中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與治療策略課件

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的

預(yù)防與治療腎內(nèi)科血液凈化中心導(dǎo)管感染相關(guān)概念

導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或定量培養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)。導(dǎo)管細(xì)菌定植(cathetercolonization)導(dǎo)管隧道感染(tunnelinfection)：指來(lái)自導(dǎo)管出口部位2cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。導(dǎo)管相關(guān)血流感染

(CatheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI)帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱>38℃、或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來(lái)源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)為與導(dǎo)管有關(guān)的血行感染

catheter-associatedbloodstreaminfectionBSI）：具備下述任意一項(xiàng)：具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性，但導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；具有感染臨床表現(xiàn)，且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(其中一個(gè)來(lái)自外周血)，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌(如凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、念珠菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源可尋。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）具備下述任意一項(xiàng)：具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；具有感染表現(xiàn)，僅有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(導(dǎo)管血或外周血均可)，其結(jié)果為皮膚共生菌(如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌、念珠菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源可尋。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)確診導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性+外周血培養(yǎng)陽(yáng)性同種菌導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性+外周血培養(yǎng)養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管菌：外周血菌≥5：1導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性+外周血培養(yǎng)陽(yáng)性出結(jié)果：導(dǎo)管菌比外周血菌早2小時(shí)外周血+導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)陽(yáng)性，同種菌臨床診斷感染臨床表現(xiàn)+外周血培養(yǎng)陰性+導(dǎo)管血培養(yǎng)陰性+導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性感染臨床表現(xiàn)+外周血培養(yǎng)陽(yáng)性+導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性+導(dǎo)管培養(yǎng)陰性擬診感染臨床表現(xiàn)+拔管后癥狀消失感染表現(xiàn)+導(dǎo)管血或外周血培養(yǎng)陽(yáng)性+導(dǎo)管培養(yǎng)陰性導(dǎo)管相關(guān)血流感染流行病學(xué)

流行病學(xué)表述導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率有以下兩種方式：發(fā)生感染的導(dǎo)管占總的導(dǎo)管數(shù)的百分比。每1000導(dǎo)管留置日中發(fā)生的感染數(shù)。流行病學(xué)各種類(lèi)型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同，以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)，為(2．9-11．3)／1000導(dǎo)管日。血液透析導(dǎo)管2.5-6.5／1000導(dǎo)管日。以導(dǎo)管感染發(fā)生率來(lái)計(jì)算，長(zhǎng)期管感染率最高。病原菌的種類(lèi)與病死率金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率最高，達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，約為0.7%。真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率更高。我院流行病及微生物學(xué)

年份臨時(shí)導(dǎo)管例數(shù)(感染)長(zhǎng)期導(dǎo)管例數(shù)【本院】（感染）201192（4）6【0】（3）2012136（5）20【16】（5）2013年1-7月166（6）31【7】（4）我院流行病及微生物學(xué)

我院流行病及微生物學(xué)

病原菌分布及構(gòu)成比病原菌頸內(nèi)靜脈股靜脈菌株合計(jì)構(gòu)成比%臨時(shí)管永久管G+菌1967.85金黃色葡球菌7211145.83表皮葡球菌411625.00溶血性葡萄球菌10014.17耳葡萄球菌01014.17G-菌520.83大腸埃希氏菌10128.33肺炎克雷伯桿菌00114.17格高菲腸桿菌01014.17液化沙雷氏菌01014.17合計(jì)136524100我院流行病及微生物學(xué)

抗菌藥物金黃色葡球菌（n=11）表皮葡球菌（n=6）敏感株數(shù)敏感率（%）敏感株數(shù)敏感率（%）萬(wàn)古霉素111006100慶大霉素981.8350.0阿莫西林/棒酸1110000.00苯唑青霉素1110000.00克林霉素1090.9350.0阿奇霉素763.6116.6利福平11100233.3環(huán)丙沙星1090.9116.6左氧氟沙星981.8233.3頭孢唑啉1110000.00頭孢曲松1110000.00亞胺培南1110000.00利奈唑胺111006100G+菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病導(dǎo)管位置留置時(shí)間無(wú)菌操作導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的無(wú)菌操作過(guò)程的培訓(xùn)，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化操作；2、建立本科室感染的感染率、病原學(xué)、藥敏數(shù)據(jù)系統(tǒng),提高感染控制的工作效率；3、對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染高危的病患進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；4、對(duì)于存在嚴(yán)重感染的病例進(jìn)行仔細(xì)分析,發(fā)現(xiàn)可能問(wèn)題,及時(shí)為其他患者提供改進(jìn)措施。導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管的處理1、擬診導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)用抗生素前，同時(shí)留取導(dǎo)管血及外周血送血培養(yǎng)，局部有感染表現(xiàn)時(shí)應(yīng)同時(shí)留取分泌物培養(yǎng)及革蘭染色；2、是否拔除管考慮以下因素：導(dǎo)管種類(lèi)、感染程度、導(dǎo)管對(duì)患者的意義、再次置管可能性、更換導(dǎo)管費(fèi)用等。導(dǎo)管的處理1、當(dāng)患者僅出現(xiàn)發(fā)熱、而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)可選擇保留導(dǎo)管(推薦級(jí)別：B)；2、當(dāng)患者出現(xiàn)難以控制的持續(xù)性發(fā)熱、穿刺部位出現(xiàn)紅腫、化膿或感染性休克等表現(xiàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管(推薦級(jí)別：A)3、中心靜脈導(dǎo)管金黃色葡萄球菌感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎(推薦級(jí)別：B)；導(dǎo)管的處理4、對(duì)革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別：D)；5、念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別：A)；6、隧道式中心靜脈導(dǎo)管有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管(推薦級(jí)別：B)

經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療1、按疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌及本院病原菌流行特征選擇抗生素；2、鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類(lèi)抗生素應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。3、對(duì)危重患者或免疫功能低下的患者，亦應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌；4、若考慮真菌感染，應(yīng)早期給予抗真菌治療。目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程1、病原菌及藥敏一旦明確，應(yīng)調(diào)整抗生素，使經(jīng)驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療；2、若抗生素治療反應(yīng)性好，無(wú)免疫力低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，療程2周以?xún)?nèi)；3、若出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，療程應(yīng)延長(zhǎng)(感染性心內(nèi)膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性靜脈炎4～6周)。目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程1、凝固酶陰性葡萄球菌致病力相對(duì)偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，建議治療5～7d；2、金葡球菌感染，拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗生素治療14d(推薦級(jí)別：B)。3、長(zhǎng)期導(dǎo)管感染，病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，全身情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，可暫不拔管，在全身抗生素應(yīng)用的同時(shí)聯(lián)合局部抗生素“封管”治療10～14d；目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程1、目前缺乏評(píng)估革蘭陰性菌感染后抗生素選擇與療程的研究。根據(jù)感染嚴(yán)重程度，選擇敏感的抗生素，必要時(shí)聯(lián)合治療，一般拔管后抗感染治療10～14d；2、念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失及血培養(yǎng)最后一次陰性后2周(推薦級(jí)別：D)。CRBS