血管炎北京(簡(jiǎn))1資料講解

血管炎北京(簡(jiǎn))1歷史1866年臨床醫(yī)師Küssmaul和病理醫(yī)師Maier描述了一例具有發(fā)熱、厭食、感覺(jué)異常、肌無(wú)力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中到小動(dòng)脈的結(jié)節(jié)性炎性損害，稱之為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎(periarteritisnodosa)。1903年Ferrari在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritisnodosa)，后來(lái)被稱為“經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎”。1936年描述了韋格納肉芽腫(Wegener‘sgranulomatosis,WG)1948年就被提及的“顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎(microscopicformofpolyarteritisnodosa)1951年描述了變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-Strausssyndrome)。歷史1952年Zeek在綜述結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎后首次對(duì)血管炎進(jìn)行了分類，并首次提出了壞死性血管炎(necrotizingangiitis)用以區(qū)分5類系統(tǒng)性血管炎，即超敏性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和顳動(dòng)脈炎，此分類中未包括韋格納肉芽腫以及大動(dòng)脈炎(Takayasuarteritis)。

1964年Alarcón-Segovia分類標(biāo)準(zhǔn)1975年deshazo分類標(biāo)準(zhǔn)1978年Fauci分類和1988年Scott分類標(biāo)準(zhǔn)等。歷史1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)表的血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，主要就結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Churg-Strauss綜合征、韋格納肉芽腫、超敏性血管炎、過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nleinpurpura)、顳動(dòng)脈炎以及大動(dòng)脈炎7種明確的血管炎病變進(jìn)行了分析定義。1948年就被提及的“顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎(microscopicformofpolyarteritisnodosa)”，即顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis)并未包括在ACR的分類中。歷史

1993年ChapelHill會(huì)議（ChapelHillConsensusConference,CHCC）主要根據(jù)受累血管的大小對(duì)系統(tǒng)性血管炎進(jìn)行了命名和定義。此次會(huì)議首次提及并建議使用顯微鏡下多血管炎這一命名，而非顯微鏡下多動(dòng)脈炎(microscopicpolyarteritis)，因?yàn)轱@微鏡下多血管炎主要累及微動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管，可無(wú)動(dòng)脈受累。根據(jù)ChapelHill會(huì)議的定義，顯微鏡下多血管炎的發(fā)病遠(yuǎn)多于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病。確定了主要血管炎性疾病的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)歷史1994年Lie就ChapelHill會(huì)議的闡述了不同意見(jiàn)，如川崎病可以累及冠狀動(dòng)脈的分支小動(dòng)脈，并以Zeek的分類標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)提出了自己的分類標(biāo)準(zhǔn)，本分類提出血管炎有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，使血管炎的概念更為廣泛，且更符合臨床實(shí)際。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小靜脈最常受累，但上述血管炎分類中皆未將其收入。

疾病分布

流行病學(xué)調(diào)查的主要資料都是來(lái)源于歐洲，亞洲、非洲等的相關(guān)資料較少各地總的年發(fā)病率為39～141.54/百萬(wàn)成年人口最常見(jiàn)的原發(fā)性血管炎為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、WG、MPA和CSS流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查顯示這些疾病的發(fā)生率，在美國(guó)地區(qū)接近2/10萬(wàn)，在瑞典大約是1/萬(wàn)。

流行病學(xué)

可發(fā)生于任何年齡（平均年齡41歲，波動(dòng)于9-78歲），白種人更常見(jiàn)（97%）基于國(guó)立醫(yī)院調(diào)查（NHDS）,從1986到1990年，WG發(fā)病率大約是3/10萬(wàn)。男女發(fā)病相當(dāng)。只有0.1％的病人發(fā)病年齡小于19歲（相對(duì)于NIH的調(diào)查數(shù)據(jù)15％）。大部分病人是白種人（80.9%）。住院治療的季節(jié)差異不明顯。

流行病學(xué)似乎WG的流行情況被低估了。從90年代早期開(kāi)始認(rèn)識(shí)輕型及重型WG的存在，及其臨床表現(xiàn)的多變性和疾病過(guò)程。未來(lái)的流行病學(xué)研究需要考慮這些因素并超越醫(yī)院范圍。血管炎疾病的相對(duì)構(gòu)成比

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占21.4%結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（包括經(jīng)典型PAN和MPA）占11.8%過(guò)敏性紫癜占9.3％韋格納肉芽腫和白細(xì)胞碎裂性血管炎各占8.5％多發(fā)性大動(dòng)脈炎占6.3％川崎病占5.2％變應(yīng)性肉芽腫性血管炎占2.0％其他（包括其他類型血管炎和未分類的血管炎）占27.0％年齡、性別分布

系統(tǒng)性血管炎性別分布隨疾病不同而不同，總規(guī)律是除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎以女性多見(jiàn)外，其他疾病均為男性略多于女性，或無(wú)明顯性別差異?？偟姆植际?0歲以上的患者患病率為50歲以下患者的5倍。

年齡、性別分布如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、韋格納肉芽腫及超敏性血管炎等發(fā)病高峰期在50多歲；川崎病則均發(fā)生于兒童期；多發(fā)性大動(dòng)脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很少發(fā)病；過(guò)敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于4～7歲的兒童，成年發(fā)病的較少；巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（又稱顳動(dòng)脈炎，TA）均發(fā)生于60歲以上的老年人中，隨年齡的增高發(fā)病率亦增加，80歲以上TA發(fā)病率是60歲的6～30倍。隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)應(yīng)重視巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病因與發(fā)病機(jī)制

大多數(shù)血管炎的病因至今不明，其發(fā)病機(jī)理也多不清楚。目前認(rèn)為血管炎的發(fā)病機(jī)制主要是感染原對(duì)血管的直接損害和免疫異常介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食。肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、上頜或肢體的間歇性跛行。皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風(fēng)、視力改變、單或多外周神經(jīng)炎。呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤(rùn)病變。臨床表現(xiàn)腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高?；?yàn)異常：血Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補(bǔ)體血癥、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA陽(yáng)性?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體陽(yáng)性臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)上述表現(xiàn)也可見(jiàn)與感染、腫瘤等疾病，但用常見(jiàn)疾病無(wú)法解釋的情況下，尤其是多個(gè)系統(tǒng)受累，反應(yīng)急性期炎癥反映的指標(biāo)（血沉,CRP等）異常時(shí)，應(yīng)高度懷疑血管炎的存在，進(jìn)一步做相應(yīng)的檢查以確診。伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)

伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)

以下各項(xiàng)為前4周內(nèi)，由血管炎所致的新近表現(xiàn)或病情加重

系統(tǒng)性表現(xiàn) 3(最高總分)皮膚表現(xiàn) 6(最高總分)粘膜/眼 6(最高總分)耳鼻喉 6(最高總分)胸部 6(最高總分)心血管 6(最高總分)腹部 9(最高總分)腎臟 12(最高總分)神經(jīng)系統(tǒng) 9(最高總分)說(shuō)明：1．各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，評(píng)分總分最高63分2．15分以上為活動(dòng)3．本表引自LoqmaniRA,BaconPA,mootsRJ,etal.Birminghamvasculitisactivityscore(BVAS)insystemicnecrotizingvasculitis.QJMed,1994,87:671-8.伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分(Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)1．各系統(tǒng)評(píng)分皆有最高限，評(píng)分總分最高63分2．15分以上為活動(dòng)3．本表引自LoqmaniRA,BaconPA,mootsRJ,etal.Birminghamvasculitisactivityscore(BVAS)insystemicnecrotizingvasculitis.QJMed,1994,87:671-8.Suspectsystemicvasculitisinsettingof:

Multisystemdiseaseinabsenceof

SEPSIS,ESP.ENDOCARDITIS

DRUGTOXICITY/POISONINCOAGULOPATHYMALIGNANCYMYXOMAMULTIFOCALEMBOLIfromlargevesselaneurysms(cholesterol,mycotic)sepsis,esp.endocarditisdrugtoxicity/poisoningcoagulopathymalignancyatrialmyxomamultifocalembolifromlargevesselaneurysms(cholesterol,mycotic)Notonlymimics,butcancause20vasculitis!

VASCULITIS:primaryorsecondary?PRIMARY:

vasculitisistheprincipalfeatureofdisease.SECONDARY:

vasculitisisacomplicationof anotherdisease(e.g.RA, SLE,Sjogrens,infection,

malignancy).血管炎診治中的問(wèn)題抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體（AntineutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）ANCA的檢測(cè)的方法ANCA在血管炎診斷中的意義ANCA的靶抗原

蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）髓過(guò)氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）彈性蛋白酶（Elastase）乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）組織蛋白酶G（CathepsinG）溶酶體（Lysozyme）、α-烯醇化酶（α-enolase）β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)增加痛透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasingprotein,BPI）人溶酶體相關(guān)膜蛋白2（Humanlysosomal-asocitedmembraneprotein2，HLAMP2）防御素（Defensin）、天青殺素（Azurocidin）ANCA分型ANCA分為：細(xì)胞漿型(cANCA)，主要靶抗原為蛋白PR-3;核周型(pANCA),主要靶抗原為髓過(guò)氧化酶MPO。C-ANCA靶抗原蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）增加痛透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasingprotein,BPI）彈性蛋白酶（Elastase）組織蛋白酶G（CathepsinG）天青殺素（Azurocidin）P-ANCA靶抗原髓過(guò)氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）溶酶體（Lysozyme）乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）天青殺素（Azurocidin）近來(lái)研究表明聯(lián)合使用IIF法檢測(cè)ANCA和ELISA方法檢測(cè)PR3和MPO抗原，對(duì)于ANCA相關(guān)的血管炎具有很高的特異性。HagenEC,DahaM,HermansJ,etal.KidneyInt,1998;53:743–53.

ANCA相關(guān)血管炎韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss綜合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis)ANCA相關(guān)血管炎韋格納肉芽腫（WG）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和ChurgStrauss綜合征（CSS）這三種疾病在病理、臨床、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)方面有很多相似性，因此三者被歸為一類。

ANCA相關(guān)血管炎這些疾病的組織學(xué)特點(diǎn)都是小血管（如小靜脈、毛細(xì)血管和小動(dòng)脈）易受累；它們合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無(wú)或寡免疫球蛋白[Ig]沉積）相似；有時(shí)還有相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征。最重要的是，它們都是ANCA陽(yáng)性。ANCAPR3-ANCA和MPO-ANCA只能在幾種疾病檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。對(duì)于這些疾病，ANCA的敏感性波動(dòng)于50%～90%。一項(xiàng)大型多中心合作的歐洲實(shí)驗(yàn)總結(jié)。其結(jié)果強(qiáng)調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性結(jié)果無(wú)法排除高度可疑血管炎的病人。ANCA相關(guān)疾病結(jié)締組織病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表現(xiàn)出ANCA陽(yáng)性，但大多是非MPO-ANCA,和非PR3－ANCA。膽囊纖維化、心內(nèi)膜炎感染、HIV感染，偶爾會(huì)出現(xiàn)ANCA陽(yáng)性。這有特殊的臨床意義，因?yàn)楦腥究梢猿霈F(xiàn)酷似血管炎的癥狀。CTD出現(xiàn)的ANCA陽(yáng)性和大多感染性疾病的ANCA陽(yáng)性都是非－PR3-ANCA和非－MPO-ANCA。ANCA相關(guān)疾病ANCA經(jīng)常出現(xiàn)于炎癥性腸?。↖BD）,潰瘍性結(jié)腸炎比克隆病常見(jiàn)?？乖悬c(diǎn)是非－PR3和非－MPO的，一些抗原已經(jīng)報(bào)道，如組織蛋白酶G、乳鐵蛋白、彈性溶菌酶和BPI，但大部分還不明確。其它消化系統(tǒng)疾病（GI）如硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎，有報(bào)道ANCA陽(yáng)性（多種非－PR3-ANCA,非－MPO-ANCA）。

ANCA相關(guān)疾病ANCA假陽(yáng)性反應(yīng)的重要因素是藥物，特別是異煙肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四環(huán)素可引起高－滴度MPO-ANCA陽(yáng)性，相關(guān)的血管炎癥狀可有可無(wú)。二甲胺四環(huán)素還可造成可逆性自身免疫病癥狀和MPO-ANCA陽(yáng)性。ANCA相關(guān)疾病ANCA在很多疾病都有報(bào)道。強(qiáng)調(diào)抗原特異性檢測(cè)以保證IFA的準(zhǔn)確性，這一點(diǎn)很重要。近來(lái)研究表明聯(lián)合使用IIF法檢測(cè)ANCA和ELISA方法檢測(cè)PR3和MPO抗原，對(duì)于ANCA相關(guān)的血管炎具有很高的特異性。HagenEC,DahaM,HermansJ,etal.KidneyInt,1998;53:743–53.

ANCA只在臨床綜合分析的前提下有價(jià)值

抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體

(Antiendothelialcellantibodies,AECA)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(Antiendothelialcellantibodies,AECA)可見(jiàn)于韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎、大動(dòng)脈炎、川崎病，以及伴有血管炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.AECA的檢出率約在59%~87%之間，其中以川崎病的檢出率最高。而動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病卻很少檢測(cè)出此抗體?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）免疫損傷機(jī)制主要有:抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）和ANCA損傷內(nèi)皮細(xì)胞。AECA通過(guò)補(bǔ)體介導(dǎo)或細(xì)胞毒性反應(yīng)引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和溶解。在原發(fā)性血管炎（如大動(dòng)脈炎、韋格內(nèi)肉芽腫和顯微鏡下多血管炎）和繼發(fā)性血管炎（繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）患者的血清中有不同陽(yáng)性率的AECA抗體存在，陽(yáng)性率可高達(dá)80％.AECA的水平還與疾病的活動(dòng)性有關(guān)?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體與血管炎的相關(guān)性AECA陽(yáng)性率%臨床特點(diǎn)SLE硬皮病RA77（39-93）與狼瘡腎炎相關(guān)。39（30-64）肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、肢端潰瘍。并血管炎66（63-77）20（11-28）無(wú)血管炎皮肌炎44與肺損有關(guān)。MCTD48（45-58）WG/MPA川崎病80（40-92）68（65-72）與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。白塞病28（18-51）大動(dòng)脈炎95與病活動(dòng)性相關(guān)。SemiArthRheum1997,27:98-109關(guān)于血管炎的病理診斷病理血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)侵潤(rùn)細(xì)胞的種類與病理特點(diǎn)可分為：白細(xì)胞破碎性血管炎；淋巴細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎；巨細(xì)胞血管炎；壞死性血管炎。這些病變構(gòu)成血管狹窄或管壁瘤樣變，使局部組織缺血。WG病理學(xué)特點(diǎn)

WG典型的炎性病變包括壞死、肉芽腫和血管炎。病理標(biāo)本的大小，切片是否完全，讀片是否全面會(huì)影響最后的診斷。

WG鼻和副鼻竇病理頭頸部可獲得的病理組織(多來(lái)自鼻和副鼻竇)較少，以此來(lái)表現(xiàn)WG的所有病理學(xué)特點(diǎn)有困難。血管炎、壞死以及肉芽腫炎癥三者之間有所重疊只可見(jiàn)于三分之一到一半的病理標(biāo)本。血管炎和壞死同時(shí)出現(xiàn)只見(jiàn)于五分之一的活檢標(biāo)本。血管炎和肉芽腫炎癥同時(shí)出現(xiàn)的頻率也大約是五分之一。WG鼻和副鼻竇病理最重要的是，完整的確診三聯(lián)征只可見(jiàn)于3%～16%的活檢標(biāo)本。因此，頭頸部的活檢經(jīng)常會(huì)看到WG的表現(xiàn)，但極少具有WG的特異性。只有認(rèn)識(shí)到這些不足，才能正確解釋可疑WG病人的頭頸部活檢結(jié)果。WG肺部病理肺部病理診斷也受到活檢標(biāo)本大小的影響。支氣管活檢很少能夠診斷(不足7%)，而在開(kāi)放性肺活檢的病例，約90%可見(jiàn)血管炎，肉芽腫、壞死三者的結(jié)合。盡管如此，支氣管鏡與支氣管活檢對(duì)于診斷以及排除細(xì)菌、分枝桿菌或真菌感染仍有價(jià)值，這些感染可出現(xiàn)類似WG的癥狀或使WG惡化。WG肺部病理外科活檢及尸檢中有報(bào)道35%至40%的WG病例可出現(xiàn)毛細(xì)血管炎的病理表現(xiàn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)11名出現(xiàn)彌漫性肺出血的WG患者，全部有毛細(xì)血管炎。毛細(xì)血管炎并沒(méi)有診斷特異性在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫復(fù)合物相關(guān)性血管炎、皮肌炎、RA、過(guò)敏性紫癜甚至支氣管肺炎都有過(guò)對(duì)毛細(xì)管炎的描述。

WG腎病理WG腎病以局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎為特征?？梢钥吹讲煌潭鹊念惱w維蛋白壞死及增生性改變。新月體和硬