2022年患者授權(quán)委托書樣本授權(quán)委托書樣本

本文格式為Word版，下載可任意編輯——2022年患者授權(quán)委托書樣本授權(quán)委托書樣本

囑托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，囑托人在行使權(quán)力時需出具囑托人的法律文書。而囑托人不得以任何理由反悔囑托事項。以下是我探尋整理的2022年患者授權(quán)（囑托書）樣本，我們來看看。

2022年患者授權(quán)囑托書樣本一

患者姓名性別_____年齡科別病案號

本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我囑托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇抉擇權(quán)。

我囑托此人的理由為________________________。囑托人（患者本人）：姓名性別年齡

有效證件號碼（身份證）：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件（身份證）號碼：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□摯友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇抉擇權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人舉行特殊檢查、治療時；

□病情展現(xiàn)變化需要搶救時；

□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外處境需要變更預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

□使用寶貴藥物、耗材或舉行價格高的特殊檢查時；

□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□患者其他家屬拒絕采用賦予病情的診治藥物及診療措施時。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它處境：________。

患者簽字：

簽字時間：年月日時分簽字地點：

我確認并采納患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇抉擇權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：

簽字時間：年月日時分簽字地點：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

2022年患者授權(quán)囑托書樣本二

茲囑托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。

囑托人姓名：性別：年齡：

工作單位：職業(yè)：住址：

身份證明文件及號碼：

代理人姓名：性別：年齡：

工作單位：職業(yè)：住址：