透析患者的血壓管理

關(guān)注透析患者的血壓管理1國外透析現(xiàn)狀美國腎臟病據(jù)系統(tǒng)（USRDS）顯示，2010年ESRD患者人數(shù)達(dá)594374，較數(shù)1980年增加了近10倍，其中血透患者65%，腹透5%，腎臟移植30%。2010年新發(fā)ESRD人數(shù)為116946例，在新發(fā)ESRD患者中，28%原發(fā)診斷為高血壓，44%原發(fā)診斷為糖尿病。2012USRDSAnnualDataReport.2中國透析現(xiàn)狀血液透析患者的主要原發(fā)病血透患者高血壓達(dá)標(biāo)率：未達(dá)標(biāo)73.10%達(dá)標(biāo)26.90%（%）3張偉明，錢家麟，上海市透析登記及結(jié)果分析。中國血液凈化雜志2012;11(5):233-236.劉日光等。單中心血透登記2010年度報(bào)告。中華腎臟病雜志2011:27(10):739.廣州一項(xiàng)血透登記報(bào)告目錄有效控制血壓保護(hù)殘余腎功能逆轉(zhuǎn)透析患者的左室肥厚降低透析患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)減少透析患者的房顫發(fā)生4透析患者高血壓的患病率高一項(xiàng)針對全國28個(gè)省市2001例血液透析患者的調(diào)查顯示：中國透析患者的高血壓患病率高達(dá)81.5%。2.中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238.81.5%18.5%81.5%5透析患者高血壓患病率高，達(dá)標(biāo)率低一項(xiàng)在美國2535名透析患者中展開的調(diào)查顯示：

86%的維持性血液透析（MHD）患者伴有高血壓。在MHD伴高血壓患者中，僅30%患者血壓得到有效控制，12%患者沒有得到治療，58%患者血壓治療不充分。AgarwalR.AmJMed.2003;115(4):291-297.58%30%12%6心腦血管疾病是我國透析患者死亡原因之首全國透析移植登記報(bào)告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病。中華腎臟病雜志.2001;17(2):77-78.51%30%16%3%7高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)血壓升高透析患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.8降壓治療顯著降低透析患者

心血管事件、心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)血壓每降低4.5/2.3mmHg，降低相應(yīng)事件達(dá)：HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373(9668):1009-1015.9透析患者高血壓治療的目標(biāo)值透析前血壓目標(biāo)<140/90mmHg透析后血壓目標(biāo)<130/80mmHgK/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis2005;45(4Suppl3):S1–S153.10透析患者高血壓的發(fā)生原因透析高血壓容量過負(fù)荷RAAS系統(tǒng)活性增加交感神經(jīng)激活氧化旁路及氧化應(yīng)激降壓藥物被透析清除內(nèi)皮功能受損錢家麟.中國血液凈化.2007;6(1):3-4.鄒貴勉,鄒和群.器官移植內(nèi)科學(xué)雜志.2011;6(3):117-122.11透析患者高血壓的非容量依賴性因素RAS系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)12透析患者RAS系統(tǒng)活性增加13透析患者RAS系統(tǒng)激活是其血壓升高的重要機(jī)制之一。透析超濾腎動(dòng)脈灌注壓刺激球旁細(xì)胞RAS活性腎素分泌戴軍，梅長林。中國血液凈化2007；6（1）:5-8.交感神經(jīng)活性亢進(jìn)在ESRD患者常見，這與血管阻力和血壓升高有關(guān)?？赡艿臋C(jī)制：尿毒癥代謝產(chǎn)物活化了腎臟內(nèi)化學(xué)受體起了重要作用?；罨@些化學(xué)受體導(dǎo)致神經(jīng)反射，沿傳入旁路到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)傳出張力升高，交感神經(jīng)興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動(dòng)脈和靜脈收縮、心輸出量增加，使血壓升高。透析患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)代謝產(chǎn)物尿毒癥腎臟內(nèi)化學(xué)受體釋放兒茶酚胺交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮CNS錢家麟.中國血液凈化.2007;6(1):3-4.14透析3次/周透析6次/周增加透析頻率，肌肉交感神經(jīng)活性（MSNA）顯著降低；而減少透析頻率則恢復(fù)MSNA。推測：透析次數(shù)增加交感神經(jīng)刺激因子或交感神經(jīng)抑制因子結(jié)論：該機(jī)制是獨(dú)立于RAS系統(tǒng)之外的交感神經(jīng)亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制透析高血壓患者存在交感神經(jīng)激活NeumannJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:2902-2907.MSNA肌肉交感神經(jīng)活性；MSNAMSNA15透析患者高血壓管理的重要因素透析患者高血壓除容量依賴外，應(yīng)該控制RAS和抑制交感興奮ARB可同時(shí)抑制RAS，降低交感神經(jīng)活性16《中國臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊》指出：對于有心血管并發(fā)癥的慢性腎衰竭患者，降壓藥物宜首選腎臟保護(hù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的藥物。首選ARB/ACEI，除了降壓作用外，還可以減輕左心室肥厚、降低蛋白尿、抑制腎臟纖維化、降低交感神經(jīng)興奮性等作用。臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊.慢性腎衰患者首選ARB/ACEI17透析高血壓患者應(yīng)該選擇RAS抑制劑透析患者血壓管理是心血管危險(xiǎn)因素管理的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)選擇抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物如ACEI和ARB類，因?yàn)樗鼈兡軌蚋蟪潭饶孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈搏波速度、可改善內(nèi)皮功能、并減輕氧化應(yīng)激。K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis2005;45(4Suppl3):S1–S153.18ARB有效阻斷血管緊張素II與AT1結(jié)合，強(qiáng)效降壓擴(kuò)張血管減少醛固酮釋放，促進(jìn)排水排鈉AT1AT1血管緊張素IIARB孫寧玲主編.高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:200919厄貝沙坦AT1阻斷作用更強(qiáng)效、更持久BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66:367-73厄貝沙坦纈沙坦氯沙坦AT1受體阻斷率(%)時(shí)間(小時(shí))0%25%50%75%100%10203040500厄貝沙坦

AT1阻斷作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍20厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于纈沙坦ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-142收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％21厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％Kassier-TaubK,etal.AmJHypertension.1998;11(4pt1):445-45322厄貝沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2005Sep;6(2):84-923RAS抑制劑AngII產(chǎn)生

兒茶酚胺*分泌對AngII受體刺激

交感神經(jīng)活性RAS抑制劑抑制交感興奮可能的機(jī)制*兒茶酚胺的分泌受到突觸前膜上AngII受體的調(diào)節(jié)MajewskiH,etal.JCardiovascPharmacol,1984,6：888-89624ARB顯著降低高血壓CKD患者交感神經(jīng)活性NeumannJ,etal.Hypertension;2007;49:506-10.研究顯示：31位高血壓CKD患者在使用ARB或ACEI類藥物治療6周后，顯著降低交感神經(jīng)活性，MSNA（肌肉交感神經(jīng)活性由(33±11)降到(25±9)沖動(dòng)數(shù)/分鐘。25目錄有效控制血壓保護(hù)殘余腎功能逆轉(zhuǎn)透析患者的左室肥厚降低透析患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)減少透析患者的房顫發(fā)生26殘余腎功能殘余腎功能對于透析患者意義重大殘余腎功能（RRF）是指腎組織毀損后健存腎組織的濾過、重吸收和內(nèi)分泌功能。殘余腎清除率比腹膜清除率在總清除率中的作用更重要，因其不僅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有內(nèi)分泌功能。鐘慧等.中華腎臟病雜志.2007;23(7):413-416尿素/肌酐清除中分子毒素清除促紅細(xì)胞生成素，炎性反應(yīng)鈉、磷及水排出營養(yǎng)不良，心臟肥大，心衰，動(dòng)脈粥樣硬化，血管和瓣膜鈣化心血管事件和總病死率27腎小球內(nèi)壓Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S103.動(dòng)脈壓110mmHg50mmHgAngioII+AngioII++腎小球囊腎小球壓力增高微量白蛋白尿高度過濾傳入傳出20mmHg28阻斷RAS腎臟保護(hù)作用機(jī)制腎小球包曼氏囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球內(nèi)壓下降白蛋白排泄率下降阻斷RAS的腎內(nèi)效應(yīng)入球小動(dòng)脈阻力下降出球小動(dòng)脈阻力上升腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高系統(tǒng)血壓正常或升高慢性腎損害腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變29AngⅡ?qū)е履I臟纖維化生長因子:TGF?,PDGF,CTGF細(xì)胞因子:IL-6,TNFa炎癥趨化因子:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,MetalloproteinasesECM

聚積蛋白尿細(xì)胞增殖炎癥炎癥細(xì)胞激活和募集AngIl趨化作用炎癥細(xì)胞炎癥趨化因子

-MCP-1,RANTES粘附分子

-VCAM-1細(xì)胞因子,生長因子腎臟細(xì)胞(系膜,小管上皮，間質(zhì)成纖維細(xì)胞)腎臟纖維化Hypertension2001;38:635-8.ECM生成降解30殘余腎功能帶來更多生存獲益香港一項(xiàng)前瞻性觀察研究，納入246例ESRD腹膜透析患者，患者按照是否伴有殘余腎功能（GFR≥1ml/minper1.73m2）分為2組。在30.8個(gè)月隨訪期，殘余腎功能組與無殘余腎功能組的死亡率分別為28%和50.5%（p=0.005），2年存活率為89.7%和65%（p=0.0012）。WangAY,etal.NephrolDialTransplant.2005;20:396-403.31殘余腎功能的保護(hù)手段避免使用腎毒性藥物控制血壓造影劑腎病血液透析中消毒液殘留和血壓波動(dòng)新觀點(diǎn)早期使用ARB對RRF的保護(hù)32RAS抑制劑有效保護(hù)透析患者殘余腎功能一項(xiàng)隨機(jī)、開放、對照研究，60位腹透患者隨機(jī)分入雷米普利組或?qū)φ战M（不治療），隨訪12月。結(jié)果顯示，治療12月，雷米普利組與對照組殘余腎功能下降分別為2.07vs3.00mL/minper1.73m2

(p=0.03)，雷米普利組較對照組顯著延緩殘余腎功能下降平均為0.93mL/minper1.73m2。LiPK,etal.AnnInternMed.2003;139(2):105-112.33RAS抑制劑有效保護(hù)透析患者殘余腎功能一項(xiàng)觀察性研究，納入191例維持血透患者，均采用降壓治療，包括RAS抑制劑（ACEI或ARB）、CCB、利尿劑等。結(jié)果顯示，在持續(xù)使用RAS抑制劑組的殘余腎功能存在曲線顯著高于非持續(xù)使用RAS抑制劑組（P=0.042）。ItohY,etal.TherpeuticApheresisandDialysis2012;16(6):554-9.34厄貝沙坦保護(hù)透析患者殘余腎功能

一隨機(jī)對照臨床研究，納入48例腹膜透析患者，隨機(jī)給予厄貝沙坦300mg/天，或安慰劑，隨訪1年，每3個(gè)月行殘余腎功能測定（eGFR）。

結(jié)果顯示，2組殘余腎功能均呈下降趨勢，但厄貝沙坦較安慰劑組下降顯著變緩，第12月時(shí)，厄貝沙坦組eGFR顯著高于對照組（p<0.05）。鐘慧等.中華腎臟病雜志.2007;23(7):413-41635IDNT事后分析：對于CKD各期患者，

厄貝沙坦均能顯著延緩腎臟病的進(jìn)展eGFR較基線改變(ml/min/1.73m2)厄貝沙坦治療組對于CKD各期患者的eGFR的影響隨訪時(shí)間（月）NephrolDialTransplant2012;27:2255–2263與對照組相比，ΔGFR下降顯著更慢P=0.0220vs.對照組P=0.0061vs.對照組P=0.0177vs.對照組eGFR較基線改變(ml/min/1.73m2)隨訪時(shí)間（月）對照組治療組組目錄有效控制血壓保護(hù)殘余腎功能逆轉(zhuǎn)透析患者的左室肥厚降低透析患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)減少透析患者的房顫發(fā)生37高血壓是左心室肥厚(LVH)的獨(dú)立高危因素BellaJN,,etal.AmJCardiol2001;87:1260–1265.3839LVH是心腦血管事件的獨(dú)立高危因素

Kannel.EurHeartJ1992;13(SupplD):82–88VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.高血壓伴LVH患者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著上升年齡校正5年發(fā)生腦血管事件可能性（%）30241812602201771339080107133160左心室質(zhì)量,

g/m224小時(shí)平均血壓mmHg40強(qiáng)效降壓逆轉(zhuǎn)LVH可降低心腦血管事件Verdecchiaetal.Circulation1998;97:48–5441LVH消退LVH持續(xù)事件:新發(fā)冠心病(心肌梗死或心絞痛),卒中,短暫性腦缺血,主髖動(dòng)脈阻塞性疾病,視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞,因心力衰竭入院，腎功能衰竭需要透析。強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害對高血壓人群的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層評估的必要性－前瞻性研究

LVH*=10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>20%

－Framingham人群研究

LVH*=10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>20%(男性)

－CASE-J研究

LVH*=10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為24%作為亞臨床靶器官損害，LVH是心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志治療原則

靶器官出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，盡早

起始藥物治療

*超聲心動(dòng)圖確診LVH是高血壓患者心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志應(yīng)盡早起始降壓藥物治療2009年歐洲高血壓指南再評價(jià)42ARB可更有效逆轉(zhuǎn)LVH0-5-10-15-20利尿劑受體阻滯劑ACEICCB

ARBLVMI變化(%)<P=0.05Klingbeil,etal.AmJMed2003;43<P=0.01<P=0.05-8%-6%-8%-10%-13%2013ESH/ESC高血壓指南

高血壓伴LVH是ARB的強(qiáng)適應(yīng)癥之一2013ESH/ESC高血壓指南推薦以下高血壓使用ARB高血壓合并左心室肥大高血壓合并微量蛋白尿高血壓合并腎功能異常高血壓合并心梗史高血壓合并心衰高血壓合并房顫高血壓合并ESRD/蛋白尿高血壓合并代謝綜合征高血壓合并糖尿病44厄貝沙坦有效降低左室質(zhì)量指數(shù)，

顯著優(yōu)于氨氯地平GaudioC,etal.JCardiovascPharmacol.2003;42(5):622-8.45厄貝沙坦降低左室質(zhì)量指數(shù)優(yōu)于阿替洛爾MalmqbistK,etal.JournalofHypertension,2001;19(6):1167-1176.治療48周后，與基線相比左室質(zhì)量指數(shù)變化46厄貝沙坦有效逆轉(zhuǎn)左房前后徑的增加CAOdaojun,etal.JCentsouthuniv(MedSci)2008;33(9):0871-0447厄貝沙坦顯著減少

透析伴心衰患者左室質(zhì)量指數(shù)劉茜等。疑難病雜志.2012;11(11):827-829.48目錄有效控制血壓保護(hù)殘余腎功能逆轉(zhuǎn)透析患者的左室肥厚降低透析患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)減少透析患者的房顫發(fā)生49心衰是高血壓患者最常見的致死原因一項(xiàng)對500名血壓未得到控制的患者進(jìn)行的20年隨訪顯示：50%的患者死于心衰PapademetriouV,etal.JClinHypertens.2004;6(10suppl2):14–17.50高血壓患者心衰發(fā)生率高Framingham心臟研究顯示：高血壓顯著增加心衰的風(fēng)險(xiǎn)PapademetriouV,etal.JClinHypertens.2004;6(10suppl2):14–17.LevyD,etal.JAMA1996;275:1557-1562.51透析患者心衰患病率高達(dá)27%侯凡凡等。中華醫(yī)學(xué)雜志.2005;85(7):458-463.LVH:左室肥厚；CHF:充血性心力衰竭；CAD:冠狀動(dòng)脈疾??；LAD:大血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。透析患者心血管疾病患病率（%）522013ESH/ESC高血壓指南

高血壓伴心衰是ARB的強(qiáng)適應(yīng)癥之一2013ESH/ESC高血壓指南推薦以下高血壓使用ARBJournalofHypertension2013,31:1281–1357高血壓合并左心室肥大高血壓合并微量蛋白尿高血壓合并腎功能異常高血壓合并心梗史高血壓合并心衰高血壓合并房顫高血壓合并ESRD/蛋白尿高血壓合并代謝綜合征高血壓合并糖尿病53厄貝沙坦較氨氯地平顯著降低心衰風(fēng)險(xiǎn)達(dá)35%TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-54954目錄有效控制血壓保護(hù)殘余腎功能逆轉(zhuǎn)透析患者的左室肥厚降低透析患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)減少透析患者的房顫發(fā)生55我國房顫的流行病學(xué)對中國14個(gè)省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國房顫總患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%男性房顫總患病率高于女性(p=0.013)年齡分組(歲)周自強(qiáng)等，《中華內(nèi)科雜志》

2004,43(7):491-49456CH研究(全部房顫)CH研究(新發(fā)生房顫)SavelievaI&CammAJ.JInternMed.

2001;250:369-372CH研究(全部房顫）CH研究(新發(fā)生房顫)Framingham研究Manitoba

隨訪研究Wilhemsenetal.多項(xiàng)研究顯示

高血壓顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn)房顫風(fēng)險(xiǎn)增加比例(%)與無高血壓患者相比，高血壓患者房顫風(fēng)險(xiǎn)顯著增加57透析患者房顫發(fā)生率高一項(xiàng)觀察研究，納入168例維持性血透患者，結(jié)果顯示，透析患者房顫發(fā)生率高達(dá)7.14%，顯著高于普通人群。在透析患者中，房顫發(fā)生率隨著年齡增長而增加。在透析患者中，房顫發(fā)生率隨著透析年限增長而增加。許雪強(qiáng)等。臨床醫(yī)學(xué)工程。2008；15（12）：33-3558房顫增加高血壓患者心腦血管事件0510152025全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中竇性心律心房顫動(dòng)竇性心律心房顫動(dòng)全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中WachtellKetal.JAmCollCardiol2005;45:705-711.（%）59高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)比(N=3347)HR(95%CI)P-value總死亡1.9(1.4-2.6)＜0.001所有卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰2.4(1.2-4.7)0.012所有心血管事件2.0(1.4-2.8)＜0.001心血管死亡2.3(1.5-3.4)＜0.001HYVET研究

房顫增加高齡高血壓患者心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)AntikainenR,BeckettNS,etal.2006.60如何更有效預(yù)防房顫發(fā)生？

房顫的上游治療一級(jí)預(yù)防-減少新發(fā)房顫；二級(jí)預(yù)防-減少房顫復(fù)發(fā)

如何更有效降低心腦血管事件？

房顫的下游控制最大程度地降低腦卒中、心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn)抗心律失常藥物療效有限，致心律失常作用抗凝治療應(yīng)用比例<50％61對房顫藥物治療的思考傳統(tǒng)治療在基礎(chǔ)疾病如高血壓/心衰/冠心病引起房顫時(shí)才開始治療，房顫一旦發(fā)生就會(huì)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床后果。基礎(chǔ)疾病發(fā)生之前的炎癥和纖維化使心房結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,可能是作用于離子通道的抗心律失常藥物治療難以維持竇性節(jié)律的原因。MarcelleDSmit,etal.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778房顫治療的新觀點(diǎn)：上游治療一級(jí)預(yù)防－減少新發(fā)房顫二級(jí)預(yù)防－減少房顫復(fù)發(fā)62所用藥物可能機(jī)制ARB/ACEI高血壓、心衰、直接影響(抗肝纖維化，抗心律失常?)醛固酮拮抗劑高血壓、心衰、直接影響(抗肝纖維化，抗心律失常?)他汀類冠心病、全身動(dòng)脈粥樣硬化直接影響(抗炎，抗氧化)皮質(zhì)類固醇抗炎作用魚油降脂、直接抗心律失常作用β-阻滯劑降低血壓，心衰，心梗、直接抗心律失常作用SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol.Inpress

高血壓

左心室肥厚

左心房增大

心房顫動(dòng)

腦卒中心衰上游治療旨在控制高危因素預(yù)防房顫發(fā)生632013ESH/ESC高血壓指南

高血壓伴房顫是ARB的強(qiáng)適應(yīng)癥之一2013ESH/ESC高血壓指南推薦以下高血壓使用ARBJournalofHypertension2013,31:1281–1357高血壓合并左心室肥大高血壓合并微量蛋白尿高血壓合并腎功能異常高血壓合并心梗史高血壓合并心衰高血壓合并房顫高血壓合并ESRD/蛋白尿高血壓合并代謝綜合征高血壓合并糖尿病64ARB預(yù)防房顫患者的心房電重構(gòu)65薈萃分析:ARB顯著降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)研究治療n/N對照n/NRR(95%CI，隨機(jī))比重%RR(95%CI)ARBMadrid9/79