心血管監(jiān)護(hù)課件

心血管監(jiān)護(hù)

CardiovascularMonitoring如何監(jiān)護(hù)心血管系統(tǒng)的功能監(jiān)護(hù)終末器官的功能尿量血容量、心輸出量皮膚顏色、溫度外周灌注神志腦灌注直接測定心血管系統(tǒng)的各項(xiàng)指標(biāo)心血管監(jiān)護(hù)內(nèi)容的選擇監(jiān)護(hù)內(nèi)容的選擇手術(shù)性質(zhì)心血管系統(tǒng)的脆弱程度監(jiān)護(hù)技術(shù)的危險性費(fèi)用根據(jù)處理病人所需要的信息選擇I.心率監(jiān)護(hù)意義 病人的基礎(chǔ)心血管狀態(tài) 麻醉對病人的影響 病人對手術(shù)的反應(yīng)監(jiān)護(hù)方法 觸摸脈搏 心電圖監(jiān)護(hù) 血壓監(jiān)護(hù) 脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)II.動脈壓監(jiān)護(hù)意義 血液灌注的驅(qū)動力 部分心臟工作負(fù)荷監(jiān)護(hù)方法 間接動脈壓測定 直接動脈壓監(jiān)護(hù)血壓是其測定方法的函數(shù)1.間接動脈壓測定采用Riva-Rocci袖帶

使袖帶充盈至閉合周圍動脈、阻斷血流 在減輕袖帶壓的同時感受動脈的變化監(jiān)護(hù)技術(shù) 人工測量法 自動測量法人工血壓測量的注意事項(xiàng)

A.袖帶寬度袖帶寬度 占肢體周徑的20％～30％ 氣囊部分至少占周徑的一半并正對動脈袖帶過窄高估血壓值 袖帶過寬低估血壓值人工血壓測量的注意事項(xiàng)

B.氣囊放氣的速度氣囊放氣的速度應(yīng)足夠慢 以感覺血管音的變化適當(dāng)?shù)姆艢馑俣龋?mmHg/秒） 將放氣速度與心率結(jié)合（2mmHg/搏）

增加測定的準(zhǔn)確性人工血壓測量的干擾因素周圍血管收縮（心源性休克、血管收縮藥）

聲音產(chǎn)生延遲血壓低估袖帶下組織順應(yīng)性差（寒戰(zhàn)）

需要較高的壓力以阻斷血流

假性高血壓壓力波動技術(shù)放氣期囊內(nèi)壓隨動脈脈搏的波動變化波動幅度的峰值平均壓波動增加且為最大值的25%~50%收縮壓波動幅度減少80%時的值舒張壓袖帶氣囊壓與Korotkoff音和氣囊壓力波動2.直接動脈壓測定動脈內(nèi)置管連續(xù)示波血壓直接動脈壓監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥

B.心血管系統(tǒng)的直接操作心臟手術(shù)大血管手術(shù)控制性降壓控制性低溫直接動脈壓監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥

C.間接方法不能準(zhǔn)確測壓的情況周圍血流減少 心源性休克 血管收縮藥肥胖直接動脈壓監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥

D.需要反復(fù)抽取動脈血樣時動脈血?dú)夥治鏊釅A平衡紊亂嚴(yán)重電解質(zhì)、血糖異常凝血功能障礙動脈測壓系統(tǒng)測壓管道傳感器（換能器）沖洗裝置（含1~2U/ml肝素生理鹽水） 300mmHg1~3ml/h連續(xù)緩慢沖洗 取血樣后間斷高壓沖洗管道影響動脈測壓準(zhǔn)確性的因素測壓系統(tǒng)使壓力曲線失真?zhèn)鞲衅髁泓c(diǎn) 開放于大氣的三通頂點(diǎn)的位置 右心房水平壓力數(shù)值在監(jiān)視器的顯示病生理因素的影響用快速沖洗法判斷測壓系統(tǒng)的準(zhǔn)確性沖洗引起明顯振動波形放大（A）沖洗后有少量振動 ～真實(shí)波形（B、C）沖洗后無振動波形衰減過度（D）尺動脈側(cè)枝循環(huán)通暢程度的檢查Allen試驗(yàn)： 握拳驅(qū)血，壓閉橈動脈，松手掌色恢復(fù)速度改良Allen試驗(yàn)： 握拳驅(qū)血，壓閉橈尺動脈，松手掌色恢復(fù)速度結(jié)果判斷 <7秒為正常 8~14秒為邊緣狀態(tài)， >15秒為異常影響動脈內(nèi)血栓形成的因素置管時間長、使用較粗的導(dǎo)管（18G）

血栓的發(fā)生率尖端變細(xì)的Teflon導(dǎo)管血栓發(fā)生率絕大多數(shù)閉塞血管在數(shù)日或數(shù)周后再通正常心血管系統(tǒng)的壓力值心臟腔室 壓力（mmHg）

平均值 范圍 右房(M) 4 0-8 右室(S/D) 24/4 15-28/0-8 肺動脈[S/D(M)] 24/10(16) 15-28/5-16(10-22) PCWP(M) 9 6-15 左房(M) 7 4-12 左室(S/D) 130/7 90-140/4-12 臂動脈[S/D(M)] 130/70(85) 90-140/60-90(70-105)心臟充盈壓的監(jiān)護(hù)方法中心靜脈壓監(jiān)護(hù)肺動脈壓監(jiān)護(hù)左房壓監(jiān)護(hù)1.中心靜脈壓監(jiān)護(hù)CVP：腔靜脈與右心房連接處的血壓反映右房與右室的充盈壓確定血容量和右心功能CVP值應(yīng)記錄呼氣末的壓力均值

正常心動周期對CVP波形的影響心房收縮A波心室收縮開始使三尖瓣凸入心房C波心房舒張和三尖瓣被向下牽拉x波三尖瓣閉合期間隨著血液在腔靜脈和右心房的聚積V波三尖瓣的開放和右心室充盈y波某些病理情況對CVP波形的影響房顫時無心房收縮無A波三尖瓣關(guān)閉時心房收縮巨大A波三尖瓣返流變形、增大的V波返回中心靜脈置管指征監(jiān)護(hù)心臟充盈壓（CVP、PAP）經(jīng)中心靜脈給藥血管活性藥物或?qū)χ車苡写碳ば运幬镩L期藥物給予（高營養(yǎng)、化療、抗生素）快速輸液（經(jīng)粗導(dǎo)管） 抽吸空氣栓塞 周圍靜脈通路不足時反復(fù)抽取血樣中心靜脈置管時機(jī)誘導(dǎo)后置管 避免疼痛刺激和病人焦慮心血管反應(yīng)誘導(dǎo)前置管 心臟充盈壓的監(jiān)護(hù)對于麻醉誘導(dǎo)有益 預(yù)防心血管反應(yīng) 充分的局部麻醉 正確的術(shù)前鎮(zhèn)靜 受體阻滯劑中心靜脈置管部位頸內(nèi)靜脈 解剖位置固定，距上腔靜脈短、直 與上腔靜脈和右房之間無靜脈瓣 位置易于接近鎖骨下靜脈 病人感覺舒適、更換敷料方便鎖骨上靜脈肘靜脈 頸外靜脈

頸內(nèi)靜脈置管技術(shù)病人體位 頭轉(zhuǎn)向左側(cè) 肩下墊薄枕，頸部輕伸

Trendelenburg位頸內(nèi)靜脈與頸動脈的關(guān)系 胸廓入口處，位于頸動脈的外側(cè)略偏前 向頸部方向，漸向頸動脈后方移動 甲狀軟骨水平，轉(zhuǎn)至頸動脈后側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺路徑前路 胸鎖乳突肌前緣，環(huán)狀軟骨外側(cè) 頸動脈搏動處旁開0.5cm 向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針中路 胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭三角頂端 向同側(cè)乳頭后路 胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)進(jìn)針 胸鎖乳突肌之后 向胸骨上窩方向

鎖骨下靜脈穿刺路徑病人體位：同前鎖骨中點(diǎn)下方外側(cè)向胸骨上窩方向進(jìn)針 進(jìn)針角度應(yīng)偏低（與肋骨成切線方向）鎖骨下動脈走行于鎖骨下靜脈后方

中心靜脈置管的合并癥

A.穿刺引起的合并癥動脈穿刺：頸動脈、鎖骨下動脈血腫、血胸、乳糜胸縱隔、胸膜滲出氣胸神經(jīng)損傷：臂叢、星狀神經(jīng)結(jié)栓塞：氣栓、割斷的導(dǎo)管

中心靜脈置管的合并癥

B.置管引起的合并癥心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯

心臟穿孔中心靜脈置管的合并癥

C.與導(dǎo)管本身有關(guān)的合并癥血栓、血栓栓塞感染 膿毒癥 心內(nèi)膜炎心律失常2.肺動脈壓監(jiān)護(hù)監(jiān)測肺動脈壓和中心靜脈壓采用熱稀釋技術(shù)可測定心輸出量用肺毛細(xì)血管嵌壓或肺動脈嵌壓 估計(jì)左心舒張期充盈壓（前負(fù)荷）心臟充盈壓與左室舒張末容量之間的關(guān)系及影響該關(guān)系的機(jī)械因素導(dǎo)致PCWP與LVEDP不一致的因素

PCWP>LVEDP正壓通氣PEEP胸內(nèi)壓增加肺動脈導(dǎo)管未放置于肺臟WestIII區(qū)慢性阻塞性肺病肺血管阻力增加左房粘液瘤二尖瓣病變（狹窄、返流）導(dǎo)致PCWP與LVEDP不一致的因素

PCWP<LVEDP左室順應(yīng)性差（缺血、左室肥厚）主動脈返流（二尖瓣過早關(guān)閉）LVEDP>25mmHg 某些病理情況對PCWP波形的影響二尖瓣返流左室舒張期順應(yīng)性差心肌缺血發(fā)作期 巨大V波，出現(xiàn)于肺動脈壓力波形上升支稍后肺動脈導(dǎo)管的應(yīng)用指征已有或可能出現(xiàn)左心功能障礙的情況 擴(kuò)張性心肌病 肥厚性心肌病 心瓣膜病 缺血性心臟病擬行大手術(shù)的病人（如主動脈手術(shù)）有影響肺血管床的肺部疾病的情況 肺動脈高壓 肺栓塞肺動脈導(dǎo)管置管部位所有可行CVP置管的位置 都可用于肺動脈導(dǎo)管的置入右頸內(nèi)靜脈是最常用位置左鎖骨上/下靜脈是最好的替代位置 因其至上腔靜脈的角度較右鎖骨下靜脈更小

肺動脈導(dǎo)管及鞘成人 肺動脈導(dǎo)管鞘8.0或8.5F 肺動脈導(dǎo)管7.0或7.5F兒童 肺動脈導(dǎo)管鞘6.0F 肺動脈導(dǎo)管5.0F肺動脈導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口肺動脈壓監(jiān)護(hù)近端開口（30cm）CVP監(jiān)護(hù)/輸液導(dǎo)管頂端套囊（1.5ml）熱敏電阻其它 靜脈輸液開口（30cm） 光導(dǎo)纖維混合靜脈血SvO2

心室起搏導(dǎo)線腔肺動脈導(dǎo)管置入前準(zhǔn)備肝素鹽水沖洗所有腔遠(yuǎn)端開口接測壓系統(tǒng)連續(xù)顯示壓力波形導(dǎo)管外套無菌袖套氣囊注入1.5ml空氣應(yīng)充盈均勻肺動脈導(dǎo)管置入技術(shù)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入時，導(dǎo)管尖端弧度指向左側(cè)置入20cm時充盈氣囊，根據(jù)導(dǎo)管尖端壓力波形變化判斷其位置置入35~45cm到達(dá)三尖瓣右室壓力波形置入45~55cm到達(dá)肺動脈肺動脈壓力波形置入50~60cm出現(xiàn)肺動脈嵌入壓波形肺動脈導(dǎo)管置入過程的典型壓力波形變化影響肺動脈壓測定的因素肺動脈導(dǎo)管隨心動周期“振動” 壓力波形假性放大呼吸方式（自主呼吸/控制呼吸）的影響

應(yīng)記錄呼氣末的測定結(jié)果氣囊過度充盈導(dǎo)致“過度嵌入”肺動脈嵌壓波形的V波及氣囊的過度充盈肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥

1．快速心律失常導(dǎo)管的置入/拔除期間

室性期前收縮發(fā)生率45%~69%僅3%需要治療肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥

2．完全心臟阻滯已有左束支阻滯（LBBB）的病人 肺動脈導(dǎo)管的置入可能導(dǎo)致完全心臟阻滯建議使用有臨時起搏功能的肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥

3．感染合并癥導(dǎo)管培養(yǎng)陽性發(fā)生率導(dǎo)管置入時間，>72小時發(fā)生率為10%已有的膿毒癥，25%~50%肺動脈導(dǎo)管引起全身感染少見肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥

4．導(dǎo)管打結(jié)原因?qū)Ч苤萌脒^深在右室內(nèi)盤繞置管過程氣囊充氣不足導(dǎo)管繞過乳頭肌、腱索診斷肺動脈壓力曲線變鈍或遠(yuǎn)端腔沖洗困難X線胸片預(yù)防肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥

5．肺梗塞原因 導(dǎo)管置入過深 導(dǎo)管尖端的持續(xù)嵌入

阻塞的肺動脈遠(yuǎn)端肺段的缺血預(yù)防 持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓 防止導(dǎo)管尖端意外嵌入肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥

6．氣囊充盈對血流動力和呼吸的影響導(dǎo)管氣囊充盈暫時阻斷肺動脈分支血流 低血壓

PaO2肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥

7．肺動脈破裂發(fā)生率0.2%~0.5%，死亡率45%原因氣囊本身充盈異常直接導(dǎo)致肺動脈破裂導(dǎo)管尖端對肺動脈壁的慢性侵蝕作用偏心充盈的氣囊使導(dǎo)管尖端頂向肺動脈壁肺動脈破裂癥狀急性發(fā)生的咳血（少量血痰大量出血）低氧血癥、高血壓、支氣管痙攣、肺動脈氣栓X線胸片導(dǎo)管尖端浸潤陰影注入造影劑鑒別肺梗塞和肺動脈破裂處理停止抗凝治療降低肺動脈壓呼吸支持（給氧氣管插管、機(jī)械通氣）手術(shù)治療肺動脈導(dǎo)管氣囊充盈的原則不使用液體充盈氣囊 不超過建議的氣囊充盈容積 緩慢充盈氣囊 “過早”出現(xiàn)嵌入壓波形導(dǎo)管尖端向遠(yuǎn)端移動體外循環(huán)前肺動脈導(dǎo)管拔出數(shù)厘米老年病人肺動脈破裂危險性IV.

心功能監(jiān)護(hù)有創(chuàng)心輸出量監(jiān)護(hù)Fick法心輸出量測定（氧作為指示劑）指示劑稀釋法心輸出量測定熱稀釋法心輸出量測定無創(chuàng)心輸出量測定多譜勒心輸出量測定阻抗法體積描記術(shù)心輸出量測定熱稀釋法心輸出量測定的條件熱指示劑 冰的/室溫的生理鹽水/葡萄糖溶液安裝于肺動脈導(dǎo)管頂端的熱敏電阻熱稀釋法心輸出量的計(jì)算Q=心輸出量（L/min）V=注射容積（ml）TB-TI=初始血液溫度與注射液溫度之差K=計(jì)算常數(shù)0TB(t)dt=血液溫度隨時間變化積分熱稀釋法心輸出量測定的準(zhǔn)確性熱稀釋法心輸出量測定變異程度3%~13%注射技術(shù)的差異、注射液的特性、計(jì)算常數(shù)熱稀釋法心輸出量測定的準(zhǔn)確性選擇（特定導(dǎo)管與注射液的）正確的K值測定心輸出量期間使用同樣的注射技術(shù)進(jìn)行多次測定（3次）使用較大的注射容積（10ml）在呼吸周期的同一時期（呼氣末）注射冰的/室溫的注射液對準(zhǔn)確性無明顯影響2.心功能參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)輸氧指數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)公式 正常值 CI=CO/BSA 2.8-4.2L/min/m2SV=CO×1000/HR 50-110ml/beatSI=SV/BSA 30-65ml/beat/m2LVSWI=1.36×(MAP-PCWP)×SI/100 45-60g.m/m2RVSWI=1.36×(mPAP-CVP)×SI/100 5-10g.m/m2

SVR=(MAP-CVP)×80/CO 900-1400dyne·s/cm5SVRI=(MAP-CVP)×80/CI 1500-2400dyne·s/cm5PVR=(PAP-PCWP)×80/CO 150-250dyne·s/cm5PVRI=(PAP-PCWP)×80/CI 250-400dyne·s/cm5輸氧指數(shù)公式 正常值 CaO2=(1.3