醫(yī)院中醫(yī)婦科疑難病例討論匯編

醫(yī)院中醫(yī)婦科疑難病例討論匯編疑難病例討論記錄入院日期：202*年12月05日09:10記錄日期：202*年12月08日09:00討論地點(diǎn)：婦產(chǎn)科醫(yī)辦室主持人：***（科主任）記錄人：***（醫(yī)師）參加人員：***（科主任）***（副主任醫(yī)師）***（主治醫(yī)師）***（主治醫(yī)師）**（醫(yī)師）病史報(bào)告：**（醫(yī)師）病例簡要：患者，***，女，46歲。因“下腹痛5天，加重1天”入院。入院查體：T：36.5℃，P：88次/分，R：次23/分，Bp：90/60mmHg，形體消瘦，心肺聽診（-），下腹部壓痛（+），反跳痛（±），雙下肢無水腫，語言清晰，對答如常，舌紫暗，苔白，脈細(xì)弦?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則6-7/20—26天，量中，痛經(jīng)(+)，LMP：202*年11月27日，PMP:202*年10月30日，平素經(jīng)行腰腹疼痛，月經(jīng)量多有塊。11.29開始出現(xiàn)下腹疼痛，于診所就診，予以抗炎對癥治療（具體不詳），12.2單位***醫(yī)院檢查B超示右附件實(shí)液混合性包塊，考慮炎性腫塊可能性大。建議繼續(xù)抗感染治療，12.2繼于門診抗感染治療，昨開始腹痛加重。婦科檢查：外陰：已產(chǎn)式；陰道：暢；宮頸：輕糜；宮體：前位，壓痛（—）；附件：右側(cè)可觸及一5cm大小的包塊，壓痛（+）；左側(cè)壓痛（+）。輔助檢查：202*年12月2日我院B超示：宮體大小，形態(tài)正常，包膜光滑，肌層回聲均勻，宮腔線清晰，居中，內(nèi)膜厚8mm，右附件區(qū)見一異常實(shí)液混合性包塊，大小約55*41mm，邊界欠清，左卵巢無異常。入院時(shí)中醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證）西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎急性發(fā)作。入院后完善相關(guān)檢查，治療上予以西醫(yī)予以頭孢西丁聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，中醫(yī)予以中藥離子導(dǎo)入及中藥灌腸以活血化瘀、消癥散結(jié)治療，并口服宮炎平膠囊祛瘀止痛，收斂止血帶?；颊吒雇窗Y狀較前好轉(zhuǎn)，仍肛門墜脹。發(fā)言人：***（主治醫(yī)師）：患者系中老年女性，患者平素月經(jīng)規(guī)則6-7/20—26天，素有盆腔炎病史多年，經(jīng)行腰腹疼痛，經(jīng)血量多有塊，瘀塊排除后痛減，帶下量多，舌紫暗，苔白，脈細(xì)弦。查體主要下腹部壓痛（+），反跳痛（±）無其他陽性體征；婦科檢查主要右側(cè)附件可觸及一5cm大小的包塊，壓痛（+）；左側(cè)附件壓痛（+）；輔助檢查：202*年12月2日我院B超示：右附件區(qū)見一異常實(shí)液混合性包塊，大小約55*41mm，邊界欠清，左卵巢無異常。經(jīng)西醫(yī)抗感染治療，中醫(yī)中藥離子導(dǎo)入及中藥灌腸以活血化瘀、消癥散結(jié)治療后，有明顯效果。故中醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證），西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎急性發(fā)作。***（主治醫(yī)師）：回顧患者病史，患者有盆腔炎病史多年，且間斷性治療，導(dǎo)致治療不徹底，從而遺留盆腔炎后遺癥。本病主要改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成?？稍斐奢斅压茏枞?、增粗、積液；輸卵管卵巢粘連、子宮固定等。在盆腔組織中往往找不到病原體。該患者少腹部脹痛，經(jīng)行腰腹疼痛，經(jīng)血量多有塊，瘀塊排除后痛減，帶下量多，舌紫暗，苔白，脈細(xì)弦。則為氣滯血瘀證。方選膈逐瘀湯，以活血化瘀，理氣止痛。但該婦拒絕口服中藥，改用“盆腔炎外敷方”外敷化瘀散結(jié)及中藥離子導(dǎo)入、慢性盆腔炎灌腸方以活血化瘀、消癥散結(jié)。西醫(yī)予以抗感染治療，中西醫(yī)結(jié)合，以更快更好更徹底地控制感染。***（副主任醫(yī)師）：盆腔炎性疾病后遺癥患者自覺癥狀較多，包括一些精神癥狀，缺乏特異性。應(yīng)注意與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔靜脈淤血綜合征、卵巢非贅生性囊腫、卵巢腫瘤等相鑒別。本病主要是邪熱余毒殘留于沖任、胞宮，與氣血相搏結(jié)，聚結(jié)成瘀，故以血瘀為關(guān)鍵，癥候錯(cuò)綜復(fù)雜，治療則以祛瘀為大法，宜內(nèi)外合治，并須顧忌正氣，注意祛瘀而不傷正，扶正而不留邪。該患者有炎性結(jié)塊，應(yīng)加皂角刺、三棱、莪術(shù)活血消癥?；颊呔芙^中藥內(nèi)服，則將活血化瘀藥物加入外敷方中，配合中藥灌腸、中藥離子導(dǎo)入等進(jìn)行綜合治療，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，配合生理調(diào)攝，飲食清淡，營養(yǎng)均衡。此患者無生育要求，應(yīng)注意避孕，減少宮腔術(shù)后，避免復(fù)感外邪。***（科主任）：綜合患者病史、病程、用藥情況及目前臨床表現(xiàn)，診斷明確：西醫(yī)診斷為慢性盆腔炎急性發(fā)作，繼予以頭孢西丁聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，密切關(guān)注患者腹痛及肛門墜脹情況，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、B超，了解血象及盆腔炎癥控制情況。中醫(yī)方面診斷為盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證），主要以活血化瘀止痛為主，考慮患者拒絕內(nèi)服中藥，則予以中藥外敷、中藥灌腸及中藥離子導(dǎo)入等外治法以活血化瘀，消癥止痛。中西醫(yī)結(jié)合治療以增強(qiáng)療效?？偨Y(jié)意見：診斷目前考慮：中醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥（氣滯血瘀證）西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎急性發(fā)作。處理：1.西醫(yī)予以頭孢西丁聯(lián)合甲硝唑抗感染、補(bǔ)液治療；2.中醫(yī)予以中藥外敷、中藥灌腸及中藥離子導(dǎo)入；3.完善相關(guān)檢查，關(guān)注盆腔包塊控制情況，再做進(jìn)一步調(diào)整。記錄人：***202*年12月08日09:00醫(yī)院手外科疑難病例討論疑難病例討論病例：患者，女，55歲，因右手指食指及中指被機(jī)器絞斷入急診，患者及家屬均否認(rèn)患者有糖尿病、腎病、高血壓、心臟等病史；手術(shù)進(jìn)行大約有10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸急促，心跳加快現(xiàn)象，迅速上心電監(jiān)護(hù)，顯示血壓：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血?dú)夥治鲅墙Y(jié)果：34.7mmol/L，隨后急請內(nèi)科專家會(huì)診，內(nèi)科專家建議速滴注胰島素，穩(wěn)定血糖后心電監(jiān)護(hù)下視情況再繼續(xù)手術(shù)，此時(shí)檢驗(yàn)科急報(bào)血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c）結(jié)果7.2％，滴注胰島素10分鐘后患者出現(xiàn)呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖結(jié)果為2．3mmol/L，此時(shí)患者出現(xiàn)意識障礙，直至昏迷，大小便失禁，隨即出現(xiàn)器官功能下降，終因多器官功能衰竭搶救無效而死亡。討論主持人：李露時(shí)間：2016/1/25地點(diǎn)：生化專業(yè)組討論人員：李露趙敏黃東李薇問題：該患者出現(xiàn)這種情況的原因？趙*：1.輕信患者及家屬之言，術(shù)前沒有重視檢查結(jié)果尤其是血糖結(jié)果，忽視患者有糖尿病的潛在危險(xiǎn)性；2.由于外傷加上手術(shù)為誘因?qū)е禄颊哐菓?yīng)激性急劇升高，升高的血糖引起機(jī)體的負(fù)荷加重出現(xiàn)一些并發(fā)癥，此時(shí)滴注胰島素后血糖急劇下降，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生巨大變化，導(dǎo)致各器官功能下降。李*：此手術(shù)為一般性急診手術(shù)，一般情況下問診無基礎(chǔ)疾病，僅僅檢查一些常規(guī)指標(biāo)后就進(jìn)行手術(shù)。患者也許平時(shí)血糖正?；蛏愿撸旧頍o明顯臨床癥狀，對自身病情不得而知，從血糖及糖化結(jié)果可推知患者本身就是一位無明顯癥狀型糖尿病患者，由于外傷加上手術(shù)麻醉加重患者機(jī)體的負(fù)荷，引起多器官功能下降進(jìn)而出現(xiàn)衰竭導(dǎo)致死亡。黃*：臨床送檢為生化，即使急診也必須經(jīng)過至少1～2個(gè)小時(shí)才能出結(jié)果，而患者又是急診手術(shù)，手術(shù)又不能等待這么久，如果之前能獲知患者血糖有異常，控制血糖水平穩(wěn)定的情況下行手術(shù)，是可避免此患者死亡的。李*：檢驗(yàn)科一貫被定位在按照臨床醫(yī)生的要求檢驗(yàn)各種檢驗(yàn)項(xiàng)目，并保證檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)放到臨床，為臨床診斷、治療、疾病觀察提供客觀依據(jù)。然而隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢驗(yàn)人員從檢驗(yàn)技師到檢驗(yàn)醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，使得檢驗(yàn)工作不僅僅是做“化驗(yàn)”，檢驗(yàn)科越來越多地參與臨床診療，全方位地為臨床提供“服務(wù)”?？偨Y(jié)：我們需要加強(qiáng)和臨床的相互交流，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對某些檢驗(yàn)結(jié)果的重視程度，全方位了解病人情況，以避免此類情況再度發(fā)生。醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)疑難病例討論記錄時(shí)間：202*年8月2日地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科辦公室主持人：記錄人：特覺日洛參加人員：患者姓名：陳玉芬性別：女病室：重癥醫(yī)學(xué)科床號：**病案號：**診斷：1、肺部感染2、2型糖尿病3、壓瘡主要病情及護(hù)理難點(diǎn)：患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不應(yīng)6+小時(shí)”入院，呈昏迷狀，營養(yǎng)較差，全身皮膚黏膜無黃染及瘀斑瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，左眼白內(nèi)障，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射消失。患者骶尾部有一約8cmX10cm三期壓瘡，皮膚已破潰，基底呈粉紅色，右側(cè)腰背部有兩根1cmX1.5cm皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，左側(cè)足外踝有一約2cmX2cm皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，右足外踝及足后跟之間有一約0.5cmX0.5cm的皮膚發(fā)紅，壓之不退色，右足有一約1.5cmX1cm皮膚發(fā)紅，壓之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即給予吸痰，面罩吸氧，并予頭孢美唑抗炎，溴己新化痰，及補(bǔ)液對癥治療，患者血氧飽和度仍較低，邀請麻醉科于床旁行氣管插管，并繼續(xù)給予抗炎、祛痰、補(bǔ)液等對癥治療后好轉(zhuǎn)。討論：徐*護(hù)士：患者壓瘡已發(fā)生，應(yīng)防止壓瘡的進(jìn)一步加重，應(yīng)采取相應(yīng)措施。比如：創(chuàng)面使用生長因子噴涂，使用人工皮敷貼，疼痛骶尾部減壓。王*護(hù)師：患者肺部有感染，反復(fù)咳嗽、咯痰，在護(hù)理過程中，適時(shí)協(xié)助患者拍背咯痰，觀察痰液的性狀及顏色。鐘*：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前體溫最高至40度，做好無菌操作，預(yù)防感染，按時(shí)翻身，做好皮膚護(hù)理，防止口腔感染。阿合伍佳護(hù)士：患者有糖尿病病史，需嚴(yán)格監(jiān)測血糖。向患者家屬詳細(xì)交代患者需要的飲食。趙*護(hù)士：患者病情危重，密切觀察生命體征，瞳孔變化，隨時(shí)告知醫(yī)生。患者臥床，交接班要做好皮膚情況的交接。廖*護(hù)師：隨時(shí)觀察患者瞳孔變化，及時(shí)清理呼吸道防止誤吸，保持呼吸道通暢。主持人總結(jié)：患者病情危重，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑及時(shí)、按點(diǎn)用藥，護(hù)理操作應(yīng)細(xì)致，輕柔。患者病情要與家屬做好溝通，讓家屬隨時(shí)了解患者病情變化。醫(yī)院疑難病例討論制度1、凡遇疑難、入院三天內(nèi)未明確診斷、療效不確切病例應(yīng)進(jìn)行討論，目的是盡早明確診斷，提出治療方案，搶救患者生命。2、疑難病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集該科及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。3、討論前主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷及診斷必需的檢查資料，事先將討論內(nèi)容通知參加人員，與會(huì)者應(yīng)做好準(zhǔn)備，并對患者做必要的檢查。4、討論時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論解決的主要問題，并發(fā)表自己的分析意見，與會(huì)者充分討論，最后主持人歸納總結(jié)。5、主管醫(yī)師做好討論記錄。注意按發(fā)言人順序記錄每個(gè)參加討論者的分析意見，討論記錄記在疑難病例討論記錄本上。整理后，書寫“疑難病例討論記錄”專頁，疑難病例討論記錄必須有主持人審簽。6、疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。醫(yī)院疑難病例討論制度規(guī)范一、目的是為了使疑難病盡早確診，并提出合理的治療措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定疑難病例討論制度。二、定義凡科內(nèi)遇疑難病例討論的流程標(biāo)準(zhǔn)。三、職責(zé)1.醫(yī)務(wù)部主任負(fù)責(zé)制定和修訂疑難病例討論制度。2.超聲科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行疑難病例討論制度。3.超聲科主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室對疑難病例討論制度的執(zhí)行。4.醫(yī)務(wù)部主任監(jiān)督和檢查全院疑難病例討論制度的執(zhí)行。5.醫(yī)療院長、院長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)部主任疑難病例討論的執(zhí)行。四、程序1.討論對象各種疑難病例、診斷不明確的病例、病情復(fù)雜的病例。2.討論提出疑難病例討論由主管醫(yī)師提出，科主任主持，本科醫(yī)師參加，必要時(shí)邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請醫(yī)務(wù)部，醫(yī)療院長參加或者由醫(yī)務(wù)部組織全員性討論。3.討論前準(zhǔn)備討論前由經(jīng)治住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員，參加討論人員應(yīng)查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，認(rèn)真準(zhǔn)備。4.討論程序①討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史，病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對該病例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定