水鈉代謝紊亂的護(hù)理知識(shí)講解

水鈉代謝紊亂的護(hù)理高滲性缺水概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施概述1.定義水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。2.病理生理改變滲透壓高滲透壓低水水降低護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有三種：1.水分?jǐn)z入不足2.高滲性溶質(zhì)攝取過(guò)多3.水丟失過(guò)多高熱大量出汗大面積燒傷暴露療法大面積開(kāi)放損傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)糖尿病病人血糖未控制致高滲性利尿㈡身體狀況依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：程度身體狀況缺水量輕度缺水除口渴外，無(wú)其他癥狀約是體重的2%—4%中度缺水除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。約是體重的4%—6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷。約是體重的6%以上㈢診斷檢查1.尿液檢查尿量減少，尿比重增大，大于1.025。2.血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度大于150mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）輕度增高。護(hù)理診斷㈠體液不足與體液丟失過(guò)多或不適當(dāng)?shù)囊后w攝入有關(guān)；㈡心輸出量減少與血容量不足有關(guān)；㈢有受傷的危險(xiǎn)與體位性低血壓和意識(shí)程度降低有關(guān)；㈣清除呼吸道無(wú)效與粘稠的分泌物有關(guān)；㈤皮膚完整性受損與組織間液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流有關(guān)；㈥潛在并發(fā)癥腦損傷和體位性低血壓；㈦知識(shí)缺乏缺乏高滲性缺水的知識(shí)。護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進(jìn)行補(bǔ)液。已喪失的液體量的計(jì)算方法有：1.根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400—500ml。2.根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：補(bǔ)水量（ml）=[血鈉測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×4注意點(diǎn)：1.血鈉正常值可用142mmol/L。2.計(jì)算所得的補(bǔ)水量當(dāng)日只補(bǔ)一半，余下的一半在次日補(bǔ)給。此外還需補(bǔ)給當(dāng)日日需要量2000ml。3.補(bǔ)給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。㈡維持皮膚及粘膜的完整性㈢防止因跌倒造成的損傷㈣健康教育低滲性缺水概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施概述1.定義水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。2.病理生理改變滲透壓低滲透壓高水水升高護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有三種：1.溶質(zhì)攝入過(guò)少2.水分?jǐn)z入過(guò)多3.溶質(zhì)丟失過(guò)多反復(fù)嘔吐大面積創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑㈡身體狀況依據(jù)缺鈉程度可分為三度：程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無(wú)力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆唷⒛虮戎氐?、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無(wú)滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽(yáng)性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25㈢診斷檢查1.尿液檢查尿比重降低，常在1.010以下，尿鈉、尿氯有明顯減少。2.血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度低于135mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。護(hù)理診斷㈠體液容積過(guò)量與攝取過(guò)量液體、溶質(zhì)丟失過(guò)量或不適當(dāng)?shù)娜苜|(zhì)攝取有關(guān)；㈡低效性呼吸型態(tài)與肺水腫有關(guān)；㈢皮膚完整性受損與組織水腫有關(guān)；㈣腹瀉與體液容積過(guò)多及低鈉血癥有關(guān)；㈤潛在并發(fā)癥疼痛，思維過(guò)程改變；㈥?duì)I養(yǎng)失調(diào)與營(yíng)養(yǎng)攝入不足丟失過(guò)多有關(guān)；㈦知識(shí)缺乏缺乏低滲性缺水方面的知識(shí)護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量已喪失的液體量的計(jì)算方法有：1.根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量例如，體重60kg的病人，測(cè)定血清鈉為135mmol/L，則估計(jì)每公斤體重喪失氯化鈉0.5g，共缺鈉鹽30g。一般可先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖鹽水或高滲鹽水（如3%、5%NaCl）來(lái)進(jìn)行補(bǔ)液。5%葡萄糖鹽水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假設(shè)需補(bǔ)充的5%葡萄糖鹽水為Xml，0.9%×Xml=19.5g，計(jì)算得出X≈2167ml，因此可用5%葡萄糖鹽水2000ml進(jìn)行補(bǔ)液。注意：還應(yīng)給日需要量2000ml2.根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性0.50）。注意點(diǎn)：⑴血鈉正常值可用142mmol/L計(jì)算。⑵17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計(jì)算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高滲鹽水（5%或7.5%氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給。㈡增加肺部氣體交換功能㈢避免受傷及減輕頭痛㈣攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)㈤心理支持等滲性缺水概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施概述1.定義水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常，因細(xì)胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常見(jiàn)的缺水類型。2.病理生理改變護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有三種：1.鈉及水的攝取不足2.鈉及水的丟失常為消化道急性喪失，如大量嘔吐、腸瘺等3.體液重新分布體內(nèi)液體不當(dāng)?shù)姆e聚，血漿的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙。如胸腹腔內(nèi)或腹膜后感染、炎癥、梗阻及大面積燒傷等㈡身體狀況1.缺水癥狀口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。2.缺鈉癥狀以血容量不足的癥狀為主。體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的5%時(shí)，就有血容量不足的表現(xiàn)；當(dāng)體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的6%—7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液?jiǎn)适碌牡葷B性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。㈢診斷檢查1.尿液檢查尿量減少或無(wú)尿。尿比重增高，大于1.025。2.血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度在135—150mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。護(hù)理診斷㈠有受傷的危險(xiǎn)與血容量減少引起的體位性低血壓有關(guān)；㈡體液容積缺失與腹瀉及嘔吐有關(guān)；㈢心輸出量減少與體液容積缺失有關(guān)；㈣營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腹瀉及嘔吐有關(guān)；㈤排尿形態(tài)改變與腎血流減少有關(guān)；㈥知識(shí)缺乏缺乏等滲性缺水方面的知識(shí)護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量已喪失的液體量的計(jì)算方法是：等滲鹽水量（L）=紅細(xì)胞壓積上升值×體重（kg）×0.25紅細(xì)胞壓積正常值注意點(diǎn)：1.還應(yīng)補(bǔ)給日需要量2000ml和鈉4.5g。2.已喪失的液體量一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液。大量補(bǔ)充等滲鹽水后可致高氯性酸中毒，故用平衡鹽溶液較為合理和安全，常用的有乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比1：2）和碳酸氫鈉等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水溶液之比1：2）。3.當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，可先從靜脈給病人快速滴注上述溶液約3000ml（按體重60kg計(jì)算），以恢復(fù)血容量。如無(wú)血容量不足的表現(xiàn)時(shí)，則可給病人上述用量的1/2—2/3，即1500—2000ml，補(bǔ)充缺水量。㈡避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷㈢攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)㈣心理支持補(bǔ)液總量的分配㈠生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分約2000—2500ml/d，可補(bǔ)2000ml/d。㈡已經(jīng)喪失量（累計(jì)失液量）即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失的體液量。對(duì)于這部分液體可按以前講授的方法進(jìn)行計(jì)算。㈢繼續(xù)損失量（額外損失量）即治療過(guò)程中又繼續(xù)丟失的體液量，如病人又發(fā)生高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失情況。這部分損失量的補(bǔ)充原則是“丟多少補(bǔ)多少”：1.體溫每升高1℃，每日每千克體重要補(bǔ)充水分3—5ml。2.大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時(shí)約需補(bǔ)充水分1000ml。3.氣管切開(kāi)者，每日要增加水分補(bǔ)充700ml--1000ml左右。注意：繼續(xù)損失量一般安排在次日補(bǔ)給。液體種類㈠生理需要量的液體一般成人日需要氯化鈉4.5g，氯化鉀3—4g，葡萄糖100—150g以上，故可補(bǔ)給5%葡萄糖鹽水約500ml，5%—10%葡萄糖溶液約1500ml，10%氯化鉀30—40ml。㈡已經(jīng)喪失量的液體這部分液體的選擇可根據(jù)以前講授的內(nèi)容。㈢繼續(xù)損失量的液體根據(jù)實(shí)際丟失的體液成分配給。靜脈補(bǔ)液原則液體補(bǔ)充以口服最好最安全。若需靜脈輸液時(shí)，應(yīng)注意以下原則：1.先鹽后糖2.先晶后膠3.先快后慢4.液種交替5.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀注意：尿量必須＞40ml/h時(shí)才可補(bǔ)鉀。護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)：病人體液恢復(fù)平衡，無(wú)缺水癥狀和體征；營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人水