第三節(jié)-肺炎喘嗽

肺炎喘嗽江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院【目的要求】

1、了解肺炎喘嗽的概念和發(fā)病情況。2、熟悉肺炎喘嗽的主要臨床特征和診斷要點(diǎn)。3、掌握肺炎喘嗽的病因病機(jī)和演變規(guī)律，以及常證與變證的辨證論治。4、理解肺炎喘嗽與小兒肺炎的異同，能用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來解釋肺炎喘嗽的一些表現(xiàn)?！靖攀觥慷x：臨床以發(fā)熱，咳嗽，痰壅、喘促(氣急)，鼻煽為主要癥狀。

重者可見張口抬肩，呼吸困難，面色蒼白，口唇青紫等癥。

熱、咳、痰、喘（急）、煽肺炎喘嗽是一種外感熱病，以痰熱熾盛，閉阻于肺，肺失宣降為病機(jī)特點(diǎn)，基本病機(jī)的中心環(huán)節(jié)是邪熱閉肺。病名淵源

命名首見于清代-謝玉瓊《麻科活人全書》

清代以前，關(guān)于小兒肺炎喘嗽的癥狀描寫多散在于肺脹、馬脾風(fēng)各章節(jié)中西醫(yī)病名

相當(dāng)于西醫(yī)“小兒肺炎”，包括支氣管肺炎、大葉性肺炎、毛細(xì)支氣管炎等發(fā)病特點(diǎn)：

年齡：嬰幼兒多發(fā)

季節(jié)：冬春

緩急：發(fā)病較急，有的來勢(shì)兇猛，迅速出現(xiàn)心陽虛衰，內(nèi)陷厥陰的變證。

預(yù)后：年長兒患肺炎并發(fā)癥較少，預(yù)后好，嬰幼兒重癥肺炎則病死率較高。

小兒常見病多發(fā)病住院第一位

發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位（世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3-1/4）【病因病機(jī)】主要病機(jī)：肺氣閉郁主要病位：肺—可涉及他臟主要病理產(chǎn)物：熱、痰、瘀心陽虛衰的主要病理機(jī)制：氣滯血瘀心陽不足入里化熱病因病機(jī)示意圖感受風(fēng)邪、他邪

肺臟嬌嫩肺

肺氣閉郁

氣虛

聚津?yàn)樘?/p>

痰熱閉肺

陰虛

毒熱閉肺

心陽虛衰？

風(fēng)寒閉肺

風(fēng)熱閉肺耗氣

傷陰急性期恢復(fù)期

內(nèi)陷厥陰？

心氣虛弱、心陽虛衰危證風(fēng)寒閉肺

血脈淤滯風(fēng)熱閉肺

痰熱閉肺

脾肺陰虛痊愈濕熱郁肺

熱、咳、痰、喘、煽肺脾氣虛其它疾病傳變邪熱化火引動(dòng)肝風(fēng)

邪陷厥陰危證小兒肺炎的分類病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類

發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類

按解剖部位分為支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎等病理分類細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎3.病程分類

急性

(l月以內(nèi))

遷延性

(l～3月)

慢性

(3月以上)4.病情分類

輕癥呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀

重癥呼吸系統(tǒng)+其他系統(tǒng)+全身中毒癥狀明顯5.按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎(TypicalPneumonia)非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院內(nèi)獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。病原體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體1、細(xì)菌性肺炎

（3）

厭氧菌

（1）葡萄球菌

（2）

肺炎球菌

（4）軍團(tuán)菌肺泡炎癥為主2、病毒性肺炎

（1）呼吸道合胞病毒（2）腺病毒3、7、11、21型（3）流感病毒A（4）副流感病毒1、2、3（5）麻疹病毒（6）腸病毒（7）巨細(xì)胞病毒

間質(zhì)受累為主3、支原體肺炎4、衣原體肺炎

5、真茵性肺炎

6、原蟲性肺炎

易感因素肺組織發(fā)育不建全免疫功能低下誘因氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良)以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主病理病理生理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物【臨床診斷】診斷要點(diǎn)一、臨床表現(xiàn)：

l.輕—熱、咳、痰、喘、煽

2.嚴(yán)重：喘促，煩躁不寧，蒼白，發(fā)紺（呼衰）

3.初生兒:不乳，精神萎靡，口吐白沫二、體征：呼吸增快鼻翼扇動(dòng)和三凹征發(fā)紺固定中細(xì)濕羅音，血常規(guī)：WBC增高、N增高-提示細(xì)菌感染

WBC正?；蚪档?、L增高-提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）外周血檢查實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：病毒分離與血清學(xué)試驗(yàn)快速診斷檢測抗原檢測抗體分子生物學(xué)技術(shù)病原學(xué)檢查其他病原學(xué)檢測:

肺炎支原體（MP）冷凝集試驗(yàn)特異性診斷衣原體

CT、CP病原學(xué)檢查早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰X線檢查正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片局部胸膜粘連間質(zhì)性肺炎正常胸片膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。并發(fā)癥膿氣胸肺膿腫【鑒別診斷】急性支氣管炎支氣管異物肺炎喘嗽的診斷要點(diǎn)：典型的肺炎喘嗽以“熱、咳、痰、喘、煽”為中醫(yī)證候要點(diǎn)，其中以“喘”為首要和必備；“熱”是指熱證或有熱象，并非一定有體溫的升高；“咳”與“痰”在多種肺系疾患中都常常出現(xiàn)，非肺炎喘嗽所獨(dú)有；“鼻煽”是在病情較重時(shí)出現(xiàn)的癥候，所以，中醫(yī)診斷肺炎喘嗽是以“喘”為主，再加上其他幾個(gè)癥候，即可診斷。

而肺部聽見固定部位的中細(xì)濕羅音和X胸片發(fā)現(xiàn)點(diǎn)片狀陰影是西醫(yī)學(xué)小兒支氣管肺炎的診斷要點(diǎn)，但其他類型的小兒肺炎又各有其特點(diǎn)?？梢钥闯?，中醫(yī)的診斷是以癥候?yàn)橹?，西醫(yī)的診斷是以體征和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，因此，中醫(yī)的肺炎喘嗽與西醫(yī)的小兒肺炎并不是完全等同的，但兩者結(jié)合起來，可以更準(zhǔn)確地把握病情，有利于治療。中西醫(yī)病證的關(guān)系肺炎喘嗽的典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、喘息、痰鳴、鼻煽等，與西醫(yī)的支氣管肺炎大體相當(dāng)。中醫(yī)古籍中很早就有“肺風(fēng)痰喘”、“肺熱喘急”、“馬脾風(fēng)”等病名的記載，治療上有豐富的經(jīng)驗(yàn)和良好的療效。西醫(yī)對(duì)小兒肺炎的研究比較深入，在急癥、重癥和抗感染方面具有優(yōu)勢(shì)?！颈孀C論治】1．辨證要點(diǎn)

邪熱閉肺是肺炎喘嗽的基本病機(jī)

“熱、咳、痰、喘、煽”是典型的癥狀2．治療原則

開肺化痰，止咳平喘首先要區(qū)分常證還是變證？然后區(qū)分實(shí)證、虛證？表證、里證？熱咳痰喘煽風(fēng)寒閉肺風(fēng)熱閉肺痰熱閉肺毒熱閉肺肺脾氣虛陰虛肺熱發(fā)熱惡寒、無汗嗆咳痰白而稀氣急無喘發(fā)熱惡風(fēng)咳嗽痰稠粘或黃氣急微喘

高熱咳嗽痰鳴氣急鼻煽發(fā)熱煩躁咳嗽痰鳴吐痰涎氣急鼻煽呼困高熱持續(xù)咳嗽劇烈痰少氣急鼻煽喘憋+傷陰

低熱咳嗽無力痰+肺脾虛低熱盜汗干咳無痰+陰虛證型風(fēng)熱閉肺風(fēng)寒閉肺痰熱閉肺毒熱閉肺主證熱、咳、喘、扇、濕羅音證候要點(diǎn)風(fēng)熱外感風(fēng)寒外感痰盛、熱盛熱極為毒，熱象更重治法辛涼宣肺、清熱化痰辛溫宣肺，化痰止咳清熱宣肺、滌痰定喘、嚴(yán)防變證清熱解毒、瀉肺開閉、嚴(yán)防變證方藥銀翹散合麻杏石甘湯華蓋散五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯黃連解毒湯常證—1“麻黃乃肺經(jīng)專藥,故肺病多用之”“非麻黃不足以開肺竅”《本草綱目》《幼幼集成》麻黃、杏仁、石膏、甘草風(fēng)寒閉肺風(fēng)熱閉肺痰熱閉肺華蓋散加減銀翹散合麻杏石甘湯加減五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減黃連解毒湯合三拗湯加減

毒熱閉肺去--石膏加--辛溫加--細(xì)茶亭歷、大棗加--辛涼加--解毒證型正虛邪戀陰虛肺熱肺脾氣虛主證好轉(zhuǎn)證候要點(diǎn)肺陰受損、余熱未清肺脾氣虛治法養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳補(bǔ)肺健脾，益氣化痰代表方沙參麥冬湯合瀉白散人參五味子湯或六君湯、參苓白術(shù)散常證—2變證證型心陽虛衰（肺炎心衰）邪陷厥陰（肺炎合并中毒性腦病，腦水腫）證候要點(diǎn)突見循環(huán)系統(tǒng)見癥突見神昏、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、口唇青紫、譫語治法溫補(bǔ)心陽、救逆固脫平肝熄風(fēng)、清心開竅代表方參附龍牡救逆湯或參附湯羚角鉤藤湯合牛黃清心丸治療重在預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)早治療加活血之品并配合西醫(yī)搶救主要病理機(jī)制？

血瘀、陽虛肺炎：血瘀：陽虛：舌脈：溫補(bǔ)心陽，救逆固脫參附龍牡救逆湯加減參附注射液生脈注射液丹參注射液

心陽虛衰

肺炎合并心衰的診斷要點(diǎn)肺炎合并心衰:

一大二快三突然，再加心低奔馬律，還有尿少與浮腫一大:肝臟大;二快:心率快,呼吸快;三突然;突然極度煩躁;突然面色蒼白或青紫;突然尿量減少,顏面浮腫.治療原則鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管①強(qiáng)心西地蘭：洋地化量<2歲0.03-0.04mg/kg>2歲0.02-0.03mg/kg

首次用化量的1/2。余量分2次，4～6小時(shí)1次②利尿呋塞米（速尿）1mg/kg，稀釋成2mg/ml，5～10分鐘緩慢靜脈推注，必要時(shí)8～12小時(shí)可重復(fù)。③血管活性藥物多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀釋，開始以每分鐘10～15滴速度滴入，根據(jù)需要調(diào)節(jié)滴速，一般不超過每分鐘30μg/kg。血壓正常者可予多巴胺5μg/kg.min,靜脈滴注維持。平肝熄風(fēng)，清心開竅

羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減

神昏譫語四肢抽動(dòng)壯熱煩躁口噤項(xiàng)強(qiáng)牛黃清心丸紫雪丹醒腦靜止驚、脫水、降溫

邪陷厥陰綜合治療

控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥對(duì)癥支持西醫(yī)治療原則一般治療室內(nèi)空氣要流通溫度18～20℃濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補(bǔ)充

病毒感染：無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、干擾素控制感染細(xì)菌感染抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體常用抗生素：青霉素類頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程：

普通細(xì)菌：1～2周或體溫正常后5～7天，或臨床癥狀、體征消失后3天；

金黃色葡萄球菌：體溫正常后2～3周，總療程≥6周；

肺炎支原體:2～3周。細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7~10天G-桿菌二、三代頭胞菌素1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素4~6周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2~3周抗生素的選用適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯

2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭

3.伴有腦水腫、中毒性腦病

4.合并感染中毒性休克

5.胸膜滲出腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎呼吸道合胞病毒肺炎

（RespiratorySyncytialVirusPneumonia）

臨床特點(diǎn)：

（1）1歲以內(nèi)尤以6個(gè)月內(nèi)的小嬰兒常見（2）小兒病毒性肺