抗利尿不當綜合征

抗利尿不當綜合征主講:許其倓血漿滲透濃度調控受以下情況管理四個感受器：1，主動脈體（頸動脈竇）；2，腎小球旁器；3，下丘腦細胞；4，心房五種激素：1，腦鈉素；2，糖皮質激素；3，甲狀腺激素；4，抗利尿激素；5，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)六個器官：1，心；2，肝；3，腎；4，下丘腦；5，腎上腺；6，甲狀腺。DefinitionofSyndromeofInappropriateAntidiuresis由多種原因引起體內精氨酸加壓素不恰當分泌、或滲透壓調定點“重置”、或加壓素受體突變造成體內胞外液的水>鈉的狀態(tài)；臨床上表現(xiàn)為不同程度的低鈉血癥；嚴重者可危及生命的一組臨床綜合征。DefinitionofHyponatremia指胞外液的水>鈉狀態(tài)。根據(jù)血清鈉水平，分成輕、中、重度：輕度：血清鈉<135mmol/l;(占15%~22%)中度：血清鈉<130mmol/l;(占1~7%)重度：血清鈉<125mmol/l。SIAD的發(fā)病機理1/3體內的精氨酸加壓素的產生和分泌不受血漿滲透壓的調節(jié)，造成前者過多引起……由于“滲透壓調定點重置”，雖然精氨酸加壓素的分泌被抑制，但因血液被稀釋，血漿鈉水平下降；由于加壓素受體突變，造成對水通道調節(jié)功能紊亂，即使在加壓素缺乏下也產生尿液濃縮和水儲留。因此近來有學者建議把SIADH改名為SIAD。病理生理分型A型：血漿AVP分泌不受滲透壓等內環(huán)境調節(jié)；B型：盡管滲透壓調節(jié)正常，但基礎狀態(tài)下的血漿AVP水平明顯升高；C型：以“滲透壓調節(jié)點重排”為特點，使AVP分泌曲線左移，即在較低的滲透壓水平仍保持一定的分泌；D型：低AVP型SIADSIAD的病因惡性疾病肺部疾病CNS疾病相關性疾病其他：包括藥物、遺傳、一過性、特發(fā)性等隨年齡增加的人群，其發(fā)現(xiàn)率也增加，尤其在養(yǎng)老院中更多。惡性病癌癥：肺(小細胞性、間皮瘤)、口咽部、胃腸道、泌尿生殖道(子宮、膀胱、宮內膜、內分泌系統(tǒng)、胸腺瘤)，胰腺；淋巴瘤；肉瘤(尤因氏肉瘤)CNS惡性腫瘤等。肺疾感染(細菌、霉菌、結核、膿腫)、炎癥；哮喘；囊樣纖維化；與正壓通氣相關的呼衰患者。CNS相關性疾病感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、洛杉磯斑點熱；出血（如SAH、硬膜下出血、腦出血）、腦梗死病變；其他：多發(fā)性硬化、格－巴綜合征、Shy-Drager

Syn.急性間歇性樸啉病、震顫性譫妄等。其他病因藥物：刺激AVP釋放／增加其作用的有——氯磺丙脲、SSRIs、三環(huán)抗抑郁劑、胺碘酮atromide-S、卡馬西平、長春新鹼、異環(huán)磷醯胺、NSAIDs、搖頭丸(MDAM)AVP類似物：去氨加壓素(DDAVP,stimate)縮宮素(pitocin,syntocinon)、加壓素等。遺傳(血管加壓素受體V2受體功能性突變)、特發(fā)性、一過性(耐力訓練、全麻、惡心、疼痛、應激)。臨床表現(xiàn)輕、中度低鈉血癥：癥狀可不明顯?？沙霈F(xiàn)味覺異常、乏力、頭痛、注意力不集中、記憶力下降、肌肉痛性痙攣等；重度(<125mmol/l)或短時間內(<48h)迅速下降，出現(xiàn)：意識錯亂、幻覺、驚厥、昏迷、去大腦強直、呼吸停止。慢性低鈉血癥的癥狀可不明顯；可出現(xiàn)NS受損、跌倒（dropping）等；受損閾值：女>男。診斷標準

基本特征：低鈉血癥伴血漿有效滲透壓下降<275mosm/kg.H2O血低滲時，尿滲>100mosm/kg.H2O臨床上血容量正常：無脫水征、無胞外液過多征尿鈉>40mmol/l，而膳食鈉鹽量正常甲狀腺、腎上腺功能正常未使用利尿劑

其他特征：血漿UA<238umol/l(4mg/dl)，診斷低鈉血癥的陽性預測值73~100%FEna>1%,FEurea>55%注0.9%NaCL,不能糾正低鈉血癥(陽性預測值71~100%)；而限制水攝入可糾正水負荷實驗異常(4h內對攝入20ml/kg水的排泄<80%)血漿AVP水平升高而血低滲、血容量正常。診斷標準使用的注意點因血鈉測定使用間接法，會受血滲和溶質的影響。有滲透壓活性的溶質(葡萄糖、甘露醇)增加可致高滲性低鈉血癥。血漿糖每升高5.6mmol/l，血鈉下降1.6~2.4mmol/l;如用傳統(tǒng)的校正因子：1.6，可能被低估。滲透壓正?；蛏咭膊荒芘懦蜐B性低鈉血癥；因尿素是一種無效的滲克分子。因此要計算有效滲透壓。有效滲透壓(又稱張力)=滲透壓測定值-（BUNmg/dl2.8）。低滲性低鈉血癥的有效滲透壓應<275mosm/kg.H2O方可診斷；同時尿滲透壓應>100mosm/kg.H2O，才能診斷SIAD。因尿滲透壓一般應>100mosm/kg.H2O，常常血漿AVP升高，故不必常規(guī)測定AVP。如診斷難以確定，當基礎尿滲透壓<500mosm/kg.H2O,可行生理鹽水輸注試驗。即在24~48hiv2000ml,可排除胞外容量不足。鑒別診斷：腦失鹽綜合征（簡稱CSWS,Cerebralsaltwastingsyndrome；BrainSaltDepletion）;

術后低鈉血癥。腦失鹽綜合癥（CSWS）病因：由于中樞神經系統(tǒng)受損引起鹽大量由腎排出。SAH、結腦、癌性腦膜炎、頭部和高位脊髓創(chuàng)傷、神經膠質瘤、兒科CNS疾病，等。

Herrigan認為CSWS比SIAD要多見。CSWS診斷要點（Uygun，等1996年）有CNS疾病存在；低鈉血癥（<130mmol/L）；尿鈉排出增加（>20mmol/L,或80mmol/24hr）；血滲透濃度<270mosm/H2O;尿/血漿滲透濃度比>1;尿量>1800ml/d;低容量性低血壓；全身脫水征明顯。低血鈉伴多尿；尿鈉增多、尿量多、尿比重正常；CVP低，常<6cmH2O；低血壓，心率加快紅細胞壓積和BUN增高；補水、補鈉后好轉；腎、甲狀腺、腎功能正常；排除其他原因引起的低鈉血癥（如利尿劑、水腫等）。CSWS可能的發(fā)病機制——間腦損傷

交感神經興奮性降低腎近曲小管重吸收鈉和尿酸減少、遠曲小管排鈉增加；腎小管旁器分泌腎素減少，醛固酮減少尿鈉增多，血鈉減低，有效血容量減少，代償性AVP增加，尿比重正常利鈉因子（ANP、BNP、CNP、DNP）分泌增多腎小管排鈉增加，髓質內層集合管鈉重吸收減少，排鈉增加低鈉、低容量、低血滲透濃度SIADH和CSWS鑒別SIADHCSWS細胞外液正常或增多降低尿鈉>30mmol/L>30mmol/L血尿酸降低，糾正血鈉后可恢復降低，糾正血鈉后不恢復尿滲透濃度增高增高血滲透濃度降低降低血BUN/Cr正?；蚪档驮龈吣蛄?lt;1800ml/d>1800ml/dCVP及血壓正常或升高降低<6mmHg肺動脈嵌壓正?；蛟龈呓档?lt;8mmHgNT-proBNP正常增高SAID的治療病因治療：如抗腫瘤治療、抗感染治療、停用相關的藥物等；急性嚴重的低鈉血癥的治療；慢性低鈉血癥的治療。

急性低鈉血癥的處理程序慢性低鈉血癥的治療限制液體攝入：根據(jù)尿鈉+鉀量/血鈉比值如>1，每日攝入液量<500ml

如=1，每日攝入液量500~700ml

如<1，每日攝入液量<1000ml攝入充足的蛋白質和鹽；口服尿素15~60gm,qd，雖然療效好，但病人不易耐受；地美環(huán)素(declomycin)300~600mg,bid;可降尿滲，增加血鈉；缺點：注意腎毒性；鋰鹽現(xiàn)已少用；加壓素受體拮抗劑可應用。FDA批準的V受體抑制劑藥物廠家劑量加壓素受體給藥途徑尿量尿滲透壓24h尿鈉排泄量考尼伐坦conivaptanAstellas公司20~40mg,qdV1A,V2Iv無改變托伐普坦TolvaptanOtsuka公司16~60mg,qdV2Po無改變利希普坦Cardiokine產品100~200V2Po大劑量可增加SatavaptanSanofi-Aventis12.5~50mgV2Po無改變注意點：由于conivaptan是非選擇性V受體抑制劑，當V1受體抑制，使血管擴張，使血壓下降；該藥通過CYP4503A4代謝，注意藥物相互作用；注射部位高反應率，達50%；對低鈉血癥病程>48hr者，如在<24hr迅速糾正>12mmol/l，會產生滲透性脫髓鞘神經病變(中央橋區(qū)和腦橋外區(qū))。臨床上出現(xiàn)：嗜睡、情感變化、咸默癥、構音困難、痙攣性四肢輕癱、假性球麻痹。預防：糾正低鈉速率在24hr內，<8mmol/l,即0.5~1mmol/l/h,48hr內，升18mmol/l;應q2~3h測血鈉，糾正過度，發(fā)生腦水腫。一旦發(fā)生滲透性神經脫髓鞘病變，治療：再降低血清鈉，可能逆轉神經病變。藥物可用DDAVP(Rhone-PouleneRover公司產)或Stimate(