深靜脈血栓防治手冊(cè)(供護(hù)理人員)

南通市腫瘤醫(yī)院南通市腫瘤醫(yī)院深靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)〔供護(hù)理人員使用〕名目一、定義二、危急因素三、分險(xiǎn)評(píng)估其次局部下肢深靜脈血栓一、下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)二、下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)二、肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理一、出血的預(yù)防與護(hù)理二、深靜脈血栓形成后綜合征的預(yù)防與護(hù)理第五局部DVT1踝泵運(yùn)動(dòng)流程2345循序減壓彈力襪的操作流程第一局部靜脈血栓栓塞癥概述是近代消滅的概念，它包括肢體深靜脈血栓形成DV〕和肺動(dòng)脈栓塞PPE和DVTVTE因此有效預(yù)防靜脈血栓栓塞癥成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)工作內(nèi)容。一、定義、靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VT：指血液在靜脈、深靜脈血栓形成〔DV：可發(fā)生于全身各局部靜脈，以下肢深靜脈為多?？梢詿o(wú)病癥或消滅局部苦痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生腘靜脈以上部位的近端DVT血栓形成可降低發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)?！睵PT、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見(jiàn)的類困難、胸悶、胸痛，大面積PTE二、危急因素靜脈血流瘀滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，目前是公認(rèn)的VTE易造成靜脈血流瘀滯的因素：長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、既往VTE易造成靜脈內(nèi)膜損傷的因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、反復(fù)靜脈穿刺、化學(xué)性損傷、感染性損傷等。易造成血液高凝狀態(tài)的因素：高齡、肥胖、中心靜脈置管、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、紅細(xì)胞增多癥等。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：住院患者承受深靜脈血栓評(píng)估量表-Caprini〔1〕評(píng)分及護(hù)理日期體重指數(shù)≥28〕評(píng)分及護(hù)理日期體重指數(shù)≥28〕41-60〕靜脈曲張手術(shù)<45目前有下肢水腫評(píng)分1分依據(jù)急性心肌梗死〔1內(nèi)〕敗血癥〔1〕月內(nèi)〕〔1COPD炎癥性腸病史〔1個(gè)月內(nèi)〕口服避孕藥或激素替代治療手術(shù)>45中心靜脈置管分〔既往和現(xiàn)患〕年齡≥75淺靜脈、深靜脈血栓或分肺栓塞病史或家族史其他5 腦卒中〔1〕分月內(nèi))1個(gè)月內(nèi))總風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分等級(jí)健什么是DVT康DVT預(yù)教育DVTDVT防懸掛DVT警示標(biāo)〔≥5分〕DV觀看患者有無(wú)DVT/PE的癥T 狀護(hù) 檢查雙下肢周徑有無(wú)差異理 催促患者下床活動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)患者飲食，囑多飲水空氣壓力治療儀治療指導(dǎo)患者穿彈力襪DV 指導(dǎo)患者確定臥床休息T 患肢抬高，制止按摩后 測(cè)量雙下肢周徑護(hù)理護(hù)理壓的動(dòng)作觀看抗凝和溶栓后并發(fā)癥的觀看護(hù)士簽名評(píng)分頻次：患者在入院、轉(zhuǎn)科時(shí)首次評(píng)估；手術(shù)后、有病情變化后再次評(píng)估。其次局部下肢深靜脈血栓一、臨床表現(xiàn)苦痛是最早消滅的病癥，苦痛多消滅在小腿腓腸肌、大腿或腹股溝等區(qū)域，但不會(huì)消滅足或趾的苦痛。下肢腫脹是最主要的或是唯一的病癥，除少數(shù)因下腔靜淺靜脈曲張急性期一般不明顯，是下肢靜脈血栓后遺癥的一個(gè)表現(xiàn)。二、下肢靜脈血栓的預(yù)防〔一〕DVTDVTCaprini2023ACCP指南推舉的預(yù)防策略低度危急1建議早期活動(dòng)中度危急2物理預(yù)防：必要時(shí)藥物預(yù)防高度危急3-4物理預(yù)防：必要時(shí)藥物預(yù)防〔7-10〕超高度危急5物理預(yù)防：必要時(shí)藥物預(yù)防〔11-35〕〔二〕根本預(yù)防措施：20-30cm,防止深靜脈回流障礙。常規(guī)進(jìn)展靜脈血栓學(xué)問(wèn)宣教。鼓舞患者勤翻身、早期功能熬煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避開(kāi)脫水〔病情允許的狀況2023m。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、掌握血糖及掌握血脂等。盡量避開(kāi)在同一部位反復(fù)靜脈穿刺，避開(kāi)在下肢行靜脈穿刺或留置管路，防止靜脈損傷。正確指導(dǎo)功能熬煉方法，如踝泵運(yùn)動(dòng)。鼓舞患者進(jìn)食低脂、粗纖維、維生素含量較高的食物，保持大小便通暢?！踩澄锢眍A(yù)防措施：物理預(yù)防主要包括靜脈足底泵、間歇充氣加壓裝置及梯度滯留，降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推舉與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜承受物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。以下?tīng)顩r禁用物理預(yù)防措施：充血性心力衰竭，肺血腫或下肢嚴(yán)峻水腫。下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞。間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部狀況特別〔如皮炎、壞疽、近期承受皮膚移植手術(shù)、下肢血管嚴(yán)峻動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)峻畸形等。〔四血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。常用藥物一般肝素：一般肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)高度重視以下問(wèn)題：①常規(guī)檢測(cè)血活化局部凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板削減癥引起的出血；③長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。低分子肝素：低分子肝素的特點(diǎn)：①可依據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用便利；②嚴(yán)峻出血并發(fā)癥較少，較安全；③一般無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。Xa，可用于肝素誘發(fā)的血小板削減癥。①Xa諾肝素相像。②Xa1/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子肝素相比，能顯著削減靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。KK〔，因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：①治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比〔internationalnormalizedratio,IN，調(diào)整劑量掌握INR2.0-2.5，INR＞3.0②易受藥物及食物影響。藥物預(yù)防禁忌癥確定禁忌癥：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)峻頭顱外傷或急性脊髓損傷；④20x10^9/L；⑤肝素誘發(fā)血小板削減癥，禁用肝素和低分子肝素鈣；⑥孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌癥：①既往顱內(nèi)壓出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)壓損害或腫物；④血小板削減至〔20-100〕x10^9/L；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。藥物預(yù)防留意事項(xiàng)由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗XaⅡa子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、留意事項(xiàng)及副作用。對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)留意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉不適用于嚴(yán)峻腎損害患者。椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)峻。因此在行椎管內(nèi)操作〔如手術(shù)、穿刺等〕前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避開(kāi)使用抗凝藥物。對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛〔腰從等，應(yīng)留意用藥、停藥及7518h8-12h2-4h林，不建議承受硬膜外麻醉，或必需于末次給藥48h肝葵鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。藥物注射護(hù)理措施注射部位：注射低分子肝素的患者推舉使用腹部皮下注射的方法。腹部皮下脂肪多，毛細(xì)血管相對(duì)較少，注射面積大，藥物吸取快，不受運(yùn)動(dòng)的影響，特別適合臥床休息的患者。注射部位選在2cm。注射時(shí)避開(kāi)皮膚瘢痕、潰爛、硬結(jié)及有痣或斑的地方。注射方法：承受垂直進(jìn)針?lè)垂P式進(jìn)針?lè)?，消毒皮膚后，用左手拇指、示指提前腹壁皮膚，形成褶皺，在褶皺最高點(diǎn)垂直901/22/3，回抽無(wú)血液，緩慢退藥，注射完畢快速拔針，干棉簽按壓。進(jìn)針較深，藥物完全被注入皮下組織深部，藥物吸取好，消滅淤血及硬結(jié)的概率也大大削減。但是針尖與會(huì)隨腹壁運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，增加了對(duì)局部毛細(xì)血管損傷的可能。所以注射時(shí)應(yīng)屏住呼吸或維持推藥過(guò)程中腹壁不運(yùn)動(dòng)，針尖不滑脫，進(jìn)而降低皮下淤血。按壓方法：不同的藥物注射按壓時(shí)間不同，特別是抗凝藥，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。凝血過(guò)程是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間簡(jiǎn)單的過(guò)程，正常人3-715-20按壓過(guò)程中避開(kāi)揉搓，勿用力過(guò)大，這樣可以有效削減皮下出血的發(fā)生。淤血處理方法：對(duì)注射部位產(chǎn)生淤血或是硬結(jié)的組織使用冷敷，可使血管收縮，削減出血，并且可降低神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性從而減輕苦痛。制止對(duì)注射部位使用熱敷、理療或在注射部位按揉，以免引起毛細(xì)血管裂開(kāi)，增加出血。在用冷敷過(guò)程中，如患者消滅寒戰(zhàn)或感覺(jué)身體不適，應(yīng)馬上停頓。一般冷敷時(shí)間不超過(guò)30分鐘?！参濉巢∏橛^看：留意觀看患者肢體的末梢循環(huán)狀況，如皮膚顏色、溫度、苦痛、腫脹、麻木、有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)特別、靜脈充盈狀況等；重視患者主訴，如患者主訴胸悶、呼吸困難，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止發(fā)生肺栓塞；藥物不良反響的觀看：對(duì)于使用抗凝藥物的患者，需親熱觀看患者的出血狀況，包括全身皮膚、口腔、鼻腔、傷口、引流、血尿、黑便及意識(shí)障礙、惡心嘔吐等腦出血病癥?！擦彻δ馨緹挘合轮δ馨緹捰兄诜乐寡河俜e，主動(dòng)熬煉更可加速血流，降低DVT后即可進(jìn)展踝泵運(yùn)動(dòng)〔每次55-8〕及股四頭肌的靜力收縮運(yùn)動(dòng)〔熬煉次數(shù)以不疲乏為宜、術(shù)后第一天起可進(jìn)展直腿抬高2后第3天可進(jìn)展屈髖屈膝等運(yùn)動(dòng)并指導(dǎo)患者在病情允許的狀況下的早期下床。留意呼吸肌的熬煉，如深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，在提高肺功能的同時(shí)也可削減血液淤積?！财摺硣中g(shù)期安康宣教早期的安康宣教聯(lián)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可有效降低DVTDVT臨床表現(xiàn)及危急性等相關(guān)學(xué)問(wèn)、生活及飲食留意事項(xiàng)、功能熬煉、藥DVT與患者溝通溝通，準(zhǔn)時(shí)了解患者的心理問(wèn)題，與醫(yī)生、家屬協(xié)作，解決患者的心理問(wèn)題，建立良好的護(hù)患關(guān)系，賜予真誠(chéng)的鼓舞及勸慰，事半功倍的作用。二、下肢靜脈血栓的護(hù)理以掌握病情進(jìn)展，準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并依據(jù)醫(yī)院流程準(zhǔn)時(shí)上報(bào)相關(guān)治理部門?！惨弧巢∏橛^看每日觀看雙下肢腫脹、苦痛、皮膚色澤、溫度等狀況，主動(dòng)詢問(wèn)患者感受?；紓?cè)與健測(cè)對(duì)稱部位的比照，假設(shè)消滅動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消逝，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。測(cè)量雙下肢相應(yīng)不同平面的腿圍[大腿腿圍：髕骨上緣向上15cm10cm位后的肢體做標(biāo)記，用專業(yè)測(cè)量尺測(cè)量，并與之前的測(cè)量值進(jìn)展比照，留意健側(cè)與患側(cè)均需要測(cè)量。栓塞。假設(shè)有應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)生，并幫助處理?！捕吵Ｒ?guī)護(hù)理措施10-14活動(dòng)時(shí)避開(kāi)動(dòng)作幅度過(guò)大；制止熱敷、按摩患肢以防血栓脫落?；贾?0-30cm，減輕苦痛與水腫。必要時(shí)遵醫(yī)囑賜予鎮(zhèn)痛藥物。留意固定測(cè)量部位，以便進(jìn)展比照。盡量避開(kāi)因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。并發(fā)癥的觀看與護(hù)理〔1〕出血：是抗凝、溶栓治療最嚴(yán)峻的并發(fā)癥。應(yīng)用抗凝藥物期間，觀看病人有無(wú)創(chuàng)口滲血或血腫，有無(wú)牙齦、消化道或泌尿道出血等現(xiàn)象，覺(jué)察特別馬上通知醫(yī)師，協(xié)作醫(yī)生對(duì)癥治療。同時(shí)要避開(kāi)碰撞及跌倒，用軟毛刷刷牙，觀看有無(wú)出血傾向，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)凝血功能?！?〕肺動(dòng)脈栓塞：假設(shè)病人消滅胸痛、呼吸困難、血壓下降等特別狀況，提示可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，馬上囑病人平臥，避開(kāi)深呼吸、出院指導(dǎo)連續(xù)抗凝治療時(shí)自查有無(wú)出血，有無(wú)鼻出血、皮下淤血、瘀斑、尿血、便血準(zhǔn)時(shí)就診；每日適量活動(dòng)，避開(kāi)長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)；患肢保溫，穿彈力襪；戒煙；保持大便通暢?！踩吵鲈喊部抵笇?dǎo)教會(huì)患者識(shí)別深靜脈血栓及肺栓塞得病癥和體征。教會(huì)患者彈力襪的護(hù)理要點(diǎn)，包括每日清洗、觀看皮膚、定者穿著彈力襪的最正確時(shí)間為早上起床時(shí)，由于此時(shí)血液循環(huán)最通暢，5-10定期檢測(cè)血液凝血指標(biāo)。教會(huì)患者識(shí)別出血的病癥，如皮膚紫癜、牙齦出血、黑便等出血現(xiàn)象，必要時(shí)準(zhǔn)時(shí)就診。囑其多飲水，有利于稀釋血液濃度及預(yù)防感染。教會(huì)患者平衡膳食，進(jìn)食低脂、高纖維素的飲食，保持大便通暢。要確定禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。教會(huì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流；應(yīng)鼓舞患者加強(qiáng)日常熬煉，避開(kāi)長(zhǎng)期站立，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓形成。對(duì)于出院后定時(shí)翻身，幫助患者做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)熬煉。和穿緊身衣物等，影響靜脈回流。DVT的變化準(zhǔn)時(shí)就醫(yī)。第三局部肺栓塞一、臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣促〔80%-90%〕是最常見(jiàn)的病癥，尤以活動(dòng)后明顯。胸痛包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣苦痛暈厥可為肺血栓栓塞的唯一或首發(fā)病癥煩躁擔(dān)憂、驚慌甚至瀕死感咯血常為小量咯血，大量咯血少見(jiàn)咳嗽、心悸二、肺栓塞的預(yù)防VTE，最終確定患者靜脈血栓預(yù)防方案，方案主要包括根底預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防及聯(lián)合預(yù)防，高?；颊呓Y(jié)合醫(yī)生出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，在醫(yī)生的指導(dǎo)下共同制定預(yù)防方案對(duì)患者進(jìn)展共性化預(yù)防措施。VTE在氧合≧90%時(shí)盡早下床活動(dòng)，對(duì)于由于需要帶氧治療而限制下床的患者鼓舞其使用氧氣枕下床活動(dòng)；住院期間，鼓舞患者每日飲水≧2023ml。VTE物理方法預(yù)防VTE:(1)無(wú)物理預(yù)防性治療禁忌癥的VTE議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用〔對(duì)抗凝藥物治療有禁忌癥的VTE的高危患者〔患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用物理預(yù)防措施者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防。VTE心力衰竭、肺水腫、下肢DVT〔GCS、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)峻病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)峻畸形等?？寡“逅幬?，但假設(shè)患者存在抗凝禁忌，可考慮使用抗血小板藥物。對(duì)使用藥物預(yù)防的VTE并記錄。聯(lián)合預(yù)防：對(duì)于肺栓塞高危發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合醫(yī)生對(duì)患者出血狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可應(yīng)用聯(lián)合預(yù)防措施，即藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防措施。三、肺栓塞的護(hù)理病、癌癥等。此類患者納入高危重點(diǎn)防治人群，對(duì)其進(jìn)展共性化安康教育，叮囑患者覺(jué)察疑似肺栓塞的早期體征和病癥時(shí)，如胸悶、下肢對(duì)患者病癥的護(hù)理措施，如在患者突然消滅猛烈氣促、咳嗽、胸悶、查準(zhǔn)時(shí)確診，進(jìn)展治療與照護(hù)。應(yīng)馬上囑其患者確定臥床休息，避開(kāi)活動(dòng)；保持呼吸道通暢，賜予高流量氧氣吸入；2猛烈苦痛的患者可肌肉注射嗎啡〔昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用；監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏等生命體征及氧飽和度，觀看神志、四肢皮膚顏色變化。對(duì)癥治療低血壓、抗休克，抗感染；對(duì)于心臟驟停者，馬上行胸外心臟按壓，協(xié)作搶救。第四局部常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理一、出血的預(yù)防及護(hù)理應(yīng)用抗凝藥時(shí)最嚴(yán)峻的并發(fā)癥是出血。因此，在抗凝治療期間要嚴(yán)密觀看有無(wú)全身性出血傾向和切口滲血狀況，如皮下出血點(diǎn)，鼻、牙齦出血，穿刺點(diǎn)和傷口滲血，血尿或黑便等。假設(shè)消滅特別狀況，如凝血時(shí)間延長(zhǎng)或出血，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生并幫助處理。一旦確診發(fā)生出血，要遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征，心率、血壓、血氧飽和度、呼吸，觀看面色、皮膚顏色、意識(shí)、末梢循環(huán)等，同時(shí)賜予氧氣持續(xù)吸入，流量4-6L/min。假設(shè)消滅微循環(huán)障礙者，賜予持續(xù)高流脈塊、血壓波動(dòng)較大，皮膚濕冷等應(yīng)警覺(jué)再出血的發(fā)生。此外，要做好心理護(hù)理，了解患者需求，安撫患者，準(zhǔn)時(shí)去除血跡、污物等。二、深靜脈血栓形成后綜合的預(yù)防與護(hù)理〔post-thromboticsyndrome,PTS〕是由深靜脈血栓形成引起，緩慢進(jìn)展而形成的慢性靜脈功能不全性疾病，是下肢DVTDVTPTS20-50%。PTS嚴(yán)峻影響病人身體安康和生活質(zhì)量。PTSPTS患肢為主的適當(dāng)體息、彈力壓力襪〔ECS〕及藥物治療。第五局部質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室 得分項(xiàng) 目 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

扣分標(biāo)準(zhǔn)科室無(wú)深靜脈血栓相關(guān)護(hù)理

分值 得分險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。制度管 護(hù)士知曉深靜脈血栓常規(guī)流程等理 相關(guān)學(xué)問(wèn)并遵照?qǐng)?zhí)行。準(zhǔn)時(shí)登記上報(bào)深靜脈血栓的發(fā)生。護(hù)士嫻熟把握DVT及意義。DVT≥5DVT評(píng)估護(hù)士把握測(cè)量肢體周徑正確方法。病情到位。1500ml上。早期活動(dòng)及功能護(hù) 預(yù) 熬煉。理 防 體，避開(kāi)膝下墊硬枕，指導(dǎo)措 血穿彈力襪，型號(hào)適宜。施 栓 標(biāo)準(zhǔn)使用止血帶盡量避開(kāi)下肢靜落 護(hù)脈穿刺。實(shí) 理指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，每日5-85置。發(fā) 遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人確定臥床休息。

常規(guī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)工作流程 3及應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。10 護(hù)士未把握深靜脈血栓相關(guān) 5學(xué)問(wèn)，未能按要求執(zhí)行。未準(zhǔn)時(shí)登記上報(bào)深靜脈血栓 2發(fā)生。護(hù)士不知曉DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的 5方法及意義。DVT評(píng)分不正確未能做到動(dòng) 5態(tài)評(píng)分，未按要求掛放警示標(biāo)20 識(shí)。護(hù)士未能把握肢體周徑正確 5測(cè)量方法。護(hù)士不能說(shuō)出DVT的臨床表 5現(xiàn)，評(píng)估觀看病情不到位。1500ml，飲食不符要求。 5握功能熬煉的方法。 530 襪，彈力襪使用不當(dāng)。 5止血帶使用不標(biāo)準(zhǔn)不當(dāng)行下 5肢行靜脈穿刺?；颊呶窗盐挣妆眠\(yùn)動(dòng)的方法，未按時(shí)間頻次要求完成。 5間歇性充氣壓力裝置使用不標(biāo)準(zhǔn)。 520 患者未按要求臥床休息。 2護(hù)護(hù)士每日觀看下肢皮溫、顏色、肢4理體周徑并記錄護(hù)護(hù)士每日觀看下肢皮溫、顏色、肢4理體周徑并記錄全面。動(dòng)作。不能說(shuō)出增加腹壓動(dòng)作。4解并觀看副反響。觀看不到位。4

者不知曉要禁按摩及熱敷的意 4義。幫助做好根底護(hù)理。并學(xué)問(wèn)，如肺栓塞、出血等。發(fā)癥 護(hù)士每天觀看深靜脈血栓相關(guān)并觀發(fā)癥。察護(hù) 護(hù)士知曉D2聚體等凝血功能指標(biāo)理正常值，有特別準(zhǔn)時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。患者能便利地獵取預(yù)防和護(hù)理深

未能落實(shí)各項(xiàng)根底護(hù)理。 2患者未能把握深靜脈血栓并發(fā)癥相關(guān)學(xué)問(wèn)并發(fā)癥觀看不到 5位。10護(hù)士不能說(shuō)出D2聚體等凝血指標(biāo)正常值及特別值的意義未 5準(zhǔn)時(shí)關(guān)注上報(bào)特別值。科室無(wú)深靜脈血栓的安康宣 2教資料或宣傳單。健 護(hù)士對(duì)有DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者或家屬進(jìn)康行預(yù)防DVT的 10教 安康教育，效果良好。育

患者或家屬DVT的預(yù)防措施 4知曉率≤80%?；颊吡私馍铎o脈血栓的危害性能 患者不了解深靜脈血栓危害， 4按護(hù)囑協(xié)作做好自我護(hù)理。 未能按要求完成自我護(hù)理?？偡?1001踝泵運(yùn)動(dòng)流程下肢深靜脈血栓形成患者因下肢血液回流不暢，可消滅下肢腫脹。踝泵運(yùn)動(dòng)法可促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕下肢腫脹。[目的]1、用于下肢深靜脈血栓形成的病人，促進(jìn)深靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。(12、四周血管疾病術(shù)后病人臥床期間，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，〔1〕[操作步驟及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]操作步驟操作前預(yù)備〔10〕病人預(yù)備：患者病情允許，能夠耐受房應(yīng)預(yù)備屏風(fēng)或隔簾用物預(yù)備：治療盤、床單戴口罩、洗手及修剪指甲操作過(guò)程〔83〕評(píng)估病人：詢問(wèn)、了解人解釋，取得協(xié)作狀況戴口罩、做好預(yù)備工作幫助病人取舒適體位移開(kāi)床尾椅，于床尾正支被架確定踝關(guān)節(jié)的具體定位稱“腳脖子”右手托住病人的踝關(guān)節(jié)5-85min動(dòng)的目的及留意事項(xiàng)方法，囑其每日自行熬煉

操作要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)分1留意保暖，保護(hù)病 2人隱私52如病人有骨折，禁 8止做此工程10認(rèn)真執(zhí)行腕帶核對(duì) 10流程5510留意頻率及幅度， 15以不引起病人苦痛為宜75整理床單位洗手、取 8口罩、并記錄評(píng)分依據(jù)：20130%-40%240350%仍未完成操作者暫停操作，尚未完成項(xiàng)及操作速度項(xiàng)得分全部扣除。儀表：要求衣帽、鞋、頭發(fā)干凈并符合要求、戴口罩，指甲長(zhǎng)短適宜，23操作程序缺項(xiàng)或不符合要求按各項(xiàng)實(shí)際分值扣。操作程序顛倒一處扣一分。操作目的共2分，留意事項(xiàng)共5分。7.“臨床應(yīng)用局部”為附加分值，共10問(wèn)題進(jìn)展考核，依據(jù)考生答復(fù)狀況賜予附加分，題量可設(shè)1-3[留意事項(xiàng)]〔2分〕有踝部及足部骨折的病人，禁忌做此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)〔3〕[臨床應(yīng)用] 附加分10分靜脈曲張剝脫術(shù)術(shù)后的病人用何種熬煉方式可促進(jìn)下肢靜脈回流？附錄2低分子肝素注射的護(hù)理操作技術(shù)操作是提高治療效果、預(yù)防血栓形成的技術(shù)保障。[目的]將低分子肝素注入皮下組織，以到達(dá)抗凝的目的〔2〕[操作步驟及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]操作步驟操作前預(yù)備〔10分〕病人預(yù)備：患者病情允許病房應(yīng)預(yù)備屏風(fēng)或隔簾0.2%碘伏、棉簽、彎盤、1、戴口罩、洗手及修剪指甲操作過(guò)程〔83分〕轉(zhuǎn)抄并兩人核對(duì)醫(yī)釋，取得協(xié)作敏史

操作要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)分1保護(hù)病人隱私，注 2意保暖必要時(shí)備止血鉗 5遵守醫(yī)院感染控 2制要求詢問(wèn)了解病人有 8無(wú)牙齦出血、鼻粘10洗手、戴口罩，遵醫(yī)依據(jù)無(wú)菌操作原 10囑取藥 則備好用物攜用物至病人旁，核認(rèn)真執(zhí)行腕帶核 5對(duì)病人，幫助病人取舒適 對(duì)流程體位選擇并暴露適宜的注注射過(guò)程中觀看 15射部位，消毒注射部位皮 病人的病情變化膚，實(shí)施注射 及生命體征注射完畢，以棉簽快 1515-20分鐘以上觀看病人用藥反響 7向病人解釋操作目的告知病人用軟毛 5及協(xié)作留意事項(xiàng) 刷刷牙，學(xué)會(huì)自我特別準(zhǔn)時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員清理用物，洗手、取 8口罩，并記錄評(píng)分依據(jù)：操作速度：520130%-40240350%仍未完成操作者暫停操作，尚未完成項(xiàng)及操作速度項(xiàng)得分全部扣除。儀表：要求衣帽、鞋、頭發(fā)干凈并符合要求、戴口罩，指甲長(zhǎng)短適宜23操作程序缺項(xiàng)或不符合要求按各項(xiàng)實(shí)際分值扣。操作程序顛倒一處扣一分。25101-3[留意事項(xiàng)]嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作原則〔1〕對(duì)消瘦者可捏起皮膚并削減進(jìn)針角度刺入〔1〕。1〕15-20〔2〕[臨床應(yīng)用] 附加分10分1.血栓病人皮下注射低分子肝素后消滅牙齦出血怎么辦？附錄3空氣壓力治療儀操作流程項(xiàng)目 技術(shù)操作要求 標(biāo)準(zhǔn)分 得分1、促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓 1目的 2、加強(qiáng)動(dòng)脈灌注，改善肢體缺血 2〔5〕3、促進(jìn)局部血液循環(huán)，消退水腫 21、病人的病情、自理力量 3評(píng)估 2、檢查病人雙下肢局部狀況 3的、時(shí)間及協(xié)作的方法1、護(hù)士：洗手、戴口罩、帽子22、病人：清潔雙下肢，必要時(shí)幫助排便33、環(huán)境：調(diào)整室溫，有電源及插座54檢查儀器性能是否完好的、時(shí)間及協(xié)作的方法1、護(hù)士：洗手、戴口罩、帽子22、病人：清潔雙下肢，必要時(shí)幫助排便33、環(huán)境：調(diào)整室溫，有電源及插座54檢查儀器性能是否完好51、查對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)病人，再次解釋523354、將腿套用連接收連接到主機(jī)上55、按下主機(jī)的電源按鈕，啟動(dòng)機(jī)器5預(yù)備〔15〕流程〔50分〕6觀看雙側(cè)腿套充氣狀況保證充氣壓力在有 10效范圍內(nèi)7、治療畢，關(guān)閉機(jī)器電源，撤除腿套。 58、安置病人 59、終末處理 510、記錄 21、使用前評(píng)估儀器的性能。 2留意事項(xiàng)

2下?tīng)顩r制止使用〔①任何有可能阻礙壓迫帶作 4用的腿局部狀況，例如：皮炎、靜脈結(jié)扎〔在、壞疽、或剛做完皮膚移植手術(shù)。評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)②嚴(yán)峻的動(dòng)脈硬化癥或其他缺血性血管病。③脈血栓癥。3、操作中留意觀看充氣壓力動(dòng)協(xié)作。保護(hù)病人的隱私，操作過(guò)程留意保暖。3、操作到達(dá)預(yù)期診療目的，病人安全、舒適。4334附錄4下肢周徑測(cè)量操作流程【目的】 2%動(dòng)狀況2、幫助診斷下肢深靜脈血栓，為治療護(hù)理供給依據(jù)〔2〕[操作步驟及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)] 93%操作步驟操作步驟操作要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)分1操作前預(yù)備〔10分〕病人預(yù)備：患者病情允許非單獨(dú)間病房應(yīng)備屏風(fēng)或隔簾物：治療車上層：皮尺、75%酒精、保護(hù)病人隱私，注意保暖125號(hào)筆、手持PDA〔4〕護(hù)士預(yù)備： 遵守醫(yī)院感染控 2衣帽干凈、戴口 制要求甲2 操作過(guò)程〔83〕評(píng)估病室溫 8濕度是否適宜合作程度、解釋目的洗手，戴口 2罩?jǐn)y至用物至 2病人旁，核對(duì)床號(hào)、姓名、腕帶幫助病人取 幫助患者平臥、下 2舒適體位 腿伸直將一側(cè)下肢 2褲腿拉至髕骨上方測(cè)量小腿周 距髕骨下緣以下 20徑 10cm，標(biāo)記三次：側(cè)同一水平寬約1CM(以記號(hào)筆做2條平行線標(biāo)記)，卷尺通過(guò)平行線繞小腿一周測(cè)量大腿周 距髕骨下緣以上 20徑 15cm，標(biāo)記三次：側(cè)同一水平寬約1CM(2同法測(cè)量對(duì) 測(cè)量過(guò)程中留意 20側(cè)下肢周徑 觀看下肢的皮溫、背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況測(cè)量完畢， 患者進(jìn)展相應(yīng)健 4幫助患者取舒適 康宣教臥位，整理床單元臥位，整理床單元〔10〕快速手消毒、記錄數(shù)值2〔11〕終末處理1[留意事項(xiàng)] 5%1、測(cè)量時(shí)，留意保護(hù)患者隱私、留意保暖2、告知患者，下肢做的標(biāo)記應(yīng)留意