妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜教學(xué)文案

妊娠合并(hébìng)特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP護(hù)理查房產(chǎn)科孫利敏第一頁(yè)，共18頁(yè)。

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種常見(jiàn)的自身(zìshēn)免疫性血小板減少性疾病。因免疫性血小板減少破壞過(guò)多致外周血小板減少。臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、月經(jīng)過(guò)多，嚴(yán)重者可致內(nèi)臟出血而死亡，甚至顱內(nèi)出血而死亡。本病是產(chǎn)科常見(jiàn)的血液系統(tǒng)合并癥。第二頁(yè)，共18頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制ITP與妊娠(rènshēn)的相互影響臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)治療第三頁(yè)，共18頁(yè)。

分為急性型與慢性型，急性型好發(fā)于兒童，慢性型多發(fā)于成年女性。慢性型與自身免疫有關(guān)，80%-90%的患者血液中可測(cè)到血小板相關(guān)免疫球蛋白。當(dāng)結(jié)合了這些抗體的血小板經(jīng)過(guò)脾、肝時(shí)，可被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(xìtǒng)破壞，使血小板減少?！景l(fā)病(fābìng)機(jī)制】第四頁(yè)，共18頁(yè)。1.妊娠對(duì)ITP的影響妊娠本身通常不影響本病病程及預(yù)后。但妊娠有使穩(wěn)定型ITP患者復(fù)發(fā)及使活動(dòng)型ITP婦女病情加重的傾向，使ITP患者出血機(jī)會(huì)增多。2.ITP對(duì)妊娠的影響ITP對(duì)妊娠的影響主要是出血，尤其是血小板<50×10^9/L的孕婦。在分娩過(guò)程中，孕婦用力屏氣可誘發(fā)顱內(nèi)出血，產(chǎn)道裂傷出血及血腫形成。若產(chǎn)后子宮收縮良好，產(chǎn)后大出血并不多見(jiàn)。3.ITP對(duì)胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過(guò)(tōngguò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，引起胎兒血小板破壞，導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少。血小板<50×10^9/L孕婦的胎兒（新生兒）血小板減少的發(fā)生率為9%-45%。嚴(yán)重者有發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。血小板減少為一過(guò)性，脫離母體的新生兒體內(nèi)抗體逐漸消失，血小板逐漸恢復(fù)正常。胎兒及新生兒血小板減少幾率與母體血小板不一定成正比?！綢TP與妊娠(rènshēn)的相互影響】第五頁(yè)，共18頁(yè)。

主要表現(xiàn)是皮膚黏膜出血、月經(jīng)過(guò)多和貧血。輕者僅有四肢及軀干皮膚的出血點(diǎn)、紫癜及淤斑、鼻出血、牙齦出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道、生殖道、視網(wǎng)膜及顱內(nèi)出血。脾臟不大或輕度增大。實(shí)驗(yàn)室檢查，血小板<100×10^9/L.一般血小板<50×10^9/L時(shí)才有臨床癥狀。骨髓檢查，巨核細(xì)胞正?；蛘咴龆?，成熟型血小板減少。血小板抗體測(cè)定大部分為陽(yáng)性。通過(guò)以上表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，本病診斷(zhěnduàn)不難。但應(yīng)除外其他引起的血小板減少的疾病，如再生性障礙性貧血、藥物性血小板減少、妊娠合并HELLP綜合征、遺傳性血小板減少等。【臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)】第六頁(yè)，共18頁(yè)。妊娠期處理(chǔlǐ)分娩期處理(chǔlǐ)產(chǎn)后處理治療(zhìliáo)第七頁(yè)，共18頁(yè)。妊娠期處理ITP患者一旦妊娠一般不必終止，只有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解者，在妊娠初期就需要用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，可考慮終止妊娠。除支持療法、糾正貧血外，可根據(jù)病情進(jìn)行下述治療：（1）腎上腺皮質(zhì)激素：是治療ITP的首選藥物。孕期血小板<50×10^9/L、有出血癥狀，可用潑尼松40-100mg/d。待病情緩解后逐漸減量至10-20mg/d維持。該藥能減輕血管壁通透性，減少出血，抑制抗血小板抗體的合成及阻斷巨噬細(xì)胞破壞已被抗體結(jié)合的血小板。（2）輸入丙種球蛋白：可競(jìng)爭(zhēng)性抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Fc受體與血小板結(jié)合，減少血小板破壞。大劑量丙種球蛋白400mg/(kg.d),5-7日為一療程(liáochéng)。（3）脾切除：激素治療與血小板無(wú)改善，有嚴(yán)重出血傾向，血小板<10×10^9/L，可考慮脾切除，有效率達(dá)70%-90%。手術(shù)最好在妊娠3-6個(gè)月間進(jìn)行。（4）輸血小板：輸入血小板會(huì)刺激體內(nèi)產(chǎn)生抗體血小板抗體，加快血小板破壞。因此，只有在血小板<10×10^9/L、有出血傾向、為防止重要器官出血（腦出血）時(shí)，或手術(shù)、分娩時(shí)應(yīng)用?？奢斎胄迈r血或血小板。第八頁(yè)，共18頁(yè)。分娩期處理分娩方式原則上以陰道分娩為主。孕婦最大的危險(xiǎn)是分娩時(shí)出血。若行剖宮產(chǎn)，手術(shù)創(chuàng)口大、增加(zēngjiā)出血危險(xiǎn)。另一面，孕婦有一部分胎兒血小板減少，經(jīng)陰道分娩時(shí)有發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，故孕婦剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬。剖宮產(chǎn)指征為：血小板<50×10^9/L；有出血傾向；胎兒頭皮血或胎兒臍血證實(shí)胎兒血小板<50×10^9/L。產(chǎn)前或者術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素：氫化可的松500mg或者地塞米松20-40mg靜脈滴注，并準(zhǔn)備好新鮮血或者血小板。第九頁(yè)，共18頁(yè)。產(chǎn)后處理妊娠期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療者，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。孕婦常伴有貧血及抵抗力低下，產(chǎn)后應(yīng)預(yù)防感染。產(chǎn)后立即抽新生兒臍血檢測(cè)血小板，并動(dòng)態(tài)觀察新生兒血小板是否減少，必要時(shí)給予新生兒潑尼松或免疫球蛋白。ITP不是母乳喂養(yǎng)的禁忌癥，但母乳中含有抗體血小板抗體，是否母乳喂養(yǎng)視母親病情(bìngqíng)及胎兒血小板情況而定。第十頁(yè)，共18頁(yè)。病例簡(jiǎn)介黃夢(mèng)如，女，22歲，漢族，2013年5月24日11時(shí)47分因孕足月，發(fā)現(xiàn)貧血及血小板減少3月余入院?；颊呦档谝惶?，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年8月25日，預(yù)產(chǎn)期2013年6月2日。3月前于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院(yīyuàn)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)貧血及血小板減少，血紅蛋白80g/L,血小板56×10^9/L，3天前發(fā)現(xiàn)右眼鞏膜出血，于渦陽(yáng)醫(yī)院(yīyuàn)就診，血紅蛋白61g/L、血常規(guī)檢查示血小板23×10^9/L于是轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。體格檢查：T37.3°CP88次/分R20次/分BP136/82mmHg營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常，神清，精神稍差，貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，雙瞳孔等大等圓，右眼鞏膜局部充血，對(duì)光反射存在。雙下肢浮腫+++，四肢肌力正常，生理反射存在。專(zhuān)科檢查：宮高32cm,腹圍100cm，胎先露頭，胎心144次/分。處理：入院后予以完善相關(guān)檢查，予紅懸8u，血小板2個(gè)治療量輸入，5月27日在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取一男嬰，良好，Apgar10分。產(chǎn)婦宮內(nèi)填塞紗布止血，手術(shù)順利，術(shù)中出血約500ml，予以術(shù)中輸入紅懸2u、血漿400ml、，術(shù)后安返病房，繼續(xù)給予血漿800ml輸入并預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮，對(duì)癥處理。術(shù)后2天予以取出紗布，陰道出血少，術(shù)后8天，新生兒仍在兒科治療，產(chǎn)婦傷口愈合好。復(fù)查血小板為23×10^9/L，請(qǐng)血液科會(huì)診后建議行骨髓穿刺，患者家屬要求轉(zhuǎn)外地治療。返回(fǎnhuí)第十一頁(yè)，共18頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷有損傷的危險(xiǎn)（出血(chūxiě)）--與血小板減少有關(guān)恐懼--與血小板過(guò)低、隨時(shí)有出血危險(xiǎn)(wēixiǎn)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)--與激素治療及手術(shù)切口有關(guān)

疾病知識(shí)缺乏--與患者所受教育有關(guān)第十二頁(yè)，共18頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施增加臥床休息時(shí)間，防止身體受傷(shòushāng)，如跌倒、碰撞，保證充足睡眠，避免情緒激動(dòng)。保持大便通暢，大便時(shí)不可用力過(guò)大，必要時(shí)用開(kāi)塞露等幫助排便，避免腹內(nèi)壓增高引起出血。皮膚出血的預(yù)防及護(hù)理保持床單平整，被褥衣服輕軟。避免(bìmiǎn)皮膚摩擦及肢體受壓，勤剪指甲，以免抓傷皮膚。保持皮膚清潔，定期洗澡，輕擦不可用力。盡量避免(bìmiǎn)人為的創(chuàng)傷，如進(jìn)行各種穿刺時(shí)必須快速、準(zhǔn)確、盡量做到一針見(jiàn)血，避免反復(fù)穿刺造成出血。

預(yù)防腦出血注意觀察有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。第十三頁(yè)，共18頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施

預(yù)防感染做好各種管道的消毒(xiāodú)護(hù)理，保持傷口清潔干燥，定時(shí)更換敷料，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素加強(qiáng)病房巡視注意觀察(guānchá)患者生命體征的變化及身上有無(wú)瘀斑，術(shù)后子宮收縮及陰道出血情況定時(shí)翻身拍背，避免局部組織長(zhǎng)期受壓心理護(hù)理第十四頁(yè)，共18頁(yè)。效果(xiàoguǒ)評(píng)價(jià)

產(chǎn)婦一般情況可，陰道出血少，飲食睡眠佳，大小便正常，生命體征正常，腹部切口愈合好，無(wú)感染。緊張恐懼心理消除，戰(zhàn)勝疾病信心加強(qiáng)。第十五頁(yè)，共18頁(yè)。出院指導(dǎo)1、給患者講述疾病的知識(shí)，使之正確認(rèn)識(shí)并保持樂(lè)觀的心態(tài)，積極配合治療。2、注意營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)和休息，避免強(qiáng)體力活動(dòng)，可適當(dāng)散步、打太極、下象棋等，預(yù)防各種外傷。3、用藥指導(dǎo)，不濫用藥物，特別是對(duì)血小板有損傷作用的藥物。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)該嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不可自行減量或者停用。4、注意個(gè)人衛(wèi)生，防止感染，進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)、高蛋白、高維生素飲食，禁過(guò)硬食物。5、定期到門(mén)診做好血小板的檢查。6、2月內(nèi)禁止盆浴、性生活7、定期隨訪第十六頁(yè)，共18頁(yè)。