熱射病的綜合治療

熱射病的綜合治療南京軍區(qū)福州總醫(yī)院急診科張偉重癥中暑分類臨床表現(xiàn)內(nèi)環(huán)境汗液熱痙攣HeatCramp腓腸肌-腹肌痙攣征過(guò)度換氣征等輕度紊亂熱汗熱衰竭HeatExhaustion虛脫征、休克征肌無(wú)力征等中度紊亂冷汗熱射病HeatShock高熱、抽搐、無(wú)汗三主證多系統(tǒng)損傷綜合征等重度紊亂無(wú)汗熱射病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展熱射病對(duì)體溫調(diào)節(jié)功能的影響熱應(yīng)激的急性時(shí)相反應(yīng)凝血功能障礙和內(nèi)皮細(xì)胞損傷全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)熱休克反應(yīng)多器官系統(tǒng)功能障礙熱射病分類勞力性熱射病高溫高濕環(huán)境下強(qiáng)體力訓(xùn)練導(dǎo)致的，多發(fā)生于健康青年人非勞力性熱射病長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫高濕環(huán)境下導(dǎo)致的，多發(fā)生于幼小、年長(zhǎng)、有潛在疾病的人臨床表現(xiàn)核心體溫高于40℃皮膚無(wú)汗，干燥灼熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：譫妄、驚厥或昏迷重證中暑危重程度的評(píng)估重證中暑病死率達(dá)50%兩種情況預(yù)后不良：持續(xù)高熱、休克＞3小時(shí)，昏迷＞7小時(shí)，或出現(xiàn)DIC者有伴發(fā)病，而無(wú)法控制者可殘留神經(jīng)功能紊亂、肌痛、肌無(wú)力等數(shù)月重證中暑的皮膚、粘膜臨床表現(xiàn)四肢末端甲襞淤血軀體廣泛皮下出血注射針口活動(dòng)性滲血呼吸道、消化道、泌尿道粘膜淤血、出血而出現(xiàn)咯血、嘔血、尿血DIC熱射病的綜合治療及進(jìn)展快速降溫體溫每升高1℃，腦耗氧量（CMRO2)增加8%，體溫升高4℃，腦耗氧量可增加32%臨界高體溫閾值是41.6℃~42℃，持續(xù)45min~8h現(xiàn)場(chǎng)急救開(kāi)放氣道、吸氧陰涼、通風(fēng)、涼水擦浴建立靜脈通道，500ml鹽水快速輸入快速后送、途中監(jiān)護(hù)綜合降溫措施物理降溫設(shè)置通風(fēng)低溫環(huán)境，暴露皮膚50%乙醇擦浴除敏感區(qū)外全身皮膚，并肌肉按摩。4℃冷卻無(wú)菌生理鹽液靜滴500~1000ml/小時(shí)4℃生理鹽水200~300mL進(jìn)行胃灌洗；用4℃的生理鹽水500~1000mL插入直腸（深度不小于6cm）行灌腸。冷鹽水胃灌洗、灌腸可反復(fù)多次。灌腸時(shí)注意灌入速度不宜過(guò)快，一般以每分鐘15～20ml為宜藥物降溫氯硝西泮咪噠唑侖作用Γ-氨基已酸受體止痙、肌松作用呼吸抑制氯丙嗪阻斷多巴胺受體誘發(fā)痙攣、降壓異丙嗪阻斷組胺H1受體誘發(fā)痙攣甲基強(qiáng)的松龍與DNA結(jié)合，mRNA傳譯，啟動(dòng)酶合成糖皮質(zhì)激素樣作用醒腦靜安宮牛黃涼開(kāi)方雙向調(diào)節(jié)解熱，醒腦開(kāi)竅咪達(dá)唑侖注射液的臨床應(yīng)用控溫止痙：抑制產(chǎn)熱，減少氧耗一般給藥法：先靜注2~3mg/10分鐘，后維持0.1~1ug/kgmin。個(gè)體化給藥：先給有效量，再給維持量。有效指標(biāo)：①嗜睡或昏睡；②下頜、四肢肌松；③無(wú)寒戰(zhàn)或抽搐；④無(wú)毛孔收縮。半衰期=2±0.5小時(shí)中毒處理：靜脈過(guò)快過(guò)量可致呼吸抑制/暫停。人工呼吸支持，可用氟馬西尼拮抗。亞冬眠冬眠合劑：氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+杜冷丁50mg加生理鹽水稀釋到50ml，先靜脈注射5ml，后用微量泵以5ml/h的速度從靜脈泵入無(wú)循環(huán)衰竭鎮(zhèn)靜、嗜睡、關(guān)節(jié)松弛后維持量聯(lián)合降溫措施鎮(zhèn)靜亞冬眠＋冰鹽水灌胃、灌腸＋酒精擦浴冰毯一小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5C腦保護(hù)鎮(zhèn)靜降溫電子冰帽、醒腦靜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水降顱壓亞低溫技術(shù)ArcticSun體溫控制儀防治并發(fā)癥血液系統(tǒng)損傷特點(diǎn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例血小板減少血栓形成彌散性血管內(nèi)凝血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高、血小板減少與預(yù)后有關(guān)DIC治療早期應(yīng)用小劑量普通肝素本質(zhì)：血管內(nèi)高凝-微血栓先給有效量2000U/10分鐘，維持量4000U/24小時(shí)(維持ＡＰＴＴ不超過(guò)正常上限的2.0～2.5倍)補(bǔ)充凝血因子中毒處理：魚(yú)精蛋白中和，1mg=100u血必凈應(yīng)用：專用管路或前后沖管呼吸功能不全保護(hù)氣道呼吸機(jī)輔助通氣ARDS治療橫紋肌溶解臨床表現(xiàn)肌痛、肌壓痛、肌腫脹、肌無(wú)力CK>1000提示損傷，CK>20000或更高肌紅蛋白血癥或尿肌紅蛋白>1g/L處置大量補(bǔ)液300-700ml/h利尿維持尿量200ml/h堿化尿液，尿PH>7.0血液灌流HA-330II肝損傷/肝衰竭警惕假愈期保肝藥物者血液凈化治療、血漿置換血液凈化重證中暑救護(hù)上應(yīng)用低溫透析液、置換液糾正電解質(zhì)、酸堿平衡排泄尿素氮、血乳酸等代謝廢物添加抗凝劑樹(shù)脂吸咐型血灌器，消除炎癥介質(zhì)CVVHCVVHDF血流量180～220mL/min置換液量在2500一4000mL/h根據(jù)水負(fù)荷量，超濾率控制在50～500mL/h透析速度：1000ml/h普通肝素抗凝重證中暑監(jiān)