張樹明主任授課骨科常用游離皮瓣及肌皮瓣課件

骨科常用游離肌皮瓣及皮瓣一、皮瓣定義包括表皮、真皮和皮下組織（或淺筋膜）的組織塊稱為皮瓣。二、皮瓣解剖（一）皮瓣中有豐富的神經(jīng)和神經(jīng)末梢，形成神經(jīng)淺、深叢，這些神經(jīng)叢包括感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)后纖維。⑴直接皮血管皮瓣：皮血管來源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干較淺或位于肌間隙內(nèi)，皮動脈發(fā)出后，不經(jīng)肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。⑵肌間隙皮血管皮瓣：發(fā)出皮血管的主干血管位置較深，在肌肉的深面，通過肌塊之間結(jié)締組織間隙，沿途發(fā)出肌支，然后淺出達深筋膜，穿深筋膜達皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。⑶動脈干小分支血管皮瓣：有一條動脈主干貫穿皮瓣全長，沿途發(fā)出分支供養(yǎng)皮瓣；如前臂皮瓣。⑷肌皮血管皮瓣：這種皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮膚的復合組織瓣，其軸心血管是由深部進入肌肉單一或數(shù)個血管束。肌皮動脈是肌皮瓣的軸心動脈，均由深部動脈主干發(fā)出，進入肌肉前后發(fā)出緣支、肌支和穿支。緣支：是肌皮動脈本干未進入肌肉實質(zhì)以前的分支，僅從肌肉邊緣的結(jié)締組織中穿過后進入皮膚。肌支：是肌皮動脈進入肌塊后的分支。穿支：是肌皮動脈一部分分支除供養(yǎng)肌肉以外，還繼續(xù)淺出肌肉，垂直穿過深筋膜，進入皮膚。⒉非軸型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）

這種皮瓣供區(qū)內(nèi)無主要軸心動脈，主要依靠皮膚結(jié)構(gòu)中的真皮下血管網(wǎng)和筋膜上血管網(wǎng)以及周圍血管網(wǎng)側(cè)支循環(huán)代償作用。通常帶筋膜蒂形成皮瓣，又稱筋膜蒂皮瓣。㈠單純皮瓣：含皮瓣（表皮和真皮）和淺筋膜（又稱皮下組織）的皮瓣為單純皮瓣，即為皮瓣的定義。㈡筋膜皮瓣：含有皮膚、淺筋膜和深筋膜的皮瓣。㈢復合皮瓣：同一個血管蒂，除皮瓣外還包括其深部或鄰部的某些組織，如：神經(jīng)、肌肉（肌腱）、骨骼（骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加上其所帶組織即為其名稱，如腓骨皮瓣，帶足趾的足背皮瓣。㈣聯(lián)合皮瓣：同一個血管蒂能切取兩個獨立的皮瓣，該兩個皮瓣可獨立或縫成一個皮瓣；也可切成為一個較大皮瓣，如肩胛側(cè)胸聯(lián)合皮瓣，帶足背動脈的足背皮瓣與跖內(nèi)側(cè)皮瓣。㈤組合組織皮瓣：不同血管蒂的皮瓣或皮瓣與組織瓣，經(jīng)吻合血管組合在一起，稱為組合皮瓣或組合組織皮瓣。⒈根據(jù)所組合組織種類分為：⑴單純組合皮瓣：將不同血管蒂的皮瓣，經(jīng)吻合血管成為一個皮瓣，稱為單純組合皮瓣，如前臂皮瓣與胸臍皮瓣。⑵復合組織皮瓣：將皮瓣與另一組織組合，稱為復合組織皮瓣，如胸臍皮瓣與髂骨組合。⒉根據(jù)組合組織的組合形式分為：

⑴串聯(lián)皮（組織皮瓣）：一個皮瓣軸型血管的近端與受區(qū)血管吻合，而遠側(cè)端與另一皮瓣（組織皮瓣）的軸型血管近端吻合，稱為串聯(lián)皮瓣（組織皮瓣）。

⑵并聯(lián)皮瓣（組織皮瓣）：通過血管吻合，使兩個皮瓣（組織皮瓣）并聯(lián)在一起，稱為并聯(lián)皮瓣。如帶肩胛下血管蒂的背闊肌皮瓣與帶腹壁下血管的胸臍皮瓣，將腹壁下血管與肩胛下血管的前鋸支吻合，使背闊肌與胸臍皮瓣并聯(lián)。⑴吻合動靜脈皮瓣移植術(shù)⑵吻合靜脈皮瓣移植術(shù)⑶靜脈動脈化皮瓣移植術(shù)：

皮瓣只含靜脈，其靜脈主干或其中一條靜脈近端與動脈吻合，而主干近端或另一條靜脈遠端與靜脈吻合，血流由動脈吻合口流經(jīng)皮瓣內(nèi)靜脈系統(tǒng)再回到靜脈，此種皮瓣稱為靜脈動脈化皮瓣。2帶血管蒂的皮瓣：皮瓣僅為血管（動靜脈或靜脈）為蒂，稱為帶血管蒂的皮瓣。皮瓣后面加轉(zhuǎn)移術(shù)為術(shù)式。⑴帶動靜脈的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：皮瓣以動靜脈為蒂，稱為帶動靜脈蒂的皮瓣。⑵帶靜脈蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：皮瓣以靜脈為蒂，靠靜脈營養(yǎng)，稱為帶靜脈蒂的皮瓣。⑶帶血管蒂的皮瓣順行轉(zhuǎn)移術(shù)：以近端血管為蒂轉(zhuǎn)移的皮瓣，稱為順行轉(zhuǎn)移術(shù)。⑷帶血管蒂的皮瓣逆行轉(zhuǎn)移術(shù)：以遠端血管為蒂轉(zhuǎn)移的皮瓣，稱為逆行轉(zhuǎn)移術(shù)㈡非軸型血管皮瓣

皮瓣后面加轉(zhuǎn)移術(shù)為術(shù)式⒈帶皮蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以皮膚和皮下組織為蒂，依靠其蒂的皮下組織血管網(wǎng)營養(yǎng)的皮瓣，稱為帶皮蒂的皮瓣，既往稱為隨意皮瓣。⒉帶筋膜蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：凡以筋膜為蒂，依靠筋膜蒂部筋膜上血管網(wǎng)營養(yǎng)的皮瓣，稱為帶筋膜蒂的皮瓣。㈢預制性皮瓣皮瓣無知名血管，將以知名軸型血管植入皮瓣內(nèi)，經(jīng)過4—5周，植入的血管與皮瓣建立豐富的血循環(huán)后，再以此血管為皮瓣軸型血管進行轉(zhuǎn)移或移植，稱為預制性皮瓣（轉(zhuǎn)移或移植術(shù)）。1大網(wǎng)膜預構(gòu)軸型皮瓣：

將大網(wǎng)膜拉至腹部皮下組織，鋪好，經(jīng)過4—5周，大網(wǎng)膜血管與皮膚建立良好的血循環(huán)，切取帶胃網(wǎng)膜血管為蒂的大網(wǎng)膜皮瓣，轉(zhuǎn)移或移植術(shù)。2股前部預構(gòu)型軸型皮瓣：將旋股外側(cè)動脈的升或降支植入股前部皮下組織內(nèi)，經(jīng)過4—5周，植入的血管與皮膚建立良好的血循環(huán)，切取以旋股外側(cè)血管為蒂的股前外側(cè)皮瓣，轉(zhuǎn)移或移植術(shù)。五、皮瓣術(shù)式中的有關(guān)問題⒈皮瓣手術(shù)方式中的“吻合血管、游離、移植”等的含義相同，可酌情將意義重復的詞刪去，如“吻合血管的背闊肌肌皮瓣移植術(shù)”可簡化為“背闊肌皮瓣移植術(shù)”。六、最佳皮瓣選擇⒈能選用局部皮瓣，就不選用遠距離皮瓣。⒉能選用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不選用帶血管的皮瓣。⒊能選用帶血管蒂皮瓣，就不選用吻合血管的皮瓣。⒋能選用次要血管為蒂的皮瓣，就不選用重要血管為蒂的皮瓣。⒌能選用有感覺神經(jīng)的皮瓣，就不選用無感覺神經(jīng)的皮瓣。⒍能選用生理性動靜脈皮瓣，就不選用非生理性動靜脈皮瓣。⒎能選用血管蒂長、血管直徑大的皮瓣，就不選用血管蒂短、直徑小的皮瓣。⒏能選用吻合一個血管蒂的聯(lián)合皮瓣，就不選用吻合多個血管蒂的組合皮瓣。⒐能選用體位舒適、切取方便的皮瓣，就不選用難以維持并需變更體位、切取不方便的皮瓣。⒑能選用較薄的皮瓣，就不選用較厚，且需再次修薄的皮瓣。⒒能選用皮膚較松弛、健康且供區(qū)能直接閉和的皮瓣，就不選用皮膚較緊張、有瘢痕且供區(qū)不能直接閉和的皮瓣。⒓在部位隱蔽、功能次要、外觀影響小、供區(qū)面積充足的供區(qū)選取皮瓣。八、上肢帶血管蒂皮瓣

3.2前臂骨間背側(cè)皮瓣3.2.1適應證修復手背、手掌、腕部和前臂下段等處皮膚缺損、虎口攣縮松解后的修復。前臂背側(cè)順行島狀皮瓣可用于修復前臂中段至肘關(guān)節(jié)及以下部位的皮膚缺損。用于再造拇指。3.2.2應用解剖動脈

尺動脈——骨間總動脈---骨間背側(cè)動脈，穿過骨間膜至背側(cè)，后又行于小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌之間。肌支13~19條和小皮支5~13條，皮支分布上多下少。網(wǎng)狀分布。終支在尺骨莖突近側(cè)2.5cm處，與骨間掌側(cè)動脈的背側(cè)分支相吻合。投影：肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)緣連線的中下2/3部，長度為13cm，外徑為1.3mm骨間背側(cè)動脈解剖靜脈

骨間背側(cè)動脈有2條同名靜脈及其同名神經(jīng)伴行。神經(jīng)

前臂后側(cè)皮神經(jīng)，走行與骨間背側(cè)動脈方向一致,可供吻合。

皮瓣設計點：順向使用時位于肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)連線的中、上1/3交界處；逆向使用時位于上述連線的尺骨莖突近側(cè)3cm。線：肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)的連線。面：深筋膜下剝離，血管位于肌膜間，接近骨間膜。上界為前臂背側(cè)中、上1/3交界處以上,下界為腕背橫紋,外界是橈骨外側(cè)緣，內(nèi)界為前臂尺側(cè)緣。

切開血管蒂部皮膚切口，在小指伸肌腱和尺側(cè)腕伸肌腱的淺面切開深筋膜，保留深筋膜寬1.0~1.5cm再向間隙內(nèi)分離骨間后動脈。游離骨間后動脈，即為血管蒂。切開橈側(cè)緣

切開皮瓣橈側(cè)緣至深筋膜深面。皮緣縫合防止撕脫。銳性分向肌間隙，至小指伸肌尺側(cè)緣時，其深面可見包括骨間后動脈在內(nèi)的血管神經(jīng)束。切開尺側(cè)緣按上述方法切開皮瓣的尺側(cè)緣，向橈側(cè)分離至骨間后動脈處。以上三步在分離血管蒂時應攜帶其附帶的肌間隔以至肌膜組織以保護骨間背血管及其皮支。在伸側(cè)深、淺肌之間游離血管主干時，應結(jié)扎分出的肌支。游離

在旋后肌下緣結(jié)扎并切斷骨間后動脈的近端。將骨間后神經(jīng)從血管蒂中分離出來，防止受損傷。此時皮瓣和血管蒂被完全游離。轉(zhuǎn)移

在前臂切口與手部創(chuàng)面之間形成一寬敞的隧道，將皮瓣經(jīng)隧道引至受區(qū)。防止血管蒂折疊扭轉(zhuǎn)或張力過大。創(chuàng)面縫合。封閉皮瓣供區(qū)創(chuàng)面。放置橡皮引流條。3.2.6注意事項保護神經(jīng)骨間背側(cè)神經(jīng)以運動纖維為主，處理伴行的骨間背側(cè)動、靜脈時要保護神經(jīng)分支。保護吻合點當皮瓣逆向使用時，游離遠端血管蒂不能低于此點。皮瓣切取較大時供區(qū)需植皮敷蓋。3.3示指背側(cè)皮瓣3.3.1適應證虎口修復各種原因引起的虎口皮膚中度缺損或皮膚、皮下組織攣縮。拇指修復

拇指急性創(chuàng)傷皮膚缺損伴骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)等深部組織裸露。拇指再造3.3.2應用解剖動脈第一掌骨背動脈在橈動脈終支穿入骨間肌之前發(fā)出，血管外徑為0.3~0.5mm。沿第一背側(cè)骨間肌的淺側(cè)、第二掌骨的橈側(cè)行走分支，終支至示指近節(jié)背側(cè)的皮膚。靜脈手背淺靜脈（可選用自示指背側(cè)１或２條匯入手背靜脈弓的靜脈）。神經(jīng)至示指的橈神經(jīng)淺支的分支。

食指背側(cè)皮瓣解剖

皮瓣設計點：第一、二掌骨夾角處。線：第二掌骨的橈側(cè)緣。面：軸心血管位于深筋膜深側(cè)，剝離血管時應包括第一背側(cè)骨間肌的肌膜。皮瓣切取范圍遠端不應超過示指近側(cè)的指間關(guān)節(jié)，近端可達第二掌骨頭近側(cè)，側(cè)方不超過手指的側(cè)中線。手術(shù)步驟血管蒂于第一、二掌骨間做縱向“Ｓ”形切口，從皮下向兩側(cè)剝離，保留從示指背側(cè)至第二掌骨基底的１或２條靜脈。分出至示指背側(cè)的神經(jīng)分支。在第二掌骨橈側(cè)辨認第一掌骨背動脈的走行，游離時應多帶些周圍組織，避免直接刺激血管。（三者合一）皮瓣切開示指近節(jié)背側(cè)的皮膚，在伸指肌腱腱周組織淺層由遠到近形成皮瓣。轉(zhuǎn)移從血管蒂到受區(qū)的皮下做鈍性分離形成隧道，將皮瓣通過隧道移至受區(qū)3.4掌背皮瓣

3.4.1適應證手指、掌、腕部中、小范圍的皮膚缺損。手指伸肌腱與皮膚同時缺損。與鄰指側(cè)方皮瓣聯(lián)合移植再造手指。3.4.2應用解剖掌背動脈共4條，（第一掌背動脈起自橈動脈，第2～4掌背動脈由掌深弓的近側(cè)支和腕背動脈網(wǎng)發(fā)出的交通支吻合形成）行于骨間肌的淺側(cè)，長約4．2～5．8cm，起點外徑0．5～0.9mm。掌背動脈在指蹼近側(cè)與指掌側(cè)總動脈有較為恒定的吻合支，故可逆向使用。掌背動脈分支示意圖掌背動脈交通支示意圖靜脈伴行靜脈。神經(jīng)橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的掌背神經(jīng)。皮瓣設計

點：各指蹼游離緣的近側(cè)1.5—2.0cm.。

線：指蹼中點至手背的垂線。面：在深筋膜深側(cè)，腱周組織淺方剝離皮瓣。皮瓣上界腕背橫紋，下界指蹼邊緣，兩側(cè)距軸心線各2.0cm。皮瓣設計手術(shù)步驟手術(shù)時不驅(qū)血，使用充氣止血帶。游離血管蒂（逆行皮瓣移位）先在掌骨頭平面切開皮膚并尋找、游離掌背動、靜脈，為安全起見可攜帶0.5cm筋膜條。和背側(cè)骨間肌肌膜。探查吻合支情況，為保證皮瓣血管蒂有足夠長度，可解剖至指掌側(cè)總動脈交通處。不要將其周圍組織分離太多。切取皮瓣向近端切開兩側(cè)及近端皮膚，在伸肌腱與骨間背側(cè)肌之間將皮瓣向遠端掀起。轉(zhuǎn)移做好皮下隧道后，皮瓣從近穿向遠端，放置好血管蒂，皮瓣做180°旋轉(zhuǎn)后閉合傷口。皮瓣切取順行皮瓣移位可用于修復腕背部皮膚缺損。先從掌骨底平面切開皮膚尋找掌背動、靜脈。將皮瓣向近端掀起。根據(jù)創(chuàng)面需要左、右順行移位。復合皮瓣皮瓣可制成帶有伸肌腱與掌背神經(jīng)的復合皮瓣，用于修復一側(cè)指神經(jīng)、部分伸肌腱與皮膚的缺損。3.5

手指側(cè)方皮瓣3.5.1適應證鄰指或手掌、手背小范圍皮膚缺損或瘢痕攣縮，難以用植皮或鄰近皮瓣旋轉(zhuǎn)移位修復者。用于拇指再造。3.5.2應用解剖指總動脈和指總神經(jīng)在近掌指關(guān)節(jié)水平處分出兩支指掌側(cè)固有神經(jīng)和動脈，兩者相伴行于指側(cè)偏掌面，動脈位于神經(jīng)的背外側(cè)，沿途發(fā)出數(shù)分支。在指根部每條指固有動脈和神經(jīng)均發(fā)出一支較大的背側(cè)支，逐漸向手指背側(cè)走行，在接近近側(cè)指間關(guān)節(jié)時已行至背側(cè)，可用背側(cè)分支形成小的島狀皮瓣。指血管神經(jīng)解剖皮瓣設計點：手掌面指蹼近側(cè)1.5cm。線：各手指屈指肌腱側(cè)方。面：皮瓣遠側(cè)在甲根近側(cè)，近端依需要而定，兩側(cè)一般不越過手指掌、背側(cè)中線。

手術(shù)要點神經(jīng)血管蒂手指側(cè)方做側(cè)正中線或掌側(cè)鋸齒狀切口，顯露指固有動脈和神經(jīng)?？上蚪鼈?cè)延長動脈、神經(jīng)的長度。順神經(jīng)血管蒂在手指遠端側(cè)方形成皮瓣。切取皮瓣沿皮瓣設計線，先作皮瓣掌側(cè)切口，在指腱鞘淺面銳性分離皮瓣，血管神經(jīng)束包括于皮瓣內(nèi)，再切開皮瓣背側(cè)緣，自伸肌腱淺面向掌側(cè)分離，結(jié)扎遠端，即形成島狀皮瓣。轉(zhuǎn)移將帶血管神經(jīng)的島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移。指側(cè)方皮瓣轉(zhuǎn)移逆行島狀皮瓣兩側(cè)指固有動脈有交通支相互吻合，因此，可設計手指近端側(cè)方皮瓣，以遠側(cè)指固有動脈為血管蒂，形成逆行島狀皮瓣，修復指端軟組織缺損。手術(shù)要點九、下肢常用帶血管蒂皮瓣概述下肢的皮瓣種類較多臨床上常用的只有十幾個以住，多以脛前動脈、脛后動脈及腓動脈三條主要血管為蒂新進展①大多數(shù)情況下可以不犧牲主要血管；②不再機械地以幾個固定的點來作為皮瓣的蒂部與旋轉(zhuǎn)軸點；③皮瓣設計的軸線不是主干血管，而是有主干血管皮支穿出的肌間隙；④感染創(chuàng)面是皮瓣移位或移植的適應證。主要內(nèi)容主干血管蒂皮瓣皮支蒂皮瓣主干血管蒂皮瓣股前外側(cè)皮瓣小腿前外側(cè)皮瓣小腿外側(cè)皮瓣小腿內(nèi)側(cè)皮瓣足背皮瓣跖背皮瓣足底內(nèi)側(cè)皮瓣股前外側(cè)皮瓣部位：大腿前外側(cè)。蒂血管：旋股外側(cè)動脈降支及其沿途發(fā)出的皮支及肌皮穿支血管。感覺神經(jīng)：股前外側(cè)皮神經(jīng)。修復范圍：順行移位修復髖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面，逆行移位修復膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面。皮瓣設計①皮瓣軸線：股直肌與股外側(cè)肌間隙。②皮支血管穿出點：主要的皮支在髂前上棘與髂骨外緣連線中點附近穿出。③切取層面：在深筋膜與肌膜之間。④旋轉(zhuǎn)軸點：順行轉(zhuǎn)移，以旋股外側(cè)動脈降支為蒂，在P1點與P2點之間選擇旋轉(zhuǎn)軸點；逆行轉(zhuǎn)移，旋轉(zhuǎn)軸點在P2點與P3點之間選擇。小腿前外側(cè)皮瓣部位：小腿前外側(cè)。蒂血管：脛前血管和腓淺血管。感覺神經(jīng)：腓淺血管，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。修復范圍：順行移位修復小腿上段及膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面，逆行移位修復小腿下段、踝關(guān)節(jié)周圍與足部創(chuàng)面。小腿外側(cè)皮瓣部位：小腿外側(cè)。蒂血管：腓血管。感覺神經(jīng)：腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。修復范圍：順行移位修復小腿上段及膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面，逆行移位修復小腿下段、踝關(guān)節(jié)周圍及足部創(chuàng)面。足底內(nèi)側(cè)皮瓣部位：足底內(nèi)側(cè)非負重區(qū)。蒂血管：足底內(nèi)側(cè)動脈淺支感覺神經(jīng)：足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。修復范圍：順行移位修復足跟及其周圍創(chuàng)面，逆行移位修復前足足底創(chuàng)面應用解剖

足底外側(cè)動脈脛后動脈深支足底內(nèi)側(cè)動脈內(nèi)側(cè)支淺支內(nèi)淺弓支小腿肌間隙皮支蒂皮瓣