理賠作業(yè)要求和作業(yè)指導(dǎo)

附件3：理賠作業(yè)要求和作業(yè)指導(dǎo)養(yǎng)老險(xiǎn)2012年7月1目錄2承諾時(shí)效整體作業(yè)流程案件類(lèi)型及所需資料各單證資料規(guī)范要求理賠整體承諾時(shí)效3系統(tǒng)處理環(huán)節(jié)系統(tǒng)錄入環(huán)節(jié)（總部承諾時(shí)效）理賠款轉(zhuǎn)賬及相關(guān)材料遞送環(huán)節(jié)（機(jī)構(gòu)承諾時(shí)效）理賠資料的交接環(huán)節(jié)（機(jī)構(gòu)承諾時(shí)效）自業(yè)務(wù)員將客戶的理賠資料遞交至專(zhuān)員處專(zhuān)員將理賠資料遞送給二/三級(jí)機(jī)構(gòu)柜面（含三級(jí)機(jī)構(gòu)將投保資料物流至二級(jí)機(jī)構(gòu)時(shí)間）中心集中作業(yè)階段承諾時(shí)效10個(gè)工作日打印理賠通知單并進(jìn)行理賠款轉(zhuǎn)賬理賠通知單遞交壽險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)員的時(shí)間養(yǎng)老險(xiǎn)承諾時(shí)效為X日，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)件的系統(tǒng)處理環(huán)節(jié)承諾時(shí)間為10個(gè)工作日標(biāo)準(zhǔn)件：資料審核齊全，無(wú)須進(jìn)行理賠調(diào)查或協(xié)談的案件目錄4承諾時(shí)效整體作業(yè)流程案件類(lèi)型及所需資料各單證資料規(guī)范要求理賠常規(guī)件整體作業(yè)流程理賠次品單處理：每日進(jìn)入“綜合查詢”系統(tǒng)，查看“次品單”回退的情況，并按回退要求進(jìn)行補(bǔ)掃或覆蓋掃描；理賠門(mén)診件整體作業(yè)流程目錄7承諾時(shí)效整體作業(yè)流程案件類(lèi)型及所需資料各單證資料規(guī)范要求申請(qǐng)項(xiàng)目應(yīng)備材料證明和材料意外門(mén)診醫(yī)療1、2、3、6、9、10、13、14、241、理賠申請(qǐng)書(shū)2、授權(quán)委托書(shū)(如委托他人辦理理賠相關(guān)事宜需提供)3、門(mén)診費(fèi)用發(fā)票原件及費(fèi)用清單4、住院費(fèi)用發(fā)票原件及費(fèi)用清單（有第三方報(bào)銷(xiāo)需出示分割單）5、住院費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件及費(fèi)用清單6、門(mén)診病歷7、母子保健手冊(cè)或準(zhǔn)生證8、出院小結(jié)9、檢查報(bào)告單（病理、CT、MRI等）10、被保險(xiǎn)人的身份證復(fù)印件（正反面）11、受益人身份證明復(fù)印件（正反面）12、受益人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明13、意外事故證明（如交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)等）14、被保險(xiǎn)人或受益人活期存折或銀行卡復(fù)印件15、死亡證明(分為醫(yī)學(xué)死亡證明、公安機(jī)關(guān)死亡證明)16、火化證明或土葬證明17、戶口注銷(xiāo)證明18、鑒定報(bào)告19、工傷認(rèn)定書(shū)20、工傷保險(xiǎn)待遇核定書(shū)21、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論22、結(jié)婚證23、安檢證明24、其他材料及說(shuō)明意外住院醫(yī)療1、2、4、8、9、10、13、14、24疾病住院醫(yī)療1、2、4、8、9、10、14、24疾病住院津貼1、2、5、8、10、14、24意外住院津貼1、2、5、8、10、13、14、24重大疾病1、2、6、8、9、10、14、18、24疾病身故保險(xiǎn)1、2、6、8、9、10、11、12、14、15、16、17、24意外身故保險(xiǎn)1、2、6、8、9、11、12、13、14、15、16、17、24意外殘疾保險(xiǎn)1、2、6、8、9、10、13、14、18、24疾病門(mén)診醫(yī)療1、3、6、9、14、24生育保險(xiǎn)1、2、3、5、6、7、8、9、10、14、22、24建工險(xiǎn)對(duì)應(yīng)以上責(zé)任按照相關(guān)要求提供材料外，另需提供勞動(dòng)合同原件及23補(bǔ)充工傷對(duì)應(yīng)以上責(zé)任按照相關(guān)要求提供材料外，另需19、20、21理賠案件類(lèi)型及所需資料目錄9承諾時(shí)效整體作業(yè)流程案件類(lèi)型及所需資料各單證資料規(guī)范要求10理賠申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.受理人員必須在材料簽收欄內(nèi)進(jìn)行簽收并注明材料齊全時(shí)間一份交申請(qǐng)人/代理人，一份留存檔案；2.必須詳細(xì)填寫(xiě)客戶資料：尤其姓名、身份證號(hào)碼、有效聯(lián)系電話及有效郵寄地址（對(duì)于無(wú)受益人聯(lián)系方式的，一律不予受理）；3.理賠申請(qǐng)書(shū)必須用黑色簽字筆填寫(xiě)，并且不允許涂改。

理賠申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人一欄必須讓申請(qǐng)人親筆簽字，對(duì)于業(yè)務(wù)員代簽的，一律予以退回，若理賠申請(qǐng)材料由業(yè)務(wù)人員提交的，理賠材料簽收欄由業(yè)務(wù)人員（包括直銷(xiāo)業(yè)務(wù)員、團(tuán)險(xiǎn)專(zhuān)員及個(gè)險(xiǎn)代理人）級(jí)理賠受理人員雙重簽收并注明日期；必須詳細(xì)填寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)：要包括七何要素（何時(shí)、何地、何人、何事、何因、何過(guò)程、何結(jié)果）；手機(jī)號(hào)碼必須是留被保險(xiǎn)人本人的開(kāi)戶行需詳細(xì)到XX行XX支行，如：建行福州臺(tái)江支行1.一柜通受理人員需簽字、填寫(xiě)簽收日期；2.業(yè)務(wù)員或者專(zhuān)員代辦的需要填寫(xiě)業(yè)務(wù)員姓名、電話、所屬營(yíng)業(yè)區(qū)收取的材料必須完整填寫(xiě)各類(lèi)單證的初審要求授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.理賠受理人員對(duì)于委托轉(zhuǎn)到單位帳戶的必須100％回訪登記核實(shí)簽字的真實(shí)性，若核實(shí)確為代簽名的，一律予以退件不予立案處理。

2.委托人和被委托人的身份信息必須填寫(xiě)完整。委托事項(xiàng)必須勾選，不允許空白；3.委托人必須本人親自簽名并蓋手印。若發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)人員代簽名，理賠受理人員予以退回理賠材料不予以受理，并通報(bào)予以重罰；4.授權(quán)委托代領(lǐng)理賠款的，需嚴(yán)格按照《人身險(xiǎn)收付費(fèi)管理辦法》的具體約定執(zhí)行；此項(xiàng)必須填寫(xiě)完整，轉(zhuǎn)賬原因必須說(shuō)明以上轉(zhuǎn)個(gè)人必須填寫(xiě)完整對(duì)公轉(zhuǎn)賬個(gè)人必須簽字確認(rèn)、單位需要加蓋公章委托書(shū)上的電話很重要，經(jīng)常要回訪各類(lèi)單證的初審要求12各種提交原件附檢復(fù)印后退回的材料，必須要在復(fù)印件上加蓋“原件已核”章并簽上受理人員姓名注明日期。

理賠材料受理注意事項(xiàng)：材料名稱(chēng)一柜通初審要求身份證明材料需要提供身份證原件附檢后退回，過(guò)期不予以受理；二代身份證必須提供正反兩面復(fù)印。被保險(xiǎn)人為未成年人的，需提供監(jiān)護(hù)人的身份證明以及與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明（如戶口本、出生證等）；醫(yī)療診治資料門(mén)診病歷需提供原件，復(fù)印后退回原件。因意外傷害在門(mén)診治療的必須提供首診病歷；注意必須將病歷封面一同復(fù)印，因?yàn)榇朔饷嬗斜槐ｋU(xiǎn)人的基本信息；出院小結(jié)必須有醫(yī)院蓋章，否則不予受理。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票1.必須有兩個(gè)章：財(cái)稅章和醫(yī)院收費(fèi)章，無(wú)兩章不予受理；2.理賠必須提供醫(yī)療原始票據(jù)。若因在第三方賠付留存無(wú)法提供的，需要提交第三方蓋章注明報(bào)銷(xiāo)金額的復(fù)印件。僅提供發(fā)票復(fù)印件無(wú)第三方蓋章且注明賠付金額的，一律不予受理。醫(yī)療費(fèi)用清單1.清單金額必須與發(fā)票金額相符。2.如確因醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)原因無(wú)法提供，可以提供門(mén)診處方箋及門(mén)診病歷，但必須明確記載用藥及用量及每項(xiàng)費(fèi)用的具體收費(fèi)金額。3.如有醫(yī)保、社保、農(nóng)村醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的需提供結(jié)算單原件并蓋章死亡證明必須提供“死亡三證”即“（醫(yī)學(xué)）死亡證明”、“火化證”、“戶口注銷(xiāo)證明”。經(jīng)醫(yī)院搶救、法醫(yī)尸檢或鑒定的案件，必須提供相關(guān)單位出具的“醫(yī)學(xué)死亡證明”，不得以村委或派出所的證明代替。如因特殊原因在家死亡，無(wú)法提供“醫(yī)學(xué)死亡證明”，必須提供身故者家屬向派出所申請(qǐng)注銷(xiāo)戶口時(shí)提供給派出所的死亡證明的復(fù)印件，并由公安機(jī)關(guān)蓋章證明。駕駛、行駛證件等有效的駕駛證、行駛證以及交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)。小提示：注：

各種提交原件附檢復(fù)印后退回的材料，必須要在復(fù)印件上加蓋“原件已核”章并簽上受理人員姓名注明日期；

13理賠材料受理注意事項(xiàng)：材料名稱(chēng)一柜通初審要求意外事故證明1.意外經(jīng)過(guò)說(shuō)明，必須寫(xiě)請(qǐng)具體的事故經(jīng)過(guò)。（包含七何要素，何時(shí)、何地、何人、何事、何因、何過(guò)程、何結(jié)果）2.單位出具的意外事故經(jīng)過(guò)單位必須蓋章；自助卡等個(gè)人出具的意外事故經(jīng)過(guò)必須被保險(xiǎn)人親筆簽字確認(rèn)。3.凡以“不慎意外受傷”等沒(méi)有具體交代意外事故經(jīng)過(guò)的字眼代替事故說(shuō)明者理賠受理人員不予受理。殘疾鑒定、判決書(shū)殘疾鑒定必須提供未拆封的原件；判決書(shū)必須有法院公章。建工險(xiǎn)材料1.必須提供合法的勞動(dòng)合同原件；2.身故或者殘疾理賠還需提交安監(jiān)局的證明材料（保單有特別約定的除外）業(yè)務(wù)員福利保障1.福萬(wàn)家疾病門(mén)診申請(qǐng)發(fā)票、清單、病歷需一一對(duì)應(yīng)；2.申請(qǐng)住院醫(yī)療理賠必須提供壽險(xiǎn)人管出具的職級(jí)證明；身故養(yǎng)老金領(lǐng)取需提供保單原件、死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明；身故保險(xiǎn)金領(lǐng)取當(dāng)保險(xiǎn)金額超5萬(wàn)且受益