2023年(醫(yī)療行業(yè)報告)醫(yī)療安全(不良)事件報告制度

〔醫(yī)療行業(yè)報告醫(yī)療安全(不良)大事報告制度`醫(yī)療安全〔不良〕大事報告制度醫(yī)療安全〔不良〕大事報告是覺察醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)進展和保護患者利益的重要措施。為到達(dá)衛(wèi)生部提出〔不良〕大事與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、 目的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療安全〔不良〕大事的主動報告，增加風(fēng)險防范意識，準(zhǔn)時覺察醫(yī)療不良大事和安全隱患，將獵取的醫(yī)療安全信息進展分析，反響并從醫(yī)院治理體系、運行機制與規(guī)章制度上進展有針對性的持續(xù)改進。二、適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全〔不良〕大事與隱患缺陷/血不良反響、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全〔不良〕大事報告內(nèi)容之列。三、醫(yī)療安全〔不良〕大事的定義和等級劃分〔一〕定義醫(yī)療安全〔不良〕大事是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和大事。〔二〕等級劃分醫(yī)療安全〔不良〕大事按大事的嚴(yán)峻程度分4個等級：Ⅰ級大事〔警告大事〕——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級大事〔不良后果大事〕——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級大事〔未造成后果大事〕——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有稍微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級大事〔隱患大事〕——由于準(zhǔn)時覺察錯誤，但未形成事實。四、醫(yī)療安全〔不良〕大事報告的原則〔一〕Ⅰ級和Ⅱ級大事屬于強制性報告范疇，報告原〔國發(fā)[1987]63號、〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]206〕執(zhí)行?！捕尝?、Ⅳ級大事報告具有自愿性、保密性、非懲罰性和公開性的特點。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與〔或退出〔部門的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非懲罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門懲罰的依據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，共享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、職責(zé)〔一〕醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識別與報告各類醫(yī)療安全〔不良〕大事，并提出初步的質(zhì)量改進建議。2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療安全〔不良〕大事的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施?！捕?護理部：1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護理的《醫(yī)療安全〔不良〕大事報告表》，并對大事進展分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月全部護理安全〔不良〕大事匯總。2、對全院上報的護理醫(yī)療安全〔不良〕大事，進展了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反響給相關(guān)科室，提出改進建議。3、負(fù)責(zé)對全院護理人員進展護理不良大事報告學(xué)問培訓(xùn)。〔三〕 醫(yī)療科：1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全〔不良〕大事報告表》，并對大事進展匯總、統(tǒng)計和分析。2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全〔不良〕大事，進展了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反響給相關(guān)科室，提出改進建議。3、每個季度將發(fā)生頻率較高〔每月或數(shù)月發(fā)生一次〕的醫(yī)療安全〔不良〕大事匯總，組織相關(guān)部門或科室爭論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量治理委員會或院辦公會爭論。4、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進展醫(yī)療安全〔不良〕大事報告學(xué)問培訓(xùn)?！菜摹翅t(yī)療質(zhì)量治理委員會1、每季度爭論質(zhì)量掌握科提交的醫(yī)療安全〔不良〕事件，并制定相關(guān)大事的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。2、依據(jù)大事的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后挨次以及大事是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，賜予報告的個人或科室肯定的獎懲建議。六、醫(yī)療安全〔不良〕大事的上報醫(yī)療科組織相關(guān)委員會爭論提出整改和處理意見，并上報分管領(lǐng)導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療科組織相關(guān)委員會爭論提出整改和處理意見，并上報分管領(lǐng)導(dǎo)分管領(lǐng)導(dǎo)療安全〔不良〕大事時，醫(yī)務(wù)人員除了馬上實行有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)馬上向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)準(zhǔn)時向醫(yī)務(wù)部或護理部報告。〔二〕Ⅰ、Ⅱ級大事報告流程1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或覺察Ⅰ、Ⅱ級大事時，以下程序進展上報：各科室或個人報告醫(yī)療〔安全〕不良大事各科室或個人報告醫(yī)療〔安全〕不良大事醫(yī)務(wù)部、院務(wù)部、護理部及職能科室重大大事一般大事〔提出處理意見〕院領(lǐng)導(dǎo)打算實施意見院領(lǐng)導(dǎo)打算實施意見說明：當(dāng)發(fā)生不良大事后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療安全實行的措施等內(nèi)容，一般不良大事要求24～48h內(nèi)報告，重大大事、狀況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或上報告醫(yī)療科，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療科接到報告后馬上組織醫(yī)療糾紛辦公室相關(guān)人員調(diào)查分析大事發(fā)生的緣由、影響因素及治理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，催促相關(guān)科室限期整改，準(zhǔn)時消除不良大事造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。涉及藥物不良反響、院內(nèi)感染、輸血反響的實行雙重填報。以上處理結(jié)果〔《醫(yī)療安全不良大事報告表》〕最終統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科備案。22〔不良〕大事報告表》，并上交護理部或醫(yī)療科。〔三〕 Ⅲ、Ⅳ級大事報告流程〔不良〕大事報告表》，并提交至護理部或醫(yī)療科。七、獎懲1、鼓舞自愿報告，對主動報告且樂觀整改者，視情節(jié)輕重可減輕或懲罰。對阻擋重大安全事故發(fā)生的報告者予以200～5002、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重賜予50－2023元的懲罰。3、醫(yī)療科每季度對收集到的不良大事報告進展分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實狀況。4、當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全〔不良〕大事發(fā)生后未準(zhǔn)時上報導(dǎo)致大事進一步進展的；醫(yī)務(wù)部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成肯定苦痛、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。5、已構(gòu)成醫(yī)療事故和過失的醫(yī)療安全〔不良〕大事，按《沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理實施細(xì)則》執(zhí)行。6、對于已經(jīng)進展醫(yī)療安全〔不良〕大事報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量治理委員會將依據(jù)狀況酌情減免懲罰。

醫(yī)療安全〔不良〕大事報告分類1供給何種效勞時發(fā)生：手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診〕、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復(fù)治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運、免疫、效勞工程不明、其它所報告醫(yī)療安全〔不良〕大事的名稱：信息傳遞錯誤醫(yī)師判定意見口頭醫(yī)囑其它信息與傳遞藥品治理藥品預(yù)備錯誤藥品用法靜脈注射動脈注射動脈注射四周靜脈滴注中心四周靜脈滴注外用口服直腸內(nèi)用藥滴眼、滴耳、滴鼻其它用法調(diào)配與治理內(nèi)服藥調(diào)配與治理外用藥調(diào)配與治理注射藥調(diào)配與治理血液制劑治理其它種類抗腫瘤〔細(xì)胞毒化〕制劑血液制劑循環(huán)制劑糖尿病制劑抗菌制劑抗癲癇制劑冷靜制劑麻醉制劑其它輸血輸血輸血前檢查放射線照耀實施輸血手術(shù)開顱開胸開腹心臟四肢內(nèi)窺鏡下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉靜脈全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉其它產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩剖腹產(chǎn)會陰切開分娩產(chǎn)鉗牽引分娩人工流產(chǎn)人工流產(chǎn)人工關(guān)心生殖其它其它處置血液凈化放射線治療核醫(yī)學(xué)治療化學(xué)治療康復(fù)治療針灸按摩其它導(dǎo)管插入中心靜脈導(dǎo)管插入四周靜脈導(dǎo)管插入動脈導(dǎo)管插入靜脈導(dǎo)管插入支氣管導(dǎo)管插入導(dǎo)尿管插入胸腔導(dǎo)管插入腹腔導(dǎo)管插入膀胱造痿導(dǎo)管血液凈化回路導(dǎo)管腦室引流導(dǎo)管插入其它急救處置急救處置氣管插管氣管切開心臟除顫胸外心臟按摩開胸心臟按摩創(chuàng)傷處置其它診療門診急診住院安康檢查其它醫(yī)療設(shè)施/設(shè)人工呼吸機備氧氣吸入裝置人工心肺機主動脈反博裝置血液凈扮裝置內(nèi)窺鏡電刀輸血器〔加壓泵〕輸液泵注射泵除顫裝置除顫裝置心電圖儀超聲診斷裝置吸引裝置電療裝置康復(fù)治療裝置超聲聚焦治療裝置熱療裝置放射線治療裝置監(jiān)護儀床邊電解質(zhì)/生化檢測裝置血氣分析裝置其它醫(yī)療裝置導(dǎo)管/介入中心靜脈導(dǎo)管四周靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管心臟血管介入肺血管內(nèi)介入神經(jīng)系統(tǒng)血管介入腹腔臟器血管內(nèi)介入腎臟血管內(nèi)介入四肢血管內(nèi)介入四肢血管內(nèi)介入其它口腔口腔義齒根管治療口腔填充物其它標(biāo)本采集血標(biāo)本尿標(biāo)本便標(biāo)本痰標(biāo)本體液標(biāo)本其它標(biāo)本檢查心電圖檢查超聲波檢查腦電圖檢查負(fù)荷運動檢查肌電圖檢查肺功能檢查電生理檢查其它檢查內(nèi)窺鏡上消化道內(nèi)窺鏡下消化道內(nèi)窺鏡呼吸道內(nèi)窺鏡呼吸道內(nèi)窺鏡尿道內(nèi)窺鏡腹腔內(nèi)窺鏡胸腔內(nèi)窺鏡關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡其它內(nèi)窺鏡醫(yī)學(xué)影像X一般攝影斷層攝影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影其它功能檢查眼科檢查耳鼻咽喉檢查口腔檢查其它檢查一般體格檢查核醫(yī)學(xué)檢查糖耐量檢查糖耐量檢查病理檢查其它護理氣管內(nèi)吸痰口鼻腔吸痰翻身清掃床單位測體溫更衣排尿排便康復(fù)活動搬運、轉(zhuǎn)運沐浴其它進食經(jīng)口進食經(jīng)胃管道進食經(jīng)造瘺管道進食其它方式其它狀況院內(nèi)活動離院不歸輪椅平車平車患者、物品搬運電梯自動扶梯放射防護其它診療記錄文件醫(yī)師記錄文件護理記錄文件影像記錄文件養(yǎng)分記錄文件康復(fù)記錄文件出院與隨訪記錄文件患者知情同意記錄文件患者授權(quán)托付記錄文件病危、病重、死亡通知住院病歷門診病歷急診病歷留觀病歷其它記錄文件診療常規(guī)/指有，但未執(zhí)行南/操作規(guī)程有，過時未更有，更未培訓(xùn)有，更未培訓(xùn)未建立其它所報告醫(yī)療安全〔不良〕大事的主要狀況：信息傳遞與承受正確信息，傳遞與承受錯誤正確信息，信息傳遞與承受延遲正確信息，信息傳遞與承受不準(zhǔn)確錯誤信息/或傳遞錯誤信息傳遞與承受其它錯誤形式治療患者選擇錯誤部位選擇錯誤器材選擇錯誤其它選擇錯誤方法/技術(shù)遺忘，未治療中止延期時間錯誤程挨次錯誤不必要的治療滅菌/消毒錯誤體位錯誤其它診療錯誤誤吸誤咽其它藥品調(diào)劑分發(fā)多給藥少給藥重復(fù)發(fā)藥配伍禁忌發(fā)藥時機錯誤拿錯處方其它用藥速度過快用藥速度過慢其它用藥速度錯誤用法/途經(jīng)錯誤取藥對象錯誤用藥劑量錯誤未核對藥品其它調(diào)劑治理重量錯誤規(guī)格錯誤包裝錯誤數(shù)量錯誤違規(guī)調(diào)劑其它與說明書不全都發(fā)藥時錯誤告知患者過期藥品ABO其它錯誤異物混入細(xì)菌污染混合錯誤包裝破損其它裝錯藥袋藥袋破損藥袋說明錯誤藥袋無說明藥品喪失其它調(diào)劑錯誤輸血輸血前檢驗工程未執(zhí)行未輸入血型錯誤配型錯誤輸錯患者放射線照耀錯誤記錄錯誤其它器械使用設(shè)置錯誤無電源條件設(shè)置錯誤故障修理狀態(tài)停頓運行操作失控漏電/觸電未接地未定期檢修未行劑量檢測違反操作規(guī)程其它導(dǎo)管操作靜點滴漏/滲導(dǎo)管脫落導(dǎo)管斷裂連接錯誤未連接錯誤速度三通方向錯誤導(dǎo)管閉塞導(dǎo)管內(nèi)異物混入空氣其它醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查檢查人員無資質(zhì)患者識別錯誤方法/技巧錯誤技術(shù)不嫻熟有禁忌癥無質(zhì)量掌握〔室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控〕使用“計量”檢測不合格設(shè)備標(biāo)本采集時機錯誤標(biāo)本采集儲存錯誤采集標(biāo)本破損采集標(biāo)本喪失采集標(biāo)本不合格未抗凝標(biāo)識錯誤部位識別錯誤非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容試劑治理器/預(yù)備檢查儀表/預(yù)備圖像編碼錯誤信息記錄錯誤記錄信息喪失計算機系統(tǒng)故障結(jié)果傳遞錯誤結(jié)果報告喪失結(jié)果未報告造影劑過敏反響患者病情意外變化無應(yīng)急搶救藥械需有醫(yī)師伴同監(jiān)護而執(zhí)行未執(zhí)行“危急值”報告制其它根底護理摔倒墜床誤吸誤咽誤食其它禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行其它掌握醫(yī)囑不執(zhí)行約束固定無醫(yī)囑約束固定未告知約束固定后未做到觀看病情其它錯誤獵取延遲遺忘行動在先，未通告其它錯誤行動患者自帶藥品忘服自帶藥品用完其它患者自動出院患者自行留宿院外未告知院方的其它行動養(yǎng)分與飲食飲食類別錯誤未按醫(yī)囑用餐數(shù)量錯誤未按醫(yī)囑禁食未按醫(yī)囑禁水未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行腸道內(nèi)灌注給食錯誤其它物品運送延遲遺忘喪失破損未按急需急送品種規(guī)格錯誤其它放射安全放射線泄漏放射性物品喪失未行防護誤照耀其它診療記錄診療記錄喪失應(yīng)記錄而未記錄記錄內(nèi)容失實涂改記錄內(nèi)容無資質(zhì)人員書寫記錄其它知情同意知情告知不準(zhǔn)確未行知情告知未告知先簽字同意告知與書面記錄不全都未行簽字同意其它設(shè)備設(shè)施停頓運行故障損壞違規(guī)操作其它與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素：確認(rèn)確認(rèn)確認(rèn)不認(rèn)真確認(rèn)錯誤沒有執(zhí)行確認(rèn)程序其它觀看觀看不認(rèn)真沒有進展觀看其它診斷/推斷閱歷缺乏推斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī)其它其它學(xué)問/閱歷學(xué)問儲藏缺乏應(yīng)用學(xué)問有誤應(yīng)急閱歷缺乏其它技能/處置技術(shù)不成熟技術(shù)應(yīng)用有誤未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的技術(shù)未執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)無技術(shù)操作常規(guī)非授權(quán)技術(shù)不具備資質(zhì)其它報告/匯報錯誤報告報告不準(zhǔn)確未報告報告時機不當(dāng)其它身體狀態(tài)睡眠缺乏體力缺乏連續(xù)夜間加班服用冷靜劑患病患病其它心理狀態(tài)過度緊急恐驚同事間不和/糾紛思想不集中工作壓力過大家庭不和無意識受到威嚇其它人員協(xié)作/協(xié)調(diào)醫(yī)師與護理人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與醫(yī)技人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與治理人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與后勤人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤護士與后勤人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤護士與醫(yī)技人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤護士之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)技人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤口腔與其它人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤其它病歷等記錄病歷等記錄字跡不清識別與判定有誤字母大小寫不全都縮寫符號全院不統(tǒng)一記錄方法不統(tǒng)一格式不統(tǒng)一記錄遺漏錯誤記錄記錄者不具備資格其它類似/類同患者外觀相像、姓名、年齡一樣藥品外觀、名稱、縮寫、讀音相像其它類似/類同效勞狀態(tài)當(dāng)班工作超負(fù)荷效勞中斷夜間值班非當(dāng)班非本崗位脫離崗位臨時替班其它環(huán)境狀態(tài)環(huán)境狀態(tài)常規(guī)工作環(huán)境自然災(zāi)難狀態(tài)緊急狀態(tài)突發(fā)大事停電停氣低暗照明床邊搶救/操作就地?fù)尵?操作其它醫(yī)療設(shè)備器材不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不全都配置錯誤供品數(shù)量缺乏配發(fā)錯誤錯誤操作氣并錯混誤用其它藥品藥品容器/包裝類同藥品外觀類同藥品縮寫類同藥品名稱類同藥品名稱類同藥品配發(fā)錯誤藥品劑量錯誤藥品不良反響藥品治理錯誤未進展核對未告知用法非批準(zhǔn)藥品自制制劑配伍禁忌藥品說明書錯誤超常規(guī)劑量其它關(guān)心用品不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不全都配置錯誤供品數(shù)量缺乏配發(fā)錯誤錯誤操作其它環(huán)境設(shè)備/器材治理系統(tǒng)錯誤電氣系統(tǒng)電氣系統(tǒng)空調(diào)系統(tǒng)升降電梯自動扶梯清潔衛(wèi)生通訊系統(tǒng)消防系統(tǒng)應(yīng)急照明中心氣體供給系統(tǒng)中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)避雷系統(tǒng)接地不良建筑其它教育與培訓(xùn)連續(xù)教育與培訓(xùn)缺乏未承受過連續(xù)教育與培訓(xùn)技能操作訓(xùn)練缺乏未承受過技能訓(xùn)練其它患者與家屬知情同意知情同意工作不標(biāo)準(zhǔn)未進展知情同意工作患者與家屬理解錯誤知情同意對象錯誤知情同意對象錯誤進展告知人不具備資質(zhì)其它附件2

醫(yī)療安全〔不良〕大事報告表A．患者資料 ﹡4年月日A．患者資料 ﹡4年月日時1.性別：男 女2.年齡：3.職別：分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:B．不良大事狀況 ﹡7．大事發(fā)生場所： 急診門診 住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果： 無 有〔請寫出〕＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9.大事經(jīng)過(可另加附頁):C．不良大事類別 ﹡信息傳遞錯誤大事：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤〔口頭及書面〕、其它傳遞方式錯誤錯誤；不認(rèn)真查對大事方法/技術(shù)錯誤大事：遺忘、未治療、延期、時間或囑用餐或禁食等如飲食類別錯誤、未按醫(yī)未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等、未行防護、誤照耀等誤等劑等不良大事不良大事良大事導(dǎo)管操作大事：靜點滴漏 /滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等弄錯標(biāo)本、試劑治理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯