妊娠期高血壓疾病及其護(hù)理講課教案

妊娠期高血壓疾病(jíbìng)第一頁，共23頁。臨床表現(xiàn)與分類(fēnlèi)1.原發(fā)性高血壓：BP≥140/90mmHg，孕前或妊娠(rènshēn)20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。2.妊娠(rènshēn)期高血壓：BP≥140/90mmHg在妊娠(rènshēn)20周以后首次出現(xiàn)，無蛋白尿，血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，只能在產(chǎn)后最后確診。第二頁，共23頁。臨床表現(xiàn)與分類(fēnlèi)3.先兆子癇（子癇前期）輕度：血壓≥140/90mmHg,孕20周后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或定量測定24小時(shí)內(nèi)尿蛋白≥0.3g；伴上腹部不適、頭痛。重度：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或定量測定24小時(shí)內(nèi)尿蛋白量≥2.0g；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；持續(xù)頭痛或視覺障礙(zhàngài)；持續(xù)性上腹部不適。4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；或高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。第三頁，共23頁。臨床表現(xiàn)與分類(fēnlèi)5.子癇：先兆子癇孕婦抽搐(chōuchù)不能用其他原因解釋。發(fā)作過程：眼球固定，瞳孔散大→頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉→口角及面部肌肉顫動(dòng)→口吐白沫→迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)→抽搐(chōuchù)停止→昏迷發(fā)生在妊娠晚期和臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；多見。發(fā)生在分娩過程中，稱產(chǎn)時(shí)子癇；少見。發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇；最少見。第四頁，共23頁。高危(ɡāowēi)因素1.初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于35歲2.多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史3.慢性高血壓、慢性腎炎4.糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況5.子宮張力過高（羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒）6.寒冷季節(jié)或氣溫變化過大7.精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)功能紊亂者8.體型矮胖（體重指數(shù)：體重/身高2╳100）>0.24第五頁，共23頁。病理變化及對(duì)母兒(mǔér)影響全身小血管痙攣對(duì)母兒造成危害甚至導(dǎo)致母兒死亡全身各系統(tǒng)臟器灌流減少（1）小動(dòng)脈痙攣→周圍阻力大→血管內(nèi)皮損傷→通透性增加→體液和蛋白質(zhì)滲漏(shènlòu)→血壓升高、蛋白尿、水腫、血液濃縮（2）主要臟器變化：腦、心、腎、肝均可由于小動(dòng)脈痙攣引起缺血壞死；胎盤(tāipán)血流量減少影響胎兒供血導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重可致胎盤(tāipán)早剝基本病理變化第六頁，共23頁。診斷(zhěnduàn)1、病史：仔細(xì)詢問孕婦孕前及孕20周之前有無高血壓、蛋白尿或水腫、抽搐等癥狀；既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)性高血壓病。2、體征：妊娠20周以后出現(xiàn)。高血壓：兩次血壓間隔至少6小時(shí)均≥140/90mmHg可診斷為高血壓；蛋白尿：應(yīng)留清潔中斷尿，如24小時(shí)尿蛋白≥0.3g或至少間隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿蛋白定性1+，可診斷為蛋白尿。3.其他：血常規(guī)、尿常規(guī)、24尿蛋白定量、肝腎功能、凝血功能、眼底檢查(jiǎnchá)、B超、胎心監(jiān)護(hù)。第七頁，共23頁。注⊙o⊙意通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生(fāshēng)水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,然而低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但必須嚴(yán)密觀察。第八頁，共23頁。處理(chǔlǐ)原則（一）妊娠期高血壓與輕度子癇前期：Θ休息：左側(cè)臥位，保證睡眠；Θ飲食：攝入充足蛋白質(zhì)、蔬菜，補(bǔ)足鐵劑和鈣劑，應(yīng)避免過多(ɡuòduō)食鹽；Θ藥物：為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥或地西泮，睡前口服；Θ加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展，隨時(shí)入院。第九頁，共23頁。處理(chǔlǐ)原則（二）重度先兆子癇：立即住院治療1.一般治療：Θ休息（左側(cè)臥位，保證睡眠）飲食（攝入充足蛋白質(zhì)、蔬菜，補(bǔ)足鐵劑和鈣劑，應(yīng)避免過多食鹽）；Θ測血壓、聽胎心每日至少4次；測體重(tǐzhòng)隔日一次；Θ注意有無宮縮、子宮張力過高、陰道出血、頭痛頭暈、視物不清、上腹部不適；Θ計(jì)出入量注意尿量，根據(jù)病情每日或隔日測尿蛋白；Θ孕32周每周胎心監(jiān)護(hù)1次，B超了解胎兒情況；血化驗(yàn)和24小時(shí)尿蛋白檢查；交代病情。第十頁，共23頁。處理(chǔlǐ)原則2.解痙：首選硫酸鎂常見副作用：煩熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力(fálì)、眩暈、注射部位炎癥、呼吸抑制、產(chǎn)后出血、母體體溫下降、胎心緩慢、胎心變異減少、新生兒低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力下降、出生評(píng)分低等，不建議長期使用硫酸鎂。3.降壓：一般在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105-110mmHg時(shí)用，不能降得太低，同時(shí)不能波動(dòng)太大，一般維持在收縮壓140-150mmHg，舒張壓90-100mmHg即可，否則容易出現(xiàn)腦血管意外、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)。第十一頁，共23頁。處理(chǔlǐ)原則4.鎮(zhèn)靜：地西泮、巴比妥類藥物、冬眠合劑：抑制子癇抽搐（度冷丁，非那根、氯丙嗪）5.利尿：一般不主張，只有在左心衰竭(shuāijié)、肺水腫、腦水腫的情況下才考慮利尿劑。6.擴(kuò)容：一般不主張，有嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)。7.促胎肺成熟：對(duì)于孕周小于34周的患者，如7日內(nèi)有終止妊娠可能時(shí)，可肌肉注射地塞米松5mg，Q12h，共4次。如馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎肺成熟。8.終止妊娠第十二頁，共23頁。處理(chǔlǐ)原則9.產(chǎn)程處理Θ第一產(chǎn)程：注意孕婦自覺癥狀、血壓(xuèyā)、尿量、胎心及宮縮情況，根據(jù)病情給于硫酸鎂，血壓(xuèyā)升高至收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105－100mmHg時(shí)給予降壓藥。Θ第二產(chǎn)程：盡量縮短，避免產(chǎn)婦用力。Θ第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒前肩娩出后，立即靜推縮宮素，及時(shí)娩出胎盤，胎兒娩出后監(jiān)測血壓(xuèyā)。Θ產(chǎn)后或術(shù)后24－48h內(nèi)，仍是子癇高發(fā)期，故硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑不宜中斷，術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，避免產(chǎn)后子癇。第十三頁，共23頁。處理(chǔlǐ)原則（三）子癇：Θ首先控制抽搐(硫酸鎂)Θ靜脈給降壓藥，維持血壓140-150/100mmHgΘ治療腦水腫(甘露醇)Θ必要時(shí)給速尿Θ監(jiān)測血壓，保持安靜(ānjìng)，防止舌咬傷及誤吸，保持呼吸道通暢，留置尿管，警惕胎盤早剝，子癇抽搐控制后6小時(shí)內(nèi)終止妊娠。第十四頁，共23頁。處理(chǔlǐ)原則（四）妊娠合并原發(fā)性高血壓:Θ確定高血壓期別，有無臟器損害，判斷是否適宜繼續(xù)(jìxù)妊娠。Θ休息，低鹽，定期產(chǎn)檢，監(jiān)測血壓及尿蛋白。Θ降壓：孕前已用降壓藥，血壓控制好則繼續(xù)(jìxù)應(yīng)用，孕前未使用降壓藥，血壓150/100mmHg，需口服。Θ終止妊娠指征：收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg；FGR；合并重度先兆子癇或子癇；有胎盤早剝；有高血壓腦病或腦血管意外，左心衰竭，腎功衰竭，眼底改變（出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫）等。第十五頁，共23頁。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估1.病史：詢問患者在孕前有無高血壓、蛋白尿和（或）水腫；有無家族史；有無高危因素存在。2.身體評(píng)估：重點(diǎn)評(píng)估患者的血壓、尿蛋白、水腫、自覺癥狀。定時(shí)監(jiān)測血壓。3.輔助檢查：Θ眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣程度。水腫、滲出、出血等；Θ尿液檢查：尿比重、尿常規(guī)、尿蛋白檢查；Θ血液檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(xuèhóngdànbái)含量、血細(xì)胞比等；Θ肝腎功能檢查：ALT、AST；血肌酐、尿素氮、尿酸等；Θ其他檢查：心電圖、超聲心電圖、胎盤功能、胎兒成熟度等。眼底檢查是反映妊高征嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要標(biāo)志。第十六頁，共23頁。護(hù)理診斷(zhěnduàn)與護(hù)理目標(biāo)1.組織灌注量改變：與全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)。2.體液過多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)：（母親）與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān)。（胎兒）與胎盤血流量減少致宮內(nèi)缺氧有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病對(duì)母兒的影響有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解(liǎojiě)有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、心力衰竭等。 1.有效改善組織灌溉量，小靜脈痙攣現(xiàn)象得到控制(kòngzhì)。2.有效預(yù)防水腫的發(fā)生、水腫癥狀減輕或及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。3.未發(fā)生母體損傷及硫酸鎂中毒現(xiàn)象，子癇得到及時(shí)控制(kòngzhì)；胎兒宮內(nèi)窘迫得到有效防治。4.孕婦及家屬不再過度擔(dān)心。5.對(duì)疾病有所了解，能夠配合治療。6.未發(fā)生并發(fā)癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并處理得當(dāng)。第十七頁，共23頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（一）一般護(hù)理：Θ保證休息：多臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，可以解除妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。Θ調(diào)整飲食：需攝入足夠的蛋白質(zhì)（100克/天以上）、蔬菜，補(bǔ)充維生素、鐵和鈣劑。食鹽不必嚴(yán)格限制，但全身浮腫的孕婦應(yīng)限制食鹽。Θ加強(qiáng)產(chǎn)前保健(bǎojiàn)：根據(jù)病情需要增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每天數(shù)胎動(dòng)、測體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。第十八頁，共23頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（二）藥物治療的護(hù)理1．解痙藥物：硫酸鎂可采用靜脈給藥或肌肉注射。Θ其治療濃度和中毒濃度相近，若過量會(huì)出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。Θ首先為膝反射消失，進(jìn)一步出現(xiàn)全身(quánshēn)肌肉張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳驟停，危及生命。Θ每次用藥前及用藥過程中均應(yīng)檢測以下指標(biāo)：膝反射必須存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于600ml/24h（或不少于25ml/h）；治療時(shí)，必須備有10%的葡萄糖酸鈣10ml作為解毒劑；靜脈滴注時(shí)應(yīng)注意觀察病人情況，嚴(yán)格掌握藥物用量及控制滴速，并教會(huì)病人自測鎂離子中毒癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。第十九頁，共23頁。護(hù)理(hùlǐ)措施2．鎮(zhèn)靜藥物：嚴(yán)密觀察血壓變化，并囑產(chǎn)婦絕對(duì)臥床休息，以防發(fā)生體位性低血壓。3．降壓藥物：注意觀察藥物效果，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用藥滴速。4．?dāng)U容藥物：觀察孕婦的生命體征和尿量的變化，若出現(xiàn)不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5．利尿藥物：嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的水和電解質(zhì)平衡情況(qíngkuàng)，準(zhǔn)確記錄出入量，注意有無低血鉀的表現(xiàn)。第二十頁，共23頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（三）癥狀護(hù)理1．病情監(jiān)護(hù)：定時(shí)測血壓，遵醫(yī)囑定時(shí)送檢尿常規(guī)及尿蛋白，每日或隔日(ɡérì)測量體重，注意觀察并發(fā)癥。2．胎兒情況的監(jiān)護(hù)：定期聽胎心，指導(dǎo)孕婦自測胎動(dòng)，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)、B超檢查。囑孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧，并做好胎兒宮內(nèi)窘迫的防治。第二十一頁，共23頁。