低出生體重兒喂養(yǎng)和常見并發(fā)癥(全)

低出生體重兒喂養(yǎng)和常見并發(fā)癥(全)三．死亡率早產(chǎn)兒占圍產(chǎn)期死亡的52%，占新生兒死亡的10～30%。小于胎齡兒占圍產(chǎn)期死亡的8.3%，占新生兒死亡的30%。

四．后遺癥發(fā)生率

70%降到10%以下五．存活限度

從1940年的1300g降至1990年的450g。5、喂養(yǎng)量：

早期小量腸道喂養(yǎng)，即微量、低熱能、低容積喂養(yǎng)。

新生兒HMD占整個新生兒死亡原因的30%占早產(chǎn)兒死亡原因的50%-70%。

為什么有些早產(chǎn)兒易發(fā)生RDS，而有些早產(chǎn)兒不易發(fā)病。

研究顯示可能與SP-A等位基因變異有關，也可能有SP-B基因缺陷有關。

胎膜早破時間＜12h，HMD發(fā)生率48.6%12-24h發(fā)生率14%提示48h內(nèi)胎膜早破與HMD的發(fā)生率呈負相關。推測可能胎膜早破發(fā)生后激發(fā)了母親及胎兒的應激反應，導致內(nèi)生皮質(zhì)醇水平增高。糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生多種糖皮質(zhì)激素相關蛋白，其中成纖維細胞產(chǎn)生的成纖維細胞-肺細胞因子，作用于肺泡Ⅱ型上皮細胞，促進飽和磷脂酰膽堿的合成和釋放，從而促進肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生。 國外報道：未用激素預防者RDS發(fā)生率為31%，而預防組為17%，即使發(fā)生RDS病情也明顯減輕，病死率下降38%（國外1700例研究結果）1、臨床表現(xiàn)IVH主要見于圍產(chǎn)期窒息和需機械通氣的呼吸窘迫早產(chǎn)兒50％的患兒出血開始于生后第1天25％的患兒出血發(fā)生于第2天至生后72小時顱腦超聲可發(fā)現(xiàn)90％的IVH患兒

臨床表現(xiàn)可有三種類型：

急劇惡化型斷續(xù)進展型臨床寂靜型

以臨床寂靜型最為常見，占IVH病例的50％，無臨床癥狀或體征，僅在超聲或CT檢查時發(fā)現(xiàn)。斷續(xù)進展型其次，癥狀在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)斷續(xù)進展，神志異?；虼魷蚣と?，肌張力低下，動作減少,呼吸不規(guī)則。

急劇惡化型最為少見臨床癥狀也最嚴重，患兒可在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)意識障礙，呼吸困難或暫停、抽搐、瞳孔光反射消失，四肢肌張力低下，伴血色素下降、前囟緊張、血壓下降、心動過緩以及難以糾正的酸中毒。

2、診斷（1）顱腦超聲：床旁顱腦超聲可對早產(chǎn)兒IVH的開始時間、出血的嚴重程度提供可靠的信息，應當予以常規(guī)的篩查。（2）CT檢查：證實IVH的部位和程度

3、治療急診處理（1）維持正常的通氣、循環(huán)、體溫、代謝（2）連續(xù)顱腦超聲隨訪（3）預防出血后腦積水：腦脊液中的血液和蛋白可導致蛛網(wǎng)膜炎，從而引起出血后腦積水。迄今為止未能證實早期連續(xù)腰穿預防出血后腦積水的價值，纖溶藥物應用的作用也需要進一步證實。出血后腦室擴大及腦積水是腦室出血的主要并發(fā)癥。進行性出血后腦室擴張的處理

根據(jù)連續(xù)超聲測定腦室擴張的進展速率和嚴重程度，同時監(jiān)測頭圍生長速率，可將出血后腦室擴張的患兒分為4組。①緩慢進行性腦室擴張(<4周)；②持續(xù)緩慢進行性腦室擴張(>4周)；③迅速進行性腦室擴張；④腦室擴張自發(fā)性停止或通過連續(xù)腰穿和／或藥物治療后停止進展。約65％的緩慢進行性腦室擴張在4周之內(nèi)可自發(fā)停止，腦室擴張可部分或完全恢復正常；約30％的患兒腦室擴張持續(xù)超過4周，若不治療可迅速加重，最終發(fā)生嚴重的腦積水.還有5％的患兒可在4周之內(nèi)即發(fā)生迅速的擴張，顱內(nèi)壓迅速增高和頭圍迅速增長，常伴有呼吸暫停、意識呆滯、前囟飽滿、骨縫分離和眼球運動異常等臨床體征。每周頭圍增長速率>1．5～2cm是腦室擴張進展迅速的臨床指標。(1)緩慢進展的腦室擴張(<4周)的處理：對于此組患兒最合適的處理方案就是嚴密觀察，改變體位(床頭抬高30度)有助于顱內(nèi)壓的降低。

連續(xù)顱腦超聲隨訪腦室大小，同時密切觀察頭圍增長速率、前囟張力及臨床情況。因為有相當部分的患兒腦室擴張可自發(fā)停止，過早的干預不能改善其神經(jīng)系統(tǒng)的遠期預后。(2)持續(xù)緩慢性進展的腦室擴張(>4周)的處理：一般來說緩慢進展的擴張持續(xù)超過4周不再會發(fā)生自發(fā)停止，因此應該開始進行干預，治療措施包括連續(xù)腰穿和／或應用藥物減少腦脊液產(chǎn)生。1)連續(xù)腰穿：腰穿的目的是通過移出血性腦脊液使腦室間歇性縮小，從而最終達到有效地終止腦積水過程的進展。成功的關鍵在于側(cè)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔之間存在交通和能夠放出足夠量的腦脊液(每次10ml）

一般開始時每天穿刺一次，待穩(wěn)定后間隔延長，具體療程因人而異。腰穿治療的并發(fā)癥包括低鈉血癥、腦膜炎、硬膜下膿腫、脊柱骨髓炎和遲發(fā)性脊柱表皮腫瘤等。2)減少腦脊液產(chǎn)生的藥物：可用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(Diamox)，或滲透性藥物甘油。乙酰唑胺劑量每天100mg／kg可使腦脊液產(chǎn)生減少50％，若與速尿(每天1mg／kg)聯(lián)合應用可使腦脊液產(chǎn)生完全停止。但是由于碳酸酐酶在神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)育過程中具有明顯的重要性，因此不宜長期大劑量應用。甘油口服劑量從每次1g／kg開始，6h1次。可逐漸增至每次2g／kg，療程3月，應用時應嚴密監(jiān)測血漿滲透壓、血電解質(zhì)和血糖。此類藥物的確切療效尚不肯定，僅作為連續(xù)腰穿療法的輔助治療。(3)快速進展的腦室擴張的處理：此組患兒由于腦室擴張迅速，可在短期內(nèi)發(fā)生明顯的顱內(nèi)壓增高，因此應當積極治療。

1)連續(xù)腰穿以防止腦室的迅速擴大，但若病情已達此階段時，連續(xù)腰穿往往效果不佳。2)腦室引流：(4)腦室擴張停止進展的處理：大約85％的緩慢進展腦室擴張可自發(fā)性或經(jīng)治療后發(fā)生部分或完全性腦室擴張停止。但有5％的患兒以后可再發(fā)生晚期進行性腦室擴張，因此對于腦室擴張停止進展的患兒均應隨訪一年，密切觀察頭圍的增長情況，神經(jīng)發(fā)育和顱內(nèi)壓增高的臨床體征。5、預后（1）近期預后和進行性腦室擴張

近期預后與出血的嚴重性有關。生發(fā)基質(zhì)出血或伴少量IVH的輕度損害病例預后較好，死亡率與無出血的早產(chǎn)兒相仿，存活者很少發(fā)生進行性腦室擴張。

中度出血病例，存活者25％發(fā)生進行性腦室擴張嚴重出血病例死亡率20％左右，存活者半數(shù)發(fā)生進行性腦室擴張

重度IVH伴腦室周圍出血性梗塞者

死亡率為50％

腦積水的發(fā)生率為80％（2）遠期預后

取決于伴隨的腦實質(zhì)損害的程度，包括腦室周圍出血性梗塞和腦室周圍白質(zhì)軟化。

腦室周圍出血性梗塞與腦室周圍白質(zhì)軟化是早產(chǎn)兒腦損害的二種不同類型，

腦室周圍出血性梗塞

表現(xiàn)為腦室周圍非對稱性損害，是造成早產(chǎn)兒痙攣性偏癱的主要原因，下肢和上肢受累程度相同；腦室周圍白質(zhì)軟化

是腦室周圍白質(zhì)對稱性的損害，發(fā)病機制為腦室周圍動脈邊緣帶的缺血性梗塞，臨床表現(xiàn)為四肢對稱性痙攣性癱瘓，下肢重于上肢。3．急救處理（1）皮膚物理刺激。（2）吸痰清理呼吸道。（3）呼吸囊加壓給氧。（4）必要時氣管插管通氣。（5）氨茶堿興奮呼吸中樞。（3）輸血：有癥狀的貧血患兒輸血指征為Hb＜12g