妊娠與腎臟病高麗真課件

妊娠與腎臟病

腎內(nèi)科：高麗真 聯(lián)系電話：0妊娠期的腎臟生理改變：

妊娠期腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加，腎臟長(zhǎng)徑可增加1cm左右。集合系統(tǒng)擴(kuò)張表現(xiàn)得更為顯著，主要為腎盂腎盞和輸尿管擴(kuò)張，妊娠早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)到分娩后12周。集合系統(tǒng)明顯擴(kuò)張主要與孕婦的雌激素和孕激素大量增多有關(guān)。動(dòng)物

Test已發(fā)現(xiàn)，在攝入雌激素及孕激素后可出現(xiàn)這一現(xiàn)象，服避孕藥的婦女亦可出現(xiàn)這一現(xiàn)象。

妊娠初期以GFR增加為特性，因ERPF增加而顯著增加，從第一個(gè)月開(kāi)始，第三個(gè)月末達(dá)高峰，可高出40%-50%，因?yàn)樾∏虻母邽V過(guò)，可使肌酐值下降，因此正常的血肌酐水平可能提示存在隱性腎臟病。由于GFR增加、蛋白濾出、尿酸鹽、葡萄糖及氨基酸的排泄也隨之增加，晚期，尿酸清除率隨血流量的下降而下降，血尿酸水平有所升高。葡萄糖尿、氨基酸尿也是易感的原因之一。GFR及ERPF的增加，使小球處于高濾過(guò)高灌注狀態(tài)，但這種生理性代償性改變不會(huì)使健康的腎臟發(fā)生器質(zhì)性損害，倘若妊娠前已有病變或高血壓，即可使腎功能惡化。妊娠期間并發(fā)的腎臟病

一、泌尿系統(tǒng)感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，無(wú)癥狀性菌尿，可達(dá)10%，若不及時(shí)處理20-40%可發(fā)生為急性腎盂腎炎，因此需定期進(jìn)行清潔，中斷尿培養(yǎng)，及時(shí)處理。急性腎盂腎炎可造成胎兒在宮內(nèi)發(fā)育遲緩，早期及圍產(chǎn)期死亡率增加。腎盂腎炎以20日為一療程，反復(fù)發(fā)作者應(yīng)采用維持量治療直到分娩后。預(yù)防性用藥失控,規(guī)范的預(yù)防24小時(shí)一次即可.病毒感染、濫用抗生素。面對(duì)危重病人嚴(yán)重感染猶豫不決，延遲治療或升階梯或盲目更換治療方案，危重患者仿制品濫用的比例可能高。危重的界定：急性、可逆。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，適合聯(lián)合用藥。降階梯治療，重錘猛擊，選用正確的藥，盡快拿到細(xì)菌證據(jù)，好轉(zhuǎn)后可換用窄譜抗生素。

千萬(wàn)不可保留廣譜抗生素作為最后的選擇，嚴(yán)重感染應(yīng)立即應(yīng)用廣譜抗生素，選擇的抗生素藥能夠覆蓋所有坑能的致病菌。劑量不足也是很大的錯(cuò)誤。如舒普深一般4克，可能要達(dá)6~8克。如泰能可能第二周就出現(xiàn)耐藥，所以不可單用去治療綠膿桿菌。糖尿病患者感染至始至終均需聯(lián)合用藥。又如萬(wàn)古霉素，若是肺部感染，因?yàn)樵诜尾繚舛缺容^低，可以0.5Bid，是不夠的，一天須用到2~3克，對(duì)腎功能不全者應(yīng)注意權(quán)衡利弊。腎皮質(zhì)壞死：多數(shù)有胎盤(pán)早期剝離引起的，原發(fā)性Dic和嚴(yán)重的腎缺血可以導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及繼發(fā)性纖維蛋白沉積，是這一疾病的啟動(dòng)因素，當(dāng)無(wú)尿或少尿持續(xù)多于一周時(shí)通?？紤]腎皮質(zhì)壞死（明確診斷需要做腎活檢），近來(lái)CT對(duì)鑒別腎小管壞死或腎皮質(zhì)壞死有幫助。腹部平片看到腎鈣化也提示腎皮紙壞死，但這至少在病后1-2個(gè)月才能見(jiàn)到。腎皮質(zhì)壞死至今尚無(wú)特異性治療手段。

產(chǎn)后ARF（特異性產(chǎn)后ARF）亦稱溶血尿毒綜合癥，是以高血壓和凝血功能異常為特征，表現(xiàn)為微血管

溶血性貧血，患者妊娠過(guò)程順利，但產(chǎn)后數(shù)日至12日內(nèi)卻發(fā)生ARF。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是提示為血栓性血小板減少性紫癜。很多人認(rèn)為溶血尿毒綜合癥和TTP是同一種疾病過(guò)程的不同表現(xiàn)。腎活檢：內(nèi)皮細(xì)胞損傷，包括對(duì)血栓的形成，纖維蛋白沉積及小動(dòng)脈纖維素樣壞死?？蓱?yīng)用抗凝、抗血小板制劑及Pcl2治療。通常需透析支持治療。急性脂肪肝常合并ARF4.先兆子癇：發(fā)生率3%-4%，病因尚不十分清楚。

在1915年，lohlen首先描述了先兆子癇中腎小球的病變，到1959年，F(xiàn)arqubar第一個(gè)用電鏡研究發(fā)現(xiàn)。Spanjo及其同事稱這些改變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞腫脹，病變廣泛涉及整個(gè)腎小球。免疫熒光法表明腎小球內(nèi)沉積為纖維蛋白及其衍生物。這些病理的改變?cè)诜置浜?-4周迅速消退并恢復(fù)正常。沒(méi)有證據(jù)表明腎小球的損傷是由于免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的。

因?yàn)橄日鬃影B為多發(fā)性系統(tǒng)性疾病，血小板可顯著減少，提示為特發(fā)性血小板減少性紫癜可能，而當(dāng)伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)提示血栓性血小板減少性紫癜可能。所謂的Hellp綜合癥包括嚴(yán)重的先兆子癇伴溶血、肝酶水平提高及血小板數(shù)目減少，當(dāng)出現(xiàn)溶血時(shí)可有嚴(yán)重黃疸。急性脂肪肝的發(fā)生率為1/13000，亦為先兆子癇肝臟受累的嚴(yán)重表現(xiàn)。腎臟綜合癥：這是晚期最多見(jiàn)的并發(fā)癥，胎兒死亡率較高。周期性妊娠腎病綜合癥較為少見(jiàn)，對(duì)母嬰影響較小，產(chǎn)后自行緩解，下次妊娠又可發(fā)生。治療應(yīng)臥床休息，因?yàn)橹绷r(shí)可激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)加重水鈉滯留。但長(zhǎng)期臥床有可會(huì)增加血栓形成的機(jī)會(huì)，故應(yīng)適度的活動(dòng)。飲食應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白，足夠的熱量，纖維，礦物質(zhì)，蛋白中可給適量植物蛋白,因?yàn)槭侵фI氨基酸不影響小球血液動(dòng)力學(xué)。水腫：利尿劑是水腫治療最主要的藥物，但對(duì)孕婦須慎用，在有嚴(yán)重的頑固性水腫時(shí)，低血壓時(shí)可以給予白蛋白，但不可長(zhǎng)期應(yīng)用，因?yàn)榭梢鹉I小管細(xì)胞損傷。頑固性嚴(yán)重水腫治療無(wú)效時(shí)可用血液濾過(guò)治療。高凝時(shí)有研究表明，小劑量阿司匹林口服，一般對(duì)母子沒(méi)有不良反應(yīng)，但建議在預(yù)產(chǎn)期前5天停服。1.

原發(fā)性腎小球腎炎與妊娠

微小病變患者妊娠過(guò)程通常順利，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，妊娠后的風(fēng)險(xiǎn)與受孕后血壓、腎功能及蛋白尿量有關(guān)，對(duì)IGA腎病早期已表現(xiàn)出明顯高血壓或是輕度腎功能不全者，胎兒死亡率高，膜性腎炎的患者胎兒的預(yù)后相對(duì)較好，膜增殖性腎小球腎炎預(yù)后較差。2.

SLE及LN的妊娠

妊娠會(huì)誘發(fā)SLE的發(fā)生，所以LN患者應(yīng)鼓勵(lì)其延緩妊娠，至少在疾病停止活動(dòng)6月以上。SLE婦女中大約有20%-30%發(fā)生流產(chǎn)，特別是在伴有抗心肌磷脂抗體或其他抗凝物質(zhì)的患者中易發(fā)生反復(fù)的早期流產(chǎn)，胎兒死亡率亦明顯增加。SLE妊娠婦女尤其合并LN患者易并發(fā)先兆子癇，先兆子癇很少發(fā)生在孕24周前，紅細(xì)胞管形，低補(bǔ)體及抗dS—DNA增高是LN的特征，肝功能異常常見(jiàn)于先兆子癇中。抗SS-A/SS-B（＋）患者妊娠后胎兒發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性較大。3、多囊腎患者

1.大多數(shù)育齡的患病婦女血壓和腎功能正常故妊娠轉(zhuǎn)歸良好，伴有高血壓的患者胎兒流產(chǎn)及先兆子癇的發(fā)生率較高?；紵o(wú)癥狀菌尿及尿路感染的機(jī)率和嚴(yán)重程度高。

4.DN：可造成早產(chǎn)，胎兒先天性畸形，巨大兒，胎兒呼吸窘迫綜合癥。約35%可發(fā)生先兆子癇。腎功能惡化者較少，蛋白尿增多和高血壓加重非常普遍，但往往可逆。5.終末期腎衰：受孕機(jī)會(huì)減少，但若受孕，需增加透析時(shí)間。死胎、早產(chǎn)機(jī)率很高。6.腎移植：腎移植后較易妊娠，最好在移植后至少2年，