醫(yī)療糾紛的防范及處理湯繼文課件

醫(yī)療糾紛在骨科專(zhuān)業(yè)的幾個(gè)問(wèn)題

目前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀與特點(diǎn)

1、引發(fā)醫(yī)療糾紛的外延逐漸擴(kuò)大，非醫(yī)療事故引起的糾紛成為主體。

2、醫(yī)療糾紛逐年上升的趨勢(shì)十分明顯

3、醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方關(guān)系具有不平衡性

4、要求賠償數(shù)額劇增

5、醫(yī)療糾紛賠償事由擴(kuò)大

6、醫(yī)療糾紛涉及面逐漸增大

醫(yī)療糾紛的成因與分析

1、醫(yī)源性因素

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)較差，責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)不過(guò)硬，服務(wù)不到位，甚至違章違規(guī)，擅離職守，以至在診療中發(fā)生失誤，包括打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥、動(dòng)錯(cuò)刀、配錯(cuò)血、誤診誤治、延誤搶救、術(shù)后在腹腔中遺留器械或紗布等。

2、誤解性因素

患者和家屬把自己到醫(yī)院看病的行為完全等同于到商家消費(fèi)，治不好病或者病人死了就認(rèn)為是醫(yī)院沒(méi)做好工作，就是醫(yī)院違約，醫(yī)院的錯(cuò)，就應(yīng)該減免費(fèi)用甚至賠償。

3、誤導(dǎo)性因素

在醫(yī)療糾紛中，病人作為弱者往往受到社會(huì)輿論廣泛同情，因而越發(fā)認(rèn)為自己是受害者，加上有些傳媒不當(dāng)炒作，整個(gè)醫(yī)務(wù)人員的形象受到損害，信任度下降。

4、故意性因素

個(gè)別心懷不軌的人為賴(lài)帳或敲詐，故意挑起糾紛。黑社會(huì)、黑勢(shì)力介入。

（二）醫(yī)療糾紛防范的動(dòng)態(tài)問(wèn)題：主要是醫(yī)療告知、患者的知情同意權(quán)問(wèn)題。知情權(quán)的告知實(shí)際上就是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的過(guò)程。醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)貫穿了診療護(hù)理的全過(guò)程，轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)就顯得特別重要。告知是法定義務(wù)。不履行告知義務(wù)是一種不作為的違法行為。衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例都有相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員不知道告知的重要性，據(jù)有的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，65％的醫(yī)療糾紛是有關(guān)知情權(quán)的問(wèn)題，其中絕大多數(shù)還是醫(yī)生為患者考慮造成的。骨科發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾種常見(jiàn)原因?qū)强瞥Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥如骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則認(rèn)識(shí)不足或處理時(shí)不果斷造成嚴(yán)重后果在對(duì)創(chuàng)傷的診療過(guò)程中重視骨折輕視并發(fā)癥及合并癥，可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果手術(shù)操作過(guò)于輕浮，隨意性代替醫(yī)療規(guī)范的程序手術(shù)的定位錯(cuò)誤導(dǎo)致二次手術(shù)診斷的定性錯(cuò)誤導(dǎo)致過(guò)度治療對(duì)患者傷情了解不全面造成漏診，延誤治療最佳時(shí)間骨折內(nèi)固定鋼板螺釘或其它內(nèi)固定材料斷裂的處理不及時(shí)手術(shù)切口遺留異物案例1患者，男，20歲，因車(chē)禍致右小腿開(kāi)放骨折1小時(shí)來(lái)院，門(mén)診檢查見(jiàn)傷口長(zhǎng)13cm有活動(dòng)性出血，骨折端外露，立即急癥行清創(chuàng)血管神經(jīng)探查，術(shù)中見(jiàn)脛前動(dòng)脈及神經(jīng)輕度挫傷，脛后血管神經(jīng)未探及損傷，脛骨中段粉碎性骨折，遠(yuǎn)端向后成角，清創(chuàng)后用鋼絲將脛骨骨折端捆扎，復(fù)位及逐層縫合，術(shù)后可觸及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，足部皮膚感覺(jué)及足趾運(yùn)動(dòng)正常。術(shù)后第1－4天體溫在38－39°C，給于抗生素及脫水藥物治療，第5天傷口感染并發(fā)脛前動(dòng)脈及腓深神經(jīng)壞死，（病歷中此處無(wú)日期及記錄人簽名），傷后8天轉(zhuǎn)入其它醫(yī)院后病歷記載膝關(guān)節(jié)以下感覺(jué)喪失，足趾活動(dòng)喪失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，診斷1右脛骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染2右小腿骨筋膜室綜合征肌肉廣泛壞死。本案的警示要規(guī)范診治常規(guī)，術(shù)前要有完整的門(mén)診記錄及檢查，術(shù)前要有必須的輔助檢查如血常規(guī)及X線(xiàn)片等。對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥要有預(yù)見(jiàn)，并在仔細(xì)觀察病情時(shí)及時(shí)處理。如果診斷甚至懷疑發(fā)生骨筋膜室綜合征應(yīng)立即切開(kāi)徹底減壓－這是治療原則案例2患者，男，60歲，因外傷致左膝腫脹疼痛，畸形活動(dòng)受限，入院檢查，診斷左脛腓骨近端橫行骨折，左腓總神經(jīng)損傷，入院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定植骨術(shù)＋腓總神經(jīng)和脛前動(dòng)脈探查術(shù)，術(shù)后2天患肢感覺(jué)麻木，足趾部血運(yùn)差，術(shù)后6天，刀口處有膿性分泌物，局部皮膚壞死，術(shù)后9天，趾部血運(yùn)差皮色暗脛前皮膚及肌肉壞死，因已持續(xù)發(fā)熱3天轉(zhuǎn)外院，診斷左脛骨骨折術(shù)后并感染，左下肢血管損傷，入院觀察治療20余天行左下肢膝上截肢術(shù)。在本案例中醫(yī)生對(duì)膝部骨折可能會(huì)造成原發(fā)或繼發(fā)嚴(yán)重的血管損傷認(rèn)識(shí)不足，表現(xiàn)在①入院檢查不全面，沒(méi)有記下下肢血管方面的檢查記錄。②術(shù)前談話(huà)記錄未涉及血管需探查或術(shù)后繼發(fā)血管損傷的內(nèi)容本案例其腘動(dòng)脈的損傷既可能是原發(fā)性損傷亦可能是術(shù)后石膏外固定及傷口感染等原因使原有血管損傷進(jìn)一步加重造成了腘動(dòng)脈的栓塞，引發(fā)下肢廣泛缺血壞死。本案的警示對(duì)復(fù)雜的骨折其創(chuàng)傷是嚴(yán)重的，在重視原發(fā)損傷的處理時(shí)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性損傷并早期診斷、果斷處理。案例3手術(shù)操作過(guò)于輕浮，隨意性手術(shù)代替醫(yī)療規(guī)范的程序患者，男，19歲，因外傷致左股骨中下段螺旋骨折入某醫(yī)院手術(shù)治療，行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固術(shù)，術(shù)后4月發(fā)現(xiàn)左股骨骨折鋼板斷裂，骨折處成角畸形。入院行取鋼板復(fù)位改用髓內(nèi)針固定，1年后再次入院行髓內(nèi)針取出術(shù)，手術(shù)應(yīng)用局麻，術(shù)中無(wú)法取出髓內(nèi)針而中止手術(shù)，八天后改用硬膜外麻醉，麻醉成功后，X光機(jī)發(fā)生故障，手術(shù)又未能進(jìn)行，10天后再次手術(shù)取出髓內(nèi)釘。本案的提示

如此一個(gè)簡(jiǎn)單的髓內(nèi)釘取出手術(shù)，竟三次手術(shù)才能完成，其實(shí)如果第一次手術(shù)時(shí)思想準(zhǔn)備充分點(diǎn)或術(shù)中有困難找上級(jí)醫(yī)師幫助一下，還是應(yīng)該能取出的。案例4手術(shù)的定位錯(cuò)誤導(dǎo)致二次手術(shù)如L4/5椎間盤(pán)突出，手術(shù)行L5S1或L1椎體壓縮骨折應(yīng)行T12－L2椎弓根釘固定結(jié)果行L1-L3椎弓根釘固定?；颊?，男，50歲，因腰腿痛伴右下肢麻木診斷L4/5椎間盤(pán)突出癥入院，手術(shù)記錄行L5S1椎間盤(pán)摘除術(shù)，術(shù)后仍有右足背的麻木伴右腿痛，曾在外院保守治療無(wú)效，又轉(zhuǎn)入該院CT檢查發(fā)現(xiàn)L4/5椎間盤(pán)突出，故二次手術(shù)行L4/5椎間盤(pán)摘除＋L5S1神經(jīng)根松解術(shù)，術(shù)中征求患者意見(jiàn)是否行半椎板切除，因半椎板切除可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定，患者拒絕從而手術(shù)結(jié)束，回病房后患者仍訴右小腿疼痛及足背麻木，經(jīng)討論又于術(shù)后第2天行第三次手術(shù)，咬除右側(cè)椎板擴(kuò)大神經(jīng)根管充分松解神經(jīng)根后，患者癥狀逐漸緩解，術(shù)后3周出院。本案的警示手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查體，結(jié)合癥狀體征及輔助檢查結(jié)果，明確診斷、精確定位術(shù)中應(yīng)以術(shù)前手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行。術(shù)中的各種情況應(yīng)在術(shù)前有所準(zhǔn)備，不要臨時(shí)決定讓麻醉下的病人決定如何手術(shù)對(duì)手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度。三天作了兩次手術(shù)，不告才怪高能量創(chuàng)傷易發(fā)生漏診本案例屬于高能量創(chuàng)傷致多發(fā)傷，由于臨床檢查不仔細(xì)，造成多處漏診，其中股骨頸骨折的漏診長(zhǎng)達(dá)20個(gè)月，案例6骨折內(nèi)固定鋼板螺釘或其它內(nèi)固定材料斷裂的處理不及時(shí)患者，男，41歲，因外傷致頭面及右股部損傷，X線(xiàn)示右股骨干粉碎性骨折，當(dāng)天行右股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定＋植骨術(shù)，術(shù)后石膏托外固定，術(shù)后1年半仍疼痛，不能走路，入院檢查右股骨上端陳舊性骨折不愈，內(nèi)固定鋼板斷裂，再次手術(shù)取出鋼板改行髓內(nèi)針固定植骨術(shù)，術(shù)后愈合良好。鋼板斷裂構(gòu)成醫(yī)療事故的原因醫(yī)患雙方對(duì)鋼板斷裂的原因認(rèn)定不同，醫(yī)方稱(chēng)術(shù)中曾用折彎器折彎鋼板。有關(guān)類(lèi)似鋼板斷裂椎弓根釘斷裂等內(nèi)固定物斷裂的案例不在少數(shù)，其中構(gòu)成醫(yī)療事故的多數(shù)與①手術(shù)中的記錄不詳細(xì)如何處理的骨折端②對(duì)內(nèi)固定物選擇的理由③內(nèi)固定材料的選購(gòu)?fù)緩郊百|(zhì)量認(rèn)可④出院醫(yī)囑及定期檢查的記錄有無(wú)等有關(guān)案例分析：

1、本案例系載重拖拉機(jī)碾壓傷致雙股骨干骨折，術(shù)后19小時(shí)現(xiàn)左下肢血運(yùn)差，雖經(jīng)會(huì)診討論，予保守治療而未果斷行血管探查術(shù)，錯(cuò)失良機(jī)。2、手術(shù)行雙股骨干切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，鏍釘固定不當(dāng)、內(nèi)固定不牢，又無(wú)外固定輔助，加之病人術(shù)后躁動(dòng)，最終導(dǎo)致術(shù)后半月即內(nèi)固定松動(dòng)手術(shù)失敗。警示1、當(dāng)斷不斷，必有后患：對(duì)疑有重要血管神經(jīng)的損傷要像對(duì)急腹癥行剖腹探查一樣積極地去行手術(shù)探查。2、對(duì)內(nèi)固定手術(shù)方法及材料的選擇要慎重，術(shù)后處置要全面。案例分析患者系開(kāi)放性骨折，依據(jù)傷口損傷及污染程度，在徹底清創(chuàng)后，可以考慮行一期復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后反復(fù)發(fā)熱及刀口紅腫，膿液滲出以及二次切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)，再次出現(xiàn)刀口感染癥狀，可以斷定該紗布應(yīng)系首次手術(shù)過(guò)程遺留所致，其后果是長(zhǎng)達(dá)8個(gè)多月的治療，給患方造成很大傷害。警示在所有醫(yī)療過(guò)失構(gòu)成醫(yī)療事故的成因中，在傷口內(nèi)遺留異物是一個(gè)最低級(jí)的錯(cuò)誤。因?yàn)橐粋€(gè)有良好醫(yī)德的人是不會(huì)把手術(shù)操作的全過(guò)程當(dāng)兒戲的！案例9患者因6年前被汽車(chē)撞致L3、L4骨折脫位行切開(kāi)復(fù)位，盧格氏棒內(nèi)固定術(shù)，於1998年入院取棒。診斷腰部盧格式棒存留。手術(shù)治療：硬膜外麻醉下行盧式取出術(shù)，術(shù)中見(jiàn)將固定棒及鋼絲取出，在左側(cè)棒下1/4處有骨痂與骶骨緊密結(jié)合，其上半部約1.5cm兩根鋼絲暴露，因停電無(wú)法繼續(xù)手術(shù)，逐縫合傷口愈合出院?；颊哽堆客鈧?3年（即2005年）診斷為腰錐骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出不全并不全癱，再次入住另一醫(yī)院，手術(shù)見(jiàn)有鋼絲若干，散在，部份已斷裂，與周?chē)M織粘連較重，不能完全取出，取出大部份鋼絲，殘留盧格式棒兩根（已斷裂），半月后出院。鑒定結(jié)論四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。案例分析醫(yī)方在首家醫(yī)院手術(shù)取棒時(shí)因停電而未能將所有內(nèi)固定物取出，病歷中亦無(wú)任何記載，未向患者說(shuō)明仍有部份內(nèi)固物存留，直到七年后患者因腰腫痛才發(fā)現(xiàn)仍有內(nèi)固物存留，給患者造成痛苦。警示一句話(huà)的事，幾個(gè)字的事，決定事件的性質(zhì)。骨科醫(yī)生不但要會(huì)做手術(shù)，還要學(xué)會(huì)與患者的及時(shí)溝通并完善記載，要記住空口無(wú)憑。案例10

患者因左肩傷擬診左肱骨大結(jié)節(jié)骨折入院，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位行3根細(xì)克氏針導(dǎo)入3枚空心螺釘固定，次日X線(xiàn)檢查左肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后，對(duì)位對(duì)線(xiàn)可，七天拆線(xiàn)出院。術(shù)后五個(gè)月來(lái)院復(fù)查，X線(xiàn)片示斷端對(duì)位可骨折線(xiàn)模糊，左肱骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)盂下方見(jiàn)一長(zhǎng)約2.0cm金屬異物，因?qū)υ撛翰恍湃稳ネ庠喝〕鲩L(zhǎng)約2.5cm克氏針前端殘留部分。鑒定結(jié)論四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。案例分析術(shù)中發(fā)現(xiàn)鋼針斷裂，但手術(shù)記錄及X線(xiàn)片報(bào)告均未提及鋼針斷裂存留的情況，直到術(shù)后五個(gè)多月復(fù)查時(shí)才說(shuō)明需要采取定位，手術(shù)取出，失去家屬的信任。術(shù)中克氏鋼針斷裂應(yīng)在手術(shù)中即刻能發(fā)現(xiàn)，為何不立即取出，不可思議。警示骨科手術(shù)時(shí)將金屬異物遺留體內(nèi)，不立即取出，亦不術(shù)后告知家屬，如同用紙包火，是無(wú)論如何也包不住的。案例11患者因腰痛伴雙下肢麻木診斷L5椎體滑脫，入院行切開(kāi)復(fù)位+RF內(nèi)固定+L5S1椎間隙植骨融合術(shù)，術(shù)后雙下肢酸脹且出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，術(shù)后24小時(shí)再次手術(shù)探查，見(jiàn)約2.5×1.0×1.0的血腫壓迫硬膜囊，使其變形，予以清除血腫，術(shù)后3周出院。鑒定結(jié)論三級(jí)丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。案例分析本案例診斷L5S1椎體滑脫Ⅰ°，雖可行手術(shù)治療，但術(shù)中植骨融合間隙錯(cuò)誤，術(shù)前發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制異常，未予處理，造成血腫壓迫神經(jīng)，雖經(jīng)二次手術(shù)補(bǔ)救，但患者仍遺有雙下肢不全癱等神經(jīng)功能受損情況。警示骨科醫(yī)生對(duì)需要手術(shù)的病人，一定要有整體觀念，不要治病不見(jiàn)人，對(duì)術(shù)前檢查出現(xiàn)的異常及其對(duì)手術(shù)的影響一定要有充分的合理的評(píng)估，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免出現(xiàn)術(shù)中意外或造成不良后果。案例12患者少年女性，因車(chē)禍致傷，診斷：1、左股骨粉碎性骨折；2、右肱骨髁上骨折。入院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后17天出院。術(shù)后7個(gè)月來(lái)院復(fù)查并當(dāng)日硬膜外麻醉下行內(nèi)固物取出來(lái)，術(shù)中活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)聞及骨擦音。C臂透視發(fā)現(xiàn)左股骨粗隆下二次骨折，當(dāng)即轉(zhuǎn)外院手術(shù)治療，15個(gè)月后取出鋼板螺釘內(nèi)固定。鑒定結(jié)論四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。案例分析少年患者術(shù)后7個(gè)月X線(xiàn)片示骨折線(xiàn)模糊，手術(shù)取出內(nèi)固定鋼板是可以的，但必竟是骨愈后的早期，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)范圍度小，也不是下大力氣硬活動(dòng)就能恢復(fù)的。警示骨科醫(yī)生力氣大，但手下用力要酌情，發(fā)生此類(lèi)意外不止此一例。案例13患者因外傷致左下肢疼痛流血診斷：1、左脛腓骨開(kāi)放性骨折；2、左足內(nèi)側(cè)楔骨折并跖跗關(guān)節(jié)脫位；3、左下肢遠(yuǎn)端皮膚剝脫傷，入院清創(chuàng)縫合骨折及脫位復(fù)位內(nèi)固定+植皮術(shù)術(shù)后傷口感染一月未愈轉(zhuǎn)外院治療，查血糖13.69，經(jīng)治療后2個(gè)月痊愈出院鑒定結(jié)論四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。案例分析患者首次急診入院術(shù)前未查血糖，術(shù)后治療1個(gè)月傷口未愈合也未能查血糖，對(duì)傷口不愈造成一定影響，術(shù)前的必要檢查不是形式，出現(xiàn)治療過(guò)程中的異常情況要全面分析，以免造成漏診。警示術(shù)前的常規(guī)檢查不是形式，治療過(guò)程中出現(xiàn)異常要全面分析，外科醫(yī)師不能只會(huì)做手術(shù)、換藥。案例14

患者因車(chē)禍診斷左小腿開(kāi)放性骨折入院“清創(chuàng)、血管、神經(jīng)探查”，術(shù)后患足皮膚感覺(jué)正常，足趾可運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)好。次日小腿腫脹嚴(yán)重，體溫高，膝關(guān)節(jié)以下感覺(jué)消失，給予拆除石膏及繃帶，并間接折除切口縫線(xiàn)，術(shù)后第4天患肢腫脹，體溫達(dá)38.70C。術(shù)后第6天傷口有少許膿液，全部拆除縫線(xiàn)，清除壞死組織，并引流1周后轉(zhuǎn)外院。半年后查體患者扶雙拐，左小腿外固定架，固定狀態(tài)左小腿疤痕及廣泛明顯萎縮。鑒定結(jié)論三級(jí)丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任案例分析：本案例的治療過(guò)程明顯反映出醫(yī)生對(duì)