子宮肌瘤和動脈栓塞治療備課講稿

子宮肌瘤的動脈(dòngmài)栓塞治療

(uterinearteryembolization,UAE)

第一頁，共59頁。2023/2/72子宮(zǐgōng)肌瘤子宮平滑肌瘤（uterineleiomyoma）簡稱子宮肌瘤（uterinemyoma），由平滑肌細(xì)胞和不同數(shù)量的纖維結(jié)締組織構(gòu)成。生育年齡女性最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲，41～50歲為高峰，占54.9％，20歲組和60歲以上組少見。資料統(tǒng)計，30歲以上女性發(fā)病率高達(dá)20％～30％，約占女性良性腫瘤的51.78％。10％～30％有癥狀。常見癥狀是月經(jīng)過頻、過多、經(jīng)期延長，貧血發(fā)生率增加，體質(zhì)下降。粘膜(zhānmó)下肌瘤出血幾率達(dá)100％，肌壁間和漿膜下肌瘤出血率為76％和36％。第二頁，共59頁。2023/2/73UTERINEFIBROIDBenigntumorofuterinesmoothmuscle

Fibroidsarenotthoughttobepre-cancerous

Alsoknownasmyomas（肌瘤）

orleiomyomas（平滑肌瘤）

Types:submucosal,intramural,andsubserosal第三頁，共59頁。2023/2/74LOCATIONOFUTERINEFIBROIDS第四頁，共59頁。2023/2/75第五頁，共59頁。2023/2/76SYMPTOMSOFUTERINEFIBROIDSMenorrhagia（Heavierandlongermenstrualbleeding）,sometimeswithpassageofbloodclots.Anemiacanoccurifbleedingissevere

Pain,pressure,orfeelingoffullnessintheabdomen,pelvisorlowerback

Frequenturinationorconstipation（便秘(biànmì)）

Painandbleedingduringorafterintercourse

Infertilityormiscarriage第六頁，共59頁。2023/2/77TREATMENTsurgerymicropunctureUAEHIFURFmedicationChinesetraditionmedicine第七頁，共59頁。2023/2/78HYSTERECTOMYSurgicalremovalofuterusandfibroids,performedthroughabdominalincisionoroccasionallyvaginally,sometimeswithalaparoscopeAdvantages:100%Curative,Noriskoffuturecancer,WellestablishedprocedureDisadvantages:majorsurgerywithpotentialsurgicalcomplications:ureteralinjury,infection,adhesions(scarring),lossofchildbearingpotential:emotional?sexual?第八頁，共59頁。2023/2/79MYOMECTOMYIndividualfibroidsareresectedthroughanabdominalincisionorsometimeswithalaparoscopeorhysteroscope

Advantages:Fertilitycanbepreserved,wellestablishedprocedure,lessinvasiveiflaparoscopicorhysteroscopic第九頁，共59頁。2023/2/710MYOMECTOMYDISADVANTAGES

Potentialsurgicalcomplicationsaswithhysterectomy

Onlypartofuterusistreatedandrecurrencecanoccur

15to25%needrepeatprocedureusuallyhysterectomy

Notallfibroidsamenabletomyomectomy

Adhesionscanleadtoinfertility第十頁，共59頁。2023/2/711術(shù)式選擇(xuǎnzé)目的：除去肌瘤、消除癥狀要求：最佳術(shù)式、最佳效果術(shù)式宜簡單、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不易產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥，不影響遠(yuǎn)期生活(shēnghuó)質(zhì)量。第十一頁，共59頁。2023/2/712術(shù)式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)子宮全切術(shù)（包括經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹腔鏡）可以完整地切除病變子宮、無復(fù)發(fā)A:斷扎附件容易影響卵巢血供，致卵巢功能早衰B:破壞了盆底的完整性C:縮短了陰道、影響性生活D:手術(shù)難度、易出血、損傷泌尿道子宮次全切除術(shù)手術(shù)操作相對簡單，并發(fā)癥少，可以避免全切術(shù)的大部分缺點(diǎn)A:存在子宮頸殘端癌的可能性B:仍有影響卵巢功能的問題存在子宮筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)避免了子宮全切術(shù)和子宮次全切除術(shù)的缺點(diǎn)術(shù)后對卵巢功能仍有影響子宮體中心切除術(shù)不斷扎子宮附件，操作簡單，創(chuàng)傷相對減少，無泌尿道損傷的危險性出血相對較多，仍存在子宮頸殘端癌的可能性子宮肌瘤切除術(shù)（經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹腔鏡、宮腔鏡）保留子宮，不影響卵巢功能，保留妊娠機(jī)會復(fù)發(fā)率20％～25％；妊娠、分娩時子宮破裂危險術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)比較第十二頁，共59頁。2023/2/713“individualproject”

symptomAgedemandofbearingsizepositioncondition第十三頁，共59頁。2023/2/714UAE1991年，法國婦科專家JacquesRavina用子宮動脈術(shù)前栓塞來減少術(shù)中出血，偶然(ǒurán)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的病人已不需手術(shù)了。1994年Ravina首次報道將UAE應(yīng)用于子宮肌瘤的治療第十四頁，共59頁。2023/2/715UAE機(jī)理1.栓塞(shuānsè)子宮動脈可阻斷肌瘤的供血血管，達(dá)到肌瘤去血管化。正常子宮肌層有完善的交通血管網(wǎng)（雙側(cè)子宮動脈、卵巢動脈、陰部內(nèi)動脈等），不會壞死；子宮肌瘤的血供主要依靠雙側(cè)子宮動脈，新生的腫瘤血管為肌瘤提供終端營養(yǎng)，其為一獨(dú)立的新生血管網(wǎng)，無儲備的交通血管；第十五頁，共59頁。2023/2/7162.肌瘤細(xì)胞分裂程度(chéngdù)相對活躍，對缺血缺氧耐受力較差，致肌瘤平滑肌細(xì)胞變性壞死，肌瘤細(xì)胞總數(shù)明顯減少，致瘤體萎縮；3.肌瘤細(xì)胞壞死致其自分泌（雌激素）現(xiàn)象消失，對子宮平滑肌的刺激消失，避免復(fù)發(fā)。UAE機(jī)理(jīlǐ)第十六頁，共59頁。2023/2/717子宮(zǐgōng)的血供第十七頁，共59頁。2023/2/718第十八頁，共59頁。2023/2/719子宮動脈(dòngmài)分支升支{降支：子宮頸、陰道上部弓狀動脈(dòngmài)宮底支輸卵管支卵巢支第十九頁，共59頁。2023/2/720第二十頁，共59頁。2023/2/721DSA第二十一頁，共59頁。2023/2/722第二十二頁，共59頁。2023/2/723旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)DSA第二十三頁，共59頁。2023/2/724子宮(zǐgōng)肌瘤的血供大部分由雙側(cè)子宮(zǐgōng)動脈同時供血少數(shù)由單側(cè)子宮(zǐgōng)動脈供血肌瘤完全(wánquán)由右側(cè)子宮動脈供血第二十四頁，共59頁。2023/2/725雙側(cè)供血第二十五頁，共59頁。2023/2/726動脈(dòngmài)末期實(shí)質(zhì)(shízhì)期第二十六頁，共59頁。2023/2/727子宮肌瘤為良性腫瘤，不會惡變（肉瘤變0.1％～0.6％），且在更年期后子宮肌瘤將自行萎縮因此，只要癥狀改善，治療目的就達(dá)到了，與惡性腫瘤非要徹底(chèdǐ)切除的治療原則有本質(zhì)的不同。第二十七頁，共59頁。2023/2/728UAE適應(yīng)(shìyìng)證與手術(shù)治療的適應(yīng)證基本相同：1.育齡期女性，絕經(jīng)期前；2.肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過多及壓迫癥狀明顯；3.保守治療（藥物治療及肌瘤切除術(shù)）無效或復(fù)發(fā)者；4.拒絕手術(shù)要求保留子宮及生育功能者；5.有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者；6.經(jīng)本人同意選擇行栓塞治療者；7.無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑＞4cm；8.無癥狀性肌瘤，直徑《4cm，病人心理負(fù)擔(dān)重，要求治療者；9.體弱或合并(hébìng)嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；10.巨大子宮肌瘤子宮切除前的栓塞治療，利于減少術(shù)中出血。第二十八頁，共59頁。2023/2/729UAE相對(xiāngduì)禁忌證1.穿刺(chuāncì)部位感染；2.妊娠或可疑妊娠者；3.盆腔炎或陰道炎未治愈者；4.心、肝、腎等重要器官功能障礙；5.急性炎癥期或體溫在37.5oC以上；6.嚴(yán)重動脈硬化及高齡患者。第二十九頁，共59頁。2023/2/730UAE禁忌證1.妊娠；2.懷疑子宮平滑肌肉瘤(ròuliú)；3.與附件腫塊無法鑒別；4.子宮肌瘤生長迅速懷疑肉瘤(ròuliú)變；5.帶細(xì)蒂的漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤及游離的子宮肌瘤；6.子宮動靜脈瘺；7.多種對比劑過敏史；8.嚴(yán)重凝血機(jī)制異常。第三十頁，共59頁。2023/2/731術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)常規(guī)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備婦科檢查、血常規(guī)凝血分析(fēnxī)、肝腎功能、心電圖、胸透、碘過敏試驗(yàn)、抗感染、備皮等特殊術(shù)前檢查和準(zhǔn)備超聲檢查黑白超聲：彩色超聲2.診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌及子宮肉瘤；了解(liǎojiě)肌瘤與宮腔的關(guān)系3.MRI4.穿刺活檢5.宮腔鏡第三十一頁，共59頁。2023/2/732栓塞材料聚乙烯醇(jùyǐxīchún)（polyvinylalcohol,PVA）顆粒，直徑500~700um（Ivalon）真絲線段明膠海綿碘化油＋平陽霉素第三十二頁，共59頁。2023/2/733第三十三頁，共59頁。2023/2/734操作步驟股動脈(dòngmài)穿刺超選擇性插管至子宮動脈(dòngmài)注入栓塞劑第三十四頁，共59頁。2023/2/735UAE技術(shù)(jìshù)難點(diǎn)超選擇性動脈(dòngmài)插管技術(shù)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的應(yīng)用第三十五頁，共59頁。2023/2/736第三十六頁，共59頁。2023/2/737第三十七頁，共59頁。2023/2/738PREandPOSTUAE第三十八頁，共59頁。2023/2/739第三十九頁，共59頁。2023/2/740第四十頁，共59頁。2023/2/741第四十一頁，共59頁。2023/2/742第四十二頁，共59頁。2023/2/743第四十三頁，共59頁。2023/2/744第四十四頁，共59頁。2023/2/745←治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)后三月→第四十五頁，共59頁。2023/2/746第四十六頁，共59頁。2023/2/747第四十七頁，共59頁。2023/2/7483M→第四十八頁，共59頁。2023/2/749第四十九頁，共59頁。2023/2/750F,24第五十頁，共59頁。2023/2/7516M

16M第五十一頁，共59頁。2023/2/752OutcomeofUAE癥狀改善(gǎishàn)肌瘤縮小無需手術(shù)第五十二頁，共59頁。2023/2/753病人(bìngrén)耐受性利多卡因局麻，病人一直清醒，插管過程病