消化道出血病人的護(hù)理培訓(xùn)資料

消化道出血病人(bìngrén)的護(hù)理第一頁(yè)，共77頁(yè)。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)消化系統(tǒng)簡(jiǎn)介消化道出血的分類消化道出血的原因臨床表現(xiàn)及出量的評(píng)估治療護(hù)理健康(jiànkāng)宣教第二頁(yè)，共77頁(yè)。

消化系統(tǒng)攝食，消化(xiāohuà)；吸收，排泄；內(nèi)分泌口腔(kǒuqiāng)→肛門上消化道—口腔→十二指腸，下消化道—空腸(kōngcháng)以下消化管

消化腺

大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜內(nèi)的小腺體口腔咽食管胃胰橫結(jié)腸空腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸回腸闌尾升結(jié)腸盲腸十二指腸肝腮腺舌下腺下頜下腺功能:第三頁(yè)，共77頁(yè)。屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸(shíèrzhǐcháng)等部位

的出血食管胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)上消化道出血(chūxiě)第四頁(yè)，共77頁(yè)。一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時(shí)除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正(jiūzhèng)休克。上消化道大出血第五頁(yè)，共77頁(yè)。橫結(jié)腸空腸(kōngcháng)降結(jié)腸(jiécháng)乙狀結(jié)腸(yǐzhuàng-jiécháng)直腸回腸闌尾升結(jié)腸盲腸下消化道出血發(fā)生在屈氏帶

以下的消化道

出血，包括小

腸、結(jié)腸和直

腸

第六頁(yè)，共77頁(yè)。上消化道出血下消化道出血食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛腸道的憩室炎食管胃底靜脈曲張破裂血管發(fā)育異常賁門黏膜撕裂綜合征腫瘤血管病變炎癥腫瘤良肛門直腸疾病病因第七頁(yè)，共77頁(yè)。肝、膽道疾病(jíbìng)如：肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血(chūxiě)膽囊、膽道結(jié)石、膽道寄生蟲(chóng)、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血(chūxiě)。第八頁(yè)，共77頁(yè)。食管(shíguǎn)疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管癌賁門(bēnmén)黏膜撕裂綜合征第九頁(yè)，共77頁(yè)。胰腺(yíxiàn)疾病急性(jíxìng)胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌等第十頁(yè)，共77頁(yè)。胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病急性(jíxìng)糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動(dòng)脈硬化胃血管發(fā)育不良第十一頁(yè)，共77頁(yè)。全身性疾病(jíbìng)血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥結(jié)締組織病：SLE第十二頁(yè)，共77頁(yè)。全身性疾病(jíbìng)急性感染(gǎnrǎn)應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染(gǎnrǎn)、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒈l(fā)性肝炎第十三頁(yè)，共77頁(yè)。最常見(jiàn)病因的統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)消化性潰瘍(kuìyáng)---------------48.7%急性糜爛出血性胃炎-------4.5%食管胃底靜脈曲張破裂-------25.4%胃癌-----------------------3.1%第十四頁(yè)，共77頁(yè)。上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝膽疾患病史、有嘔血史多有下腹部疼痛及排便病史或便血史出血先兆腹部悶脹、疼痛或絞痛、惡心中、下腹不適或下墜、欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血、無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)或有血塊上、下消化道出血(chūxiě)鑒別第十五頁(yè)，共77頁(yè)。嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共77頁(yè)。（1）嘔血(ǒuxuè)與黑便---特征性表現(xiàn)顏色(yánsè)：多為咖啡色或棕褐色量大：呈鮮紅色或伴血凝塊嘔血---常覺(jué)上腹部不適(bùshì)、惡心。第十七頁(yè)，共77頁(yè)。（1）嘔血(ǒuxuè)與黑便---特征性表現(xiàn)便血(biànxiě)---暗紅---鮮紅色：出血量多而快有黑便不一定有嘔血(ǒuxuè)--取決于出血部位、量及速度第十八頁(yè)，共77頁(yè)。（1）嘔血(ǒuxuè)與黑便---特征性表現(xiàn)（原因分析）嘔血---血液(xuèyè)在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出為咖啡色黑便---腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便第十九頁(yè)，共77頁(yè)。（2）失血性周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭

---最重要的臨床表現(xiàn)與出血量與速度相關(guān)無(wú)明顯癥狀期：（原因分析）出血后機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制(jīzhì)，使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來(lái)維持有效血容量，以保證重要器官灌注第二十頁(yè)，共77頁(yè)。（2）失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)

---最重要的臨床表現(xiàn)循環(huán)血容量減少---頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）（原因）靜脈回心血量相應(yīng)(xiāngyīng)不足—排心血量降低—引起系列表現(xiàn)。第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。大量(dàliàng)出血：可有暈厥、四肢冰涼、尿少煩燥不安、尿少等休克癥狀急性大出血過(guò)2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿癥狀迅速導(dǎo)致失血性休克死亡。（2）失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)

---最重要的臨床表現(xiàn)第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。（原因）出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注(guànzhù)不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒（2）失血性周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭

---最重要的臨床表現(xiàn)第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。（3）氮質(zhì)血癥血尿素氮升高：出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道內(nèi)被吸收氮潴留：周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能(gōngnéng)低下第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。（3）氮質(zhì)血癥處理：補(bǔ)充血容量糾正休克(xiūkè)，3~4天后可恢復(fù)提示：持久休克(xiūkè)者血尿素氮升高較明顯尿素氮》14.28mmol/L，則提示上消化道出血大于1000ml。第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。（4）發(fā)熱(fārè)大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38度，可持續(xù)3~5天；（機(jī)制）循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，致體溫(tǐwēn)調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血，基礎(chǔ)代謝增高。第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。（4）發(fā)熱(fārè)若發(fā)熱(fārè)超過(guò)39度，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。疲乏---精神(jīngshén)萎靡---煩躁---反應(yīng)遲鈍---譫妄---模糊---嗜睡---昏迷皮膚蒼白、濕冷消化道出血(chūxiě)征第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)(chuīfēng)樣雜音消化道出血(chūxiě)征第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。劍突下可有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)(kàngjìn)或上腹壓痛+黃疸+腹水征---注意肝膽消化道出血(chūxiě)征第三十頁(yè)，共77頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)血液檢查1、血色素：正細(xì)胞正色素性貧血(pínxuè)---3~4小時(shí)以上出現(xiàn)2、白細(xì)胞：出血后2~5小時(shí)，可達(dá)10~20*109/L血止后2~3天恢復(fù)正常第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)血液檢查3、血小板計(jì)數(shù)+出血時(shí)間+血管脆性4、凝血酶原時(shí)間+凝血活酶時(shí)間5、生化(shēnɡhuà)檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功糞便檢查：大便OB+第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)胃腸鏡檢查（首選(shǒuxuǎn)）第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)鋇餐(bèicān)、動(dòng)脈造影、核素掃描、吞線第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。癥狀(zhèngzhuàng)大便(dàbiàn)OB+-------黑便-------嘔血-------無(wú)癥狀-------出血量每天＞5~10ml。每天＞50~70ml。胃內(nèi)積血量≥250~300ml。小于400ml出血量的評(píng)估(pínɡɡū)第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。癥狀(zhèngzhuàng)頭暈、乏力、心慌---失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭---可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、尿少等休克癥狀出血量400~500ml＞1000ml出血量的評(píng)估(pínɡɡū)第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。休克(xiūkè)各期出血量的評(píng)估分期休克早期

休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠、遲鈍模糊甚至昏迷皮膚粘膜蒼白、四肢濕冷發(fā)紺、四肢冰冷瘀點(diǎn)、瘀斑、厥冷脈搏＜100次/分有力＞120次/分微弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降收縮壓<70mmHg或測(cè)不到呼吸加快急促微弱或不規(guī)則尿量正?；驕p少尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。休克處理(chǔlǐ)原則去除病因迅速恢復(fù)(huīfù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。休克處理(chǔlǐ)原則休克(xiūkè)早期：應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變：注意坐位或半臥位的脈搏、血壓；有無(wú)繼續(xù)出血的征象：嘔血、便血、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等。第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。休克處理(chǔlǐ)原則休克(xiūkè)早期：應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變：注意坐位或半臥位的脈搏、血壓；有無(wú)繼續(xù)出血的征象：嘔血、便血、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等。第四十頁(yè)，共77頁(yè)。休克處理(chǔlǐ)原則休克期：1、補(bǔ)充血容量抗休克最基本(jīběn)的措施2、積極處理原發(fā)病抗休克最根本的措施3、保持呼吸道通暢4、采取休克體位：頭及軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°。5、其他：注意保暖第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。休克處理(chǔlǐ)原則休克(xiūkè)晚期：迅速導(dǎo)致失血性休克(xiūkè)死亡應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素血管活性藥物第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。其他(qítā)休克指數(shù)(zhǐshù)休克指數(shù)(zhǐshù)=脈率/收縮壓，正常值=0.58，表示血容量正常，指數(shù)(zhǐshù)=1，大約失血800～1200mL（占總血量20%～30%）；指數(shù)(zhǐshù)>1，失血1200～2000mL（占總血量30%～50%）。出血量的評(píng)估(pínɡɡū)第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。其他(qítā)血象：血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度，出血(chūxiě)3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血(chūxiě)后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血(chūxiě)前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下表示出血(chūxiě)量大，在1200mL以上。出血量的評(píng)估(pínɡɡū)第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。其他(qítā)尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時(shí)(xiǎoshí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。肌酐亦可同時(shí)增高，如果肌酐在133μmoL/L以下，而尿素氮>14.28mmoL/L，則提示上消化道出血在1000mL以上。出血量的評(píng)估(pínɡɡū)第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。出血病因(bìngyīn)的診斷常規(guī)(chángguī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查：確診的手段X線貝餐檢查：一般在出血停止后一周選擇性動(dòng)脈造影(zàoyǐng)、放射性核素顯像剖腹探查第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。出血病因(bìngyīn)的診斷病史(bìnɡshǐ)及體格檢查：肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血(chūxiě)或門脈高壓性胃病出血(chūxiě)黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血消化性潰瘍并出血(chūxiě)反復(fù)規(guī)律性腹痛，黑便或嘔血第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。出血病因(bìngyīn)的診斷病史(bìnɡshǐ)及體格檢查：食管賁門撕裂癥---劇烈惡心、嘔吐后嘔出鮮血胃癌---厭食，貧血惡病質(zhì)者發(fā)生(fāshēng)嘔血或嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物膽道出血---寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。治療(zhìliáo)原則積極(jījí)控制出血治療原發(fā)疾病手術(shù)治療第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。治療胃內(nèi)降溫：行胃腸減壓、胃管內(nèi)行冰鹽水沖洗口服止血(zhǐxuè)劑：冰NS+去甲腎上腺素冰NS+凝血酶冰NS+云南白藥?kù)o脈止血(zhǐxuè)藥物：垂體后葉ivd、生長(zhǎng)抑素iv、邦亭、第五十頁(yè)，共77頁(yè)。治療氣囊壓迫止血---三腔二囊管僅適用于食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥：吸入性肺炎窒息食管(shíguǎn)粘膜壞死心律失常第五十一頁(yè)，共77頁(yè)。治療抑酸藥及保護(hù)(bǎohù)胃粘膜藥物的應(yīng)用H2受體拮抗劑第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托位唑、蘭索拉唑第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。治療內(nèi)鏡直視下止血：藥物噴灑止血電凝微波激光止血曲張靜脈套扎止血硬化劑、組織(zǔzhī)黏合劑注入第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。治療介入治療：經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈(jìngmài)栓塞術(shù)（PTO)予抗休克治療手術(shù)治療第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。1.體液(tǐyè)不足：與嘔血，黑便引起體液(tǐyè)丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。3.體溫過(guò)高：腸道內(nèi)積血吸收有關(guān)4.跌倒危險(xiǎn)：血容量少，頭暈有關(guān)護(hù)理診斷第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。5.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。6.焦慮(jiāolǜ)：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食、有規(guī)律生活及服藥、手術(shù)等知識(shí)。8.潛在并發(fā)癥：窒息。護(hù)理診斷第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足等到糾正、生命體征穩(wěn)定獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，能敘述(xùshù)活動(dòng)時(shí)保證安全的要點(diǎn)呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸、食管胃底粘膜未因氣囊壓迫而損傷護(hù)理目標(biāo)第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。提示有活動(dòng)性出血或再出血：1.反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2.黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；3.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血(shūxuè)而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；出血(chūxiě)停止的判斷第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。提示有活動(dòng)性出血或再出血4.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高5.在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；6.門脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)(bùjiàn)脾恢復(fù)腫大者出血(chūxiě)停止的判斷第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。60病情的觀察對(duì)癥護(hù)理一般護(hù)理心理護(hù)理健康(jiànkāng)宣教護(hù)理第六十頁(yè)，共77頁(yè)。61監(jiān)測(cè)BP、P、R、T；神志、意識(shí)；末梢循環(huán)、尿量、尿色；嘔吐物及大便(dàbiàn)的色、質(zhì)、量；有無(wú)休克表現(xiàn)。觀察(guānchá)要點(diǎn)第六十一頁(yè)，共77頁(yè)。一、基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理Bid：清除口腔異味；保持病人(bìngrén)舒適2、臀部皮膚護(hù)理：3、雙氣囊三腔管常規(guī)護(hù)理；4、特殊藥物護(hù)理。護(hù)理措施第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。雙氣囊三腔管常規(guī)(chángguī)護(hù)理護(hù)理措施第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。雙氣囊三腔管常規(guī)(chángguī)護(hù)理護(hù)理措施第六十四頁(yè)，共77頁(yè)。雙氣囊三腔管常規(guī)護(hù)理1、置管期間每12小時(shí)放氣一次，每次休息10~30分鐘。順序：放松牽引(qiānyǐn)→抽空食管氣囊→抽空胃氣囊。2、放氣后給患者口服石蠟油30ml→然后將管送入5cm→固定好三腔胃管。護(hù)理措施第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。雙氣囊三腔管常規(guī)護(hù)理4、氣囊放氣后胃管再次引出血性液體者，提示仍有活動(dòng)性出血，需再次充氣(chōnɡqì)牽引；若48小時(shí)后，胃內(nèi)仍有新鮮血液引出，說(shuō)明壓迫止血無(wú)效，應(yīng)做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。護(hù)理措施第六十六頁(yè)，共77頁(yè)。雙氣囊三腔管常規(guī)護(hù)理5、出血停止后，氣囊放氣觀察24小時(shí)，無(wú)出血后方可拔管。6、拔管方法(fāngfǎ)：放松→抽空食管囊→抽空胃囊→服石蠟油30ml→固定管道→觀察24小時(shí)以上→口服石蠟油30ml→動(dòng)作輕柔地迅速拔管。護(hù)理措施第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。雙氣囊三腔管注意事項(xiàng)1、導(dǎo)管三個(gè)腔的外口應(yīng)分別標(biāo)記(biāojì)清楚2、對(duì)煩燥或不配合的患者給予約束。3、密切觀察有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、呼吸驟停等窒息的表現(xiàn)。護(hù)理措施第六十八頁(yè)，共77頁(yè)。雙氣囊三腔管注意事項(xiàng)4、若患者出現(xiàn)上述癥狀，抽盡兩個(gè)氣囊內(nèi)的氣體，迅速拔出管道(guǎndào)，立即搶救，呼吸、心跳恢復(fù)后方可重新置管。5、置管期間床邊備50cc注射器一個(gè)，以備應(yīng)急放氣用。護(hù)理措施第六十九頁(yè)，共77頁(yè)。雙氣囊三腔管注意