)結(jié)合防治概況[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010(12):181-184.[7]王遠(yuǎn)方,唐洪波,張偉,etal.老年重癥肺炎的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持療法探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,039(019):4958-4959.[8]昌盛，費(fèi)玉娥，王蓮娥等.兩種不同營養(yǎng)支持方式對老年重癥肺炎患者預(yù)后的影響[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，19（02）：107-108.[9]張衛(wèi)華.營養(yǎng)支持治療在重癥肺炎治療的療效評價(jià)[J].山西醫(yī)藥雜志,2018,v.47(15):56-57.[10]王穎，劉世炎.早期營養(yǎng)支持降低ICU腫瘤重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，27（02）：282-284.[11]闕穎，羅正盛.0～3歲重癥肺炎患兒營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預(yù)研究[J].中國婦幼保健，2016，33（06）：1203-1204.[12]程書,江漫