小兒結(jié)核病課件

小兒結(jié)核病

tuberculosis

總論

病因由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病分類：人型和牛型特點(diǎn)：革蘭氏陽性、抗酸、需氧、繁殖緩慢傳染源：肺結(jié)核患者、患結(jié)核病的牛傳播途經(jīng)：呼吸道、消化道、皮膚或胎盤

易感人群：嬰幼兒免疫力低下易于發(fā)病，在麻疹、百日咳、糖尿病、腎病綜合征、應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤病人等易于發(fā)病流行現(xiàn)狀：我國每天約有700人死于結(jié)核病。結(jié)核病流行狀況惡化有以下原因：1.HIV感染及AIDS的出現(xiàn)2.結(jié)核桿菌耐藥株增多3.對結(jié)核病人管理不善及防治措施不力肺結(jié)核的分型I型:原發(fā)型肺結(jié)核II型:血行播散型肺結(jié)核III型:浸潤型肺結(jié)核IV型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核V型:結(jié)核性胸膜炎其中,I型,II型及V型在兒科較常見

診斷病史結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查纖維支氣管鏡檢查周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查

診斷病史結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核接觸史：家庭病史卡介苗接種史：檢查卡介苗接種后疤痕發(fā)病前急性傳染病史：麻疹、百日咳等結(jié)核過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎

結(jié)果判斷硬結(jié)直徑<5mm為陰性硬結(jié)直徑5-9mm為“+”硬結(jié)直徑10-19mm為“++”硬結(jié)直徑》20mm或除硬結(jié)外還有水皰、局部壞死為強(qiáng)陽性

臨床意義陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)陽性反應(yīng)接種卡介苗后年長兒的一般陽性反應(yīng)表示曾感染過結(jié)核嬰幼兒的陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶強(qiáng)陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或硬結(jié)由<10mm增至>10mm,增幅>6mm有新近感染陰性反應(yīng)未感染過結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期:初次感染后4-8周內(nèi)假陰性反應(yīng):機(jī)體免疫功能低下或受抑制技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查

從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找結(jié)核菌免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷

1.

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：檢測抗結(jié)核抗體2.酶聯(lián)免疫電泳：檢測抗結(jié)核抗體3.DNA探針：檢測結(jié)核桿菌4.聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)：檢測結(jié)核桿菌5.線條DNA探針雜交試驗(yàn)：診斷多耐藥結(jié)核病血沉：多增快

X線檢查可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型和病灶的活動或進(jìn)展情況結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別觀察治療效果周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死治療一般治療:注意營養(yǎng)、休息空氣流通填報(bào)疫情治療抗結(jié)核藥物治療（一）目的殺滅病灶中的結(jié)核菌防止血行播散（二）原則早期、適宜、聯(lián)合、全程、規(guī)律、分段

抗結(jié)核藥的使用（1）INH：為小兒結(jié)核的首選藥物，劑量10-20mg/kg/日（2）RFP：用于耐藥菌感染和短程治療的主要藥物，劑量10-15mg/kg/日（3）PZA：短程化療，20-30mg/kg/日（4）SM：15-20mg/kg/日，im，bid（5）EMB：適用于年長兒，15-20mg/kg/日化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核INH、RFP和（或）EMB療程9-12個(gè)月兩階段療法用于活動性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化治療階段：3-4種殺菌藥，3-4個(gè)月鞏固治療階段：2種藥，12-18個(gè)月預(yù)防控制傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性化療卡介苗接種的禁忌癥1.先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病者2.急性傳染病恢復(fù)期3.注射局部有濕疹或患全身性皮膚病4.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核1.機(jī)體初次感染結(jié)核菌，細(xì)菌在侵入的局部（常見肺部）繁殖，稱“原發(fā)綜合征”2.結(jié)核桿菌在全身引起血行播散，稱“致敏前期菌血征”，臨床無癥狀，血循環(huán)內(nèi)結(jié)核菌可被巨噬細(xì)胞清除3.在肺尖、肺門淋巴結(jié)、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可形成隱伏的轉(zhuǎn)移病灶，成為以后繼發(fā)性肺結(jié)核及肺外結(jié)核的來源（稱內(nèi)源性感染）4.少數(shù)病例因與開放性TB病人長期接觸而再感染致病，稱外源性再感染原發(fā)型肺結(jié)核

(primarypulmonarytuberculosis)

為結(jié)核桿菌初步侵入肺部發(fā)生的原發(fā)感染,是小兒肺結(jié)核的主要類型,占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%包括:原發(fā)綜合征與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

原發(fā)綜合征:由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和淋巴管炎組成

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核:以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主

二者是同一疾病發(fā)展過程中的兩種表現(xiàn),在臨床上難以區(qū)分,但在X線胸片上有不同表現(xiàn)

原發(fā)綜合征CT原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核病理病灶部位:胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)多見基本病變：滲出、增殖、壞死結(jié)核性炎癥的主要特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤典型原發(fā)綜合征：“雙極”病變原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈）2.進(jìn)展：原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)支氣管瘺；支氣管淋巴結(jié)腫大；結(jié)核性胸膜炎3.惡化：血行播散（急性粟粒性肺結(jié)核）急性粟粒性肺結(jié)核1.多在原發(fā)感染后3-6個(gè)月發(fā)生2.嬰幼兒急性粟粒性結(jié)核病的結(jié)核桿菌多來源于肺內(nèi)原發(fā)病灶3.若細(xì)菌由肺動脈播散，則僅肺部受累，為粟粒型肺結(jié)核；偶見經(jīng)單側(cè)肺動脈擴(kuò)散而致單側(cè)粟粒型肺結(jié)核4.若細(xì)菌侵入肺靜脈，則通過體循環(huán)播散到全身，引起全身主要臟器粟粒型結(jié)核（多累及肺、肝、脾、骨髓、腦膜等）

（一）肺炎型（二）腦膜炎型：主要見于嬰幼兒，多為全身型結(jié)核（三）傷寒型：多大于3歲，多見于全身粟粒型結(jié)核，伴有肝脾腫大（四）敗血癥型：多見于全身粟粒型結(jié)核，可見皮膚紫癜、出血癥狀（五）不定型：表現(xiàn)不一（腹部、皮膚癥狀）

X線檢查：胸透一般不能發(fā)現(xiàn)病灶起病2-3周后，胸片可見兩肺“三均勻”（大小、密度、分布）的肺部陰影嬰幼兒由于肺內(nèi)病灶周圍炎及融合，點(diǎn)狀陰影的邊緣模糊，大小不一呈雪花狀發(fā)病2周內(nèi)胸片可正常，這時(shí)胸片正常不能排除本病，必須連續(xù)追蹤，多次攝片粟粒性肺結(jié)核

臨床表現(xiàn)癥狀輕者癥狀多不明顯，稍重者結(jié)核中毒癥狀明顯，有長期不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗以及易疲乏等。重者發(fā)病急，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱高度過敏者：皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎壓迫癥狀：聲嘶、一側(cè)或雙側(cè)頸靜脈怒張、喘鳴及肺不張?bào)w征1.肺部檢查多數(shù)無明顯體征，與X線表現(xiàn)不一致2.X線顯示中到重度肺結(jié)核病變患兒，1/2以上可無體征3.嚴(yán)重者叩診呈濁音4.周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大5.嬰兒可有肝大6.因肺部原發(fā)病灶小，吸收較快，臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（肺門結(jié)核）者遠(yuǎn)較原發(fā)綜合征者為多診斷1.病史2.臨床表現(xiàn)3.結(jié)核菌素試驗(yàn)4.X線檢查：小兒原發(fā)型肺結(jié)核在胸片上表現(xiàn)為典型的啞鈴狀雙極影少見；在支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)節(jié)型、炎癥型易于診斷，微小型要結(jié)合臨床和PPD作出診斷5.纖維支氣管鏡檢查6.實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷輕癥者應(yīng)與上感或流感區(qū)別重者應(yīng)與肺炎、支氣管擴(kuò)張、百日咳、肺炎支原體感染、傷寒、風(fēng)濕熱等鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核的結(jié)節(jié)型應(yīng)與縱隔腫瘤相鑒別X線表現(xiàn)為肺不張、肺葉或肺段病變應(yīng)與異物吸入、腫瘤壓迫后表現(xiàn)、大葉性肺炎等相鑒別治療1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：選用標(biāo)準(zhǔn)療法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，療程9~12月2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核：常用方案為2HRZ/4HR活動性判斷參考指標(biāo)1.結(jié)素試驗(yàn)硬結(jié)直徑>15mm2.未接種過卡介苗且<3歲，尤其1歲以內(nèi)嬰兒.結(jié)素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)者3.有發(fā)熱、盜汗、體重不增等中毒癥狀4.痰、胃液、腦脊液或胸水、腹水中找到結(jié)核菌5.X線顯示活動性病變6.血沉增快而無其他原因可解釋者7.纖維支氣管鏡檢查有明顯結(jié)核病變者

結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis發(fā)病機(jī)理血性播散：血腦屏障功能不完善，結(jié)腦常是全身粟粒型結(jié)核病的一部分當(dāng)小兒患原發(fā)性結(jié)核時(shí)，結(jié)核菌可經(jīng)血流進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)形成小結(jié)核瘤，結(jié)核灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜，極少見臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1-2周性格改變結(jié)核中毒癥狀頭痛（嬰幼兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡）臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1-2周顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

顱神經(jīng)障礙：常見面神經(jīng)、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓腦炎體征：如定向、運(yùn)動或語言障礙臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周驚厥、昏迷極度消瘦、舟狀腹水、鹽代謝紊亂腦疝死亡嬰兒結(jié)腦的臨床特點(diǎn)1.發(fā)病急，表現(xiàn)為急起高熱，嘔吐明顯，或以驚厥為首發(fā)癥狀2.體癥主要為前囟飽滿、隆起、張力高，腹壁反射、提睪反射消失，腱反射亢進(jìn)。而腦膜刺激征如頸強(qiáng)直可不明顯3.臨床面癱、肢體癱瘓出現(xiàn)早，三期癥狀劃分不明顯

不典型結(jié)腦1.早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者可表現(xiàn)為：舞蹈病或精神障礙2.早期出現(xiàn)腦血管損害者：為肢體癱瘓3.合并腦結(jié)核瘤：腦腫瘤的癥狀和體征4.顱外結(jié)核病變極為嚴(yán)重：掩蓋腦膜炎5.抗結(jié)核治療中發(fā)生腦膜炎，常為頓挫型6.上述嬰兒結(jié)腦的臨床特點(diǎn)也屬于不典型結(jié)腦分型漿液型：漿液滲出物僅限于腦底，腦脊液變化輕微。多為疾病早期，病情較輕腦底腦膜炎型：為最常見的一型，漿液纖維蛋白性滲出物較彌漫，腦脊液呈現(xiàn)典型結(jié)腦改變。屬疾病中期，病情較重腦膜腦炎型：腦膜和腦實(shí)質(zhì)均受累。此型病程長，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)脊髓型：除腦及腦膜癥狀外，還有脊髓和神經(jīng)根障礙，如截癱、感覺障礙、括約肌功能障礙等。此型病程長，多見于年長兒。診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查Ｘ線檢查腦ＣＴ或ＭＲＩ掃描結(jié)核菌素試驗(yàn)病史結(jié)核接觸史卡介苗接種史既往結(jié)核病史近期急性傳染病史神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液常規(guī)改變壓力Kpa外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞正常0.69-1.96清—0-5（小嬰兒0-20）化膿性腦膜炎升高混濁++~+++數(shù)百~數(shù)萬（多核為主）結(jié)核性腦膜炎升高、阻塞時(shí)低不太清、毛玻璃樣+~+++數(shù)十~數(shù)百（淋巴為主）病毒性腦炎、腦膜炎正?；蛏叨鄶?shù)清+~++正常~數(shù)百（淋巴為主）真菌性腦膜炎高不太清+~+++數(shù)十~數(shù)百（單核為主）腦膿腫常升高清或不太清—~++正?！珨?shù)百中毒性腦病升高清—~+正常神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液生化改變蛋白（g／Ｌ）糖（mmol／Ｌ）氯化物（mmol／Ｌ）其他正常０.２－０.４２.８－４.５１１７－１２７化膿性腦膜炎明顯增加明顯減低正?；驕p低涂片、培養(yǎng)結(jié)核性腦膜炎增加，阻塞時(shí)明顯增高減低減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌培養(yǎng)ＴＢ可陽性病毒性腦炎、腦膜炎正?；蛏栽龈哒Ｕ２《九囵B(yǎng)有時(shí)陽性真菌性腦膜炎增高減低降低墨汁涂片可見發(fā)芽酵母菌等腦膿腫正?；蛏愿哒ＵＶ卸拘阅X病正常稍高正常正常治療一般治療抗結(jié)核治療降低顱內(nèi)高壓糖皮質(zhì)激素對癥治療隨訪觀察抗結(jié)核治療１、強(qiáng)化治療階段３－４個(gè)月聯(lián)用ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ、ＳＭ２、鞏固治療階段續(xù)用ＩＮＨ、ＲＦＰ總療程不少于１２個(gè)月降低顱內(nèi)壓脫水劑：２０％甘露醇利尿劑：速尿側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓和鞘內(nèi)給藥分流手術(shù)糖皮質(zhì)激素作用：抑制炎癥滲出，降低顱內(nèi)壓減輕中毒癥狀和腦膜刺激征減少粘連，防止腦積水的發(fā)生常用：地塞米松、強(qiáng)的松，療程8-12周對癥治療驚厥的處理水、電解質(zhì)紊亂的處理低鈉血癥（稀釋性、腦性）：３%氯化鈉低鉀血癥：０.2%氯化鉀隨訪觀察復(fù)發(fā)病例全部發(fā)生在停藥后4年內(nèi)，絕大多數(shù)在2-3年內(nèi)，故停藥后隨訪觀察3-5年結(jié)核感染定義：由結(jié)核桿菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)和（或）血清PPD-IgM或IgG陽性，而全身找不到結(jié)核病灶者，稱為結(jié)核感染。也稱為結(jié)核中毒癥。全世界約有1/3（20億）的人感染結(jié)核。我國約有近5億人結(jié)核