腎內(nèi)科病房常用診療常規(guī)及醫(yī)師須知

腎內(nèi)科病房常用診療常規(guī)及醫(yī)師須知TOC\o"1-5"\h\z腎組住院大夫須知 .1\o"CurrentDocument"腎組住院病人常規(guī)檢查 .2\o"CurrentDocument"腎臟病病史和檢查注意事項(xiàng) .3腎活檢患者術(shù)前準(zhǔn)備 .4腎動(dòng)脈造影 .5血液透析常規(guī) .6\o"CurrentDocument"血透患者透析充分性 .8肝素配制 .????9\o"CurrentDocument"加壓素限水試驗(yàn) .10氯化氨負(fù)荷試驗(yàn) .11速尿刺激酸化試驗(yàn) 12尿氣測(cè)定注意事項(xiàng) ..1312?腎衰病人鈣磷代謝紊亂檢查項(xiàng)目 ..14純水清除率測(cè)定 15\o"CurrentDocument"濾過(guò)碳酸氫根分?jǐn)?shù)（FEHC03-） ..16純水清除率測(cè)定 17濃縮稀釋試驗(yàn) 18腎組住院大夫須知CAPD患者KT/V、NPCR、CCR及PET檢查 .19腎組住院大夫須知所有入院腎臟病人必須測(cè)定肌酐.清除率腎炎病人入院后要記尿量，一周后或腎穿第三天如無(wú)特殊變化停止記錄，腎功能不全病人，入院后要記出入量浮腫病人每周測(cè)一次體重，腹水病人定期測(cè)腹圍（3?5天為一次），病記入體溫單上高血壓病人每天測(cè)血壓至少1次（包括吃降壓藥血壓正常病人）新病人入院第一周要連續(xù)檢查尿常規(guī)3次腎功能不全病人每周復(fù)查血尿常規(guī)，腎功能一次，每?jī)芍軓?fù)查血鈣、血磷、肌酐一次，病情變化隨時(shí)復(fù)查7?腎炎病人每周至少?gòu)?fù)查尿常規(guī)一次，尿沉渣及24小時(shí)尿蛋白定量HB<6.0g慢性腎功能不全病人應(yīng)輸入鮮血伙板球一次新入院慢性腎功不全患者應(yīng)有當(dāng)日電解質(zhì)、腎功、血?dú)饨Y(jié)果腎組住院病人常規(guī)檢查血常規(guī)、便常規(guī)+OB。尿常規(guī)X3、尿沉渣X3、24小時(shí)尿蛋白x3、SPS—PAGE電泳、血尿B2-MG、肝腎脂電全+Ca+P+UA、補(bǔ)體、IG、蛋白電泳、ESR、PT+A、乙肝五項(xiàng)、HCV、血型、RH因、心電圖、胸片、UCG、BUS、（esp雙腎、輸尿管、膀胱）。免疫指標(biāo)：ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗腎抗體。貧血：鐵蛋白、血清鐵三項(xiàng)、葉酸、bi2、網(wǎng)織紅細(xì)胞。骨髓?。耗駼-J蛋白、血尿免疫電泳、頭顱、骨盆X像。小管病或尿毒癥：血?dú)?。腎病綜合癥除外腫瘤：CA系列、CA125、骨Y像，痰、胸腹水找瘤細(xì)胞。排除血栓：V/Q、血管DOPPLAR超聲、血管造影。測(cè)定CcrorGFR、尿K、Na、Cl、Cr、BUN+次日Cr、BUNro腎核素掃描+GFR腎臟病病史和檢查注意事項(xiàng)一、 腎小球疾病1病史：注意詢(xún)問(wèn)繼發(fā)性腎小球疾病病史。（如皮疹、關(guān)節(jié)痛、雷諾氏現(xiàn)象、發(fā)熱、口腔潰瘍、光過(guò)敏、高血壓等。腎臟病家族史、止痛藥史）無(wú)論有否均要記入住院志中。2有關(guān)檢查：所有病人均要檢查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、|g、補(bǔ)體、空腹血糖、血尿酸、HbsAg。二、 腎小管疾病1病史：長(zhǎng)期服用特殊藥物史，（如過(guò)期四環(huán)素、止痛藥、二性B、鋰制劑、醋唑磺胺、VD、重金屬接觸史：鉛、鉻銅、汞、甲苯。棉酚藥及食用粗制棉籽油病史。2有關(guān)檢查：CHO、P&P、TRP、尿AA、尿糖、FEHCOU-BPCO、23、2氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)。腎活檢患者術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)生注意事項(xiàng)）一、術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)PT+A血型RH因子血肌酐BUNHBsAg抗HIV雙腎B超二、腎穿醫(yī)囑：腎穿刺術(shù)（成組醫(yī)囑）；小搶救；俯臥位6小時(shí)；平臥位18小時(shí)；腎穿部位腹帶沙袋加壓包扎6小時(shí)；利多卡因10ml局麻用；普魯卡因10ml備用；NS30ml備用三、化驗(yàn)單（腎穿前開(kāi)好）：光鏡、電鏡、免疫熒光（普通化驗(yàn)單）；病理單；配血單；術(shù)后次日晨尿常規(guī)；5?活檢后3日雙腎B超復(fù)查申請(qǐng)單；四：附注：術(shù)前完成家屬及本人腎穿、輸血談話簽字；術(shù)前準(zhǔn)備光鏡、電鏡、熒光小瓶各一個(gè)。液體到腎組實(shí)驗(yàn)室取，以膠布標(biāo)明；手術(shù)中帶腎穿刺B超申請(qǐng)單、病歷。腎動(dòng)脈造影一、術(shù)前檢查SGPT、腎功能、心電圖、HbsAg、出凝血時(shí)間、三大常規(guī)。二、術(shù)前準(zhǔn)備1.家屬簽字。2.會(huì)陰部備皮。3.碘過(guò)敏試驗(yàn)。4.禁食4小時(shí)。5.術(shù)前30分鐘口服50mg苯海拉明，5mg安定。三、所帶物品滴器、花籃、碘酒、酒精。2.10%GS500毫升、N.S1000毫升。肝素1支、2%普魯卡因4支。4.3號(hào)繃帶X3,消毒手套x3o5.76%泛影葡胺。6?病歷及X光片。四、術(shù)后注意1?血壓、脈搏、呼吸。2?術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)。3?穿刺部位有無(wú)血腫或擴(kuò)大。4.24小時(shí)后解除加壓包扎。血液透析常規(guī)血透患者透析充分性PCR(蛋白分解率)=9.35G+0.2Vtg(尿素凈生成率)=(co2-ct)*vt/e+vu*cu/eVt:干體重*0.58VU:透析期間總尿量(ml)CO2:第二次透析前BUN(mg/dl)Ct:第一次透析前BUN(mg/dl)e：透析期間時(shí)數(shù)(min)Cu:透析期間全部尿中平均BUN濃度(mg/d)標(biāo)準(zhǔn)化PCR(NPCR)二PCR/Vt/0.58評(píng)價(jià)：NPCR>1.1g/(kg.dag)營(yíng)養(yǎng)良好NPCR<0.8營(yíng)養(yǎng)不良KT/V(尿素清除指數(shù))=ln(R-0.03-0.75*UF/W)R(%)=透后BUN/透前BUNUF=超濾量W二透后體重KT/V>=1.0~1.2透析充分肝素配制肝素首劑量：按肝素首劑量：按50U/kg計(jì)算12500U+18mlNS——5ml(25mg即5mg/ml,625U/ml)?3125U-62.5kg20ml*2500U-50kg15mg——f1875U-37.5kg肝素維持量：12500U+18mlNS—625U/ml肝素鹽水循管路：12500U+18mlNS—5ml(3125U)+500mlNS 6.25U/ml >6250U/L靜脈插管封管：12500U+2mlNS——一3125U/ml――-f每管各2ml=6250U加壓素限水試驗(yàn)一、 方法：1主動(dòng)限水12小時(shí)（8PM—8AM）重者4小時(shí)（4AM—8AM）2每小時(shí)尿量、比重、體重滲透壓，必要時(shí)測(cè)血壓。3兩次尿滲透壓＜30mOsm時(shí)，抽血2ml,測(cè)血滲透壓，共2次（垂體后葉素后）二、 結(jié)果判斷：正常：尿滲透壓＞700mOsm/hgH2O,注射后上升約5%垂體性：70—280 50%腎性：70—280 無(wú)反應(yīng)三、 注意事項(xiàng)：冠心病、高血壓病人慎用垂體后葉素。氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)一、 方法：1■ —日法：清晨口服氯化銨0?1g/kg,—次服完，服后2小時(shí)測(cè)血?dú)饧澳騊H,4、6小時(shí)各測(cè)尿PH—次，共三次。三日法：每日口服氯化銨O」g/kg,分三次服，共三日，第四日晨8Am服氯化銨后做血?dú)饧澳騊H值，10Am、12Am各測(cè)尿PH一次。二、 結(jié)果判定：血?dú)釮CO-<2mEqABE<-3.5mEq/L尿PH三次均〉5.53三、 注意：服氯化銨前,如果血?dú)庖延兴嶂卸菊卟粦?yīng)服藥。即：血酸中毒病人不做本試驗(yàn)。測(cè)尿PH應(yīng)用盛少許石蠟油清潔試管,管口靠近尿道口,快速送檢。（送血?dú)馐遥┧倌虼碳に峄囼?yàn)一、 方法1.7am抽血測(cè)K+、Na+、、CL、Cr、PH、HCO-3留尿測(cè)K+、Na+、、CL、Cr、PH、HCO-、NH4+、3TA2.8am速尿1mg/kg口服3.9am10am11am各留尿一次測(cè)：尿量、NH4+、Ta、K、Na、CI、Cr、PH、HCO-312am抽血留尿同7am二、 結(jié)果判定正常人3小時(shí)后尿PHV5.5尿K+fDKTA3小時(shí)后PH>5.5三、 注意事項(xiàng)試驗(yàn)前停用利尿藥3天。尿氣測(cè)定注意事項(xiàng)A.每周二測(cè)U—BPCO和HCO-23B．每周六做氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)C．化驗(yàn)單要注明是那一種試驗(yàn)（寫(xiě)在化驗(yàn)單右上角女口：血?dú)猓篣—BPCO氯化銨負(fù)荷2尿氣：u—bpco2氯化銨負(fù)荷2尿氣測(cè)定注意事項(xiàng)每周二測(cè)U—BPCO和HCO-23每周六做氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)F．化驗(yàn)單要注明是那一種試驗(yàn)（寫(xiě)在化驗(yàn)單右上角）女口：血?dú)猓篣—BPCO氯化銨負(fù)荷2尿氣：u—bpco2氯化銨負(fù)荷2濾過(guò)碳酸氫根分?jǐn)?shù)（FEHCO3-丿一、 方法：檢查病人血HCO-濃度，在血HCO-為26mEg/L時(shí)，測(cè)尿HCO-333數(shù)，并同時(shí)測(cè)血尿肌肝，進(jìn)行計(jì)算。如血HCO3-低于26mEg/L,3可給碳酸氫鈉口服，且1T0mEg/kg或5%碳酸氫鈉5ml/min靜脈點(diǎn)滴。直到HCO3-達(dá)到25~27mEg/L之間為止。3二、 結(jié)果分析：UHCO-*PCr/PHCO-*Ucr*100%33正常0RTA3~5%RTA7~8%RTA5~10%RTA2~10%三、注意：做UHCO3--尿取中段尿后，放入礦物油容器中。3濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)一、方法：1?試驗(yàn)日照常進(jìn)食，但每餐不應(yīng)超過(guò)500—600ML,除此之外不再飲水。2.上午8時(shí)排尿棄去，10時(shí)、12時(shí)、14時(shí)、16時(shí)、18時(shí)和20時(shí)各收集尿液一次，從晚上8時(shí)至次日晨8時(shí)收集全部尿液（共七個(gè)標(biāo)本）。分別測(cè)定各個(gè)標(biāo)本尿比重。二、 正常值：1夜尿＜400ml夜尿量/日尿量為1:3—1:42最高比重應(yīng)達(dá)1.018以上，最大比重差為0.008—0.009以上。三、 注意：尿比重應(yīng)由主管醫(yī)師親自測(cè)量（留尿后立即測(cè)量）因比重只反映溶質(zhì)重量，不能反映濃度，故尿中有糖、蛋白時(shí)欠準(zhǔn)確。CAPD患者Kt/V、nPCR、Ccr及PET檢查Kt/V（k=尿素清除率L/Wt=每周透析天數(shù)v=rn素分布容積）測(cè)量患者身高、體重24h尿液測(cè)尿量，并留標(biāo)本測(cè)Cr、BUN（尿液1）24h透析排出液測(cè)總量，并留標(biāo)本測(cè)Cr、BUN（腹透液標(biāo)本1）第2日抽血查Cr、BUN、Glu、ALB（血標(biāo)本1）Ccr所需準(zhǔn)備同上nPCR所需準(zhǔn)備同上計(jì)算公式1.每天KT/V=(UdlXDl+Ud2XD2+Ud3XD3+Ud4XD4+24hr尿尿素氮)/(UpXV)Udn=n包透析出量中尿素濃度；Dn=n包透析液出量；Up二血漿尿素氮濃度；*V=尿素分布容積，升=2.447+0.1047X身高+0.3362X體重一0.09516X年齡(男性)=-2.097+0.1069X身高+0.2466X體重(女性)身高：厘米體重：放出透析液后體重，公斤*(Watson公式)每周KT/V=每天KT/VX7每周Ccr=(腹透Ccr+殘余腎Crc)X7=[CrdXDVd/Crp+(CruXVu/Crp+UreauXVu/Ureap/Ureap)/2]X7Crd=透析液肌酐濃度DVd=全天透析液流出總量Crp=血肌酐濃度Cru=尿肌酐濃度Vu=24小時(shí)尿量Ureau=尿尿素氮濃度Ureap=血尿素氨濃度PCR=5420XGNX2.8+0.17+透析中總尿量中BUN/TiX2.8G/V=(C3-C2)/TiC3=透前BUN,mmol/lC2二上一次透后BUN,mmol/lTi=兩次透析間時(shí)間,minPCR=5420X2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析中總尿量中BUN/TiX2.8nPCR(g/Kg/day)二PCR/標(biāo)準(zhǔn)體重PET過(guò)程