微生物基礎：革蘭陰性桿菌倪語星課件

全國基層醫(yī)療機構抗菌藥物合理利用培訓微生物基礎：革蘭陰性桿菌臨床常見的革蘭陰性桿菌主要分為兩大群腸桿菌科非發(fā)酵菌群腸桿菌科（Enterobactericaeae）包括致病性較強、能引起人類傳染病的菌屬--鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌能引起人類腹瀉和腸道感染的菌屬埃希菌屬志賀菌屬沙門菌屬耶爾森菌屬一、概述有許多細菌既是腸道的正常菌群，也是條件致病菌。在一定的條件下，能引起機會感染或二重感染。1）機體抵抗力下降2）寄居部位的改變3）腸道菌群失調約有40種以上腸桿菌科的菌種可以在臨床標本中出現(xiàn)。二、臨床意義可致化膿性疾病、肺炎、腦膜炎、菌血癥以及傷口、泌尿道和腸道的感染。其中有些細菌是引起醫(yī)院感染的重要病原。本科細菌占臨床分離菌總數(shù)的50％和臨床分離的革蘭陰性桿菌總數(shù)的80％，將近50％的菌血癥、70％以上的泌尿道感染和大量的腸道感染由腸桿菌科細菌引起。（一）人類腸道外感染除志賀菌外，許多腸桿菌科細菌均可引起腸外感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、傷口和中樞神經系統(tǒng)的感染，且往往為醫(yī)院感染。鼠疫耶爾森菌能引起甲類傳染?。菏笠摺Ｈ⑸飳W特性腸桿菌科細菌具有以下共同的生物學特性：1、形態(tài)特征：革蘭陰性桿狀或球桿狀、無芽胞、多數(shù)有鞭毛，能運動，有致病性的菌株多數(shù)有菌毛；2、培養(yǎng)特性：需氧或兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基上生長良好；3、生化特性：發(fā)酵葡萄糖（產酸或產酸產氣）、觸酶陽性、氧化酶陰性、可將硝酸鹽還原至亞硝酸鹽。腸桿菌科的共同特性1.形態(tài)染色相似：革蘭陰性桿菌2.培養(yǎng)特性相同：普通培養(yǎng)基上生長良好3.生化反應活潑：發(fā)酵葡萄糖，氧化酶陰性，觸酶陽性，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，O/F試驗為發(fā)酵型。4.抗原構造復雜5.抵抗力弱6.易變異四、微生物學檢驗標本采集1．腸外標本采自不同的感染部位如血液、體液、呼吸道、傷口、尿液及其他各種標本。2．腸道標本

宜在疾病的早期留取新鮮的糞便標本，挑取其中的膿血和粘液部分進行糞便培養(yǎng)。首先根據(jù)苯丙氨酸脫氨酶和VP試驗，將腸桿菌科14個菌屬分為三個組：1）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗陰性：埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬和愛德華菌屬。2）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗陽性：克雷伯菌屬、腸桿菌屬、哈夫尼亞菌屬、泛菌屬、沙雷菌屬、耶爾森菌屬。3）苯丙氨酸脫氨酶陽性和VP試驗陰性：變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬。2.腸桿菌科分組大腸埃希菌革蘭染色革蘭陰性直短桿狀，多數(shù)有鞭毛，能運動，某些菌株尤其是引起腸外感染的菌株有莢膜（微莢膜）和周身菌毛。形態(tài)特征大腸埃希菌大腸埃希菌菌落特征（血平板）兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通營養(yǎng)瓊脂上生長良好，形成較大的圓形、光滑、濕潤、灰白色的菌落，在血瓊脂上某些菌株可產生β-溶血。培養(yǎng)特性臨床意義腸道外感染：泌尿道感染（最常見）膽道感染、腹膜炎、肺炎菌血癥、新生兒腦膜炎腸道感染：ETEC、EPEC、EIEC、EHEC

又可分為3個亞種：肺炎亞種（subsp.pneumoniae）臭鼻亞種（subsp.ozaenae）鼻硬結亞種（subsp.rhinoscleromatis）肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）肺炎克雷伯菌革蘭染色（一）形態(tài)結構革蘭陰性桿菌，無鞭毛，無芽胞肺炎克雷伯菌的菌落特征（血瓊脂平板）（二）培養(yǎng)特性兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在初次分離培養(yǎng)基可形成較大、凸起灰白色粘液型的菌落。菌落大而厚實、光亮，相鄰菌落容易發(fā)生融合肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）在MAC培養(yǎng)基上發(fā)酵乳糖產酸，形成較大的粘液型、紅色的菌落，紅色可擴散至菌落周圍的培養(yǎng)基中。肺炎克雷伯菌粘絲試驗用接種針沾取時可挑出長絲狀細絲克雷伯菌屬的細菌多感染免疫力低下的人群，是醫(yī)院感染中最重要的條件致病菌。所致疾?。悍窝住⒛X膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥臨床意義肺炎克雷伯菌是臨床標本中常見的細菌，可引起典型的原發(fā)性肺炎。該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%，在住院病人中可高達20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在的危險因素。ESBL的耐藥特點水解青霉素，一代、二代和三代頭孢菌及單酰胺類（氨曲南）藥物，產生ESBL的細菌對上述抗菌藥物耐藥。對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時具有耐藥性四代頭孢?以下情況提示產ESBLs菌感染

腸桿菌科細菌，尤其大腸、克雷伯菌對一個或多個三代頭孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥三代頭孢用藥史對頭孢呋新耐藥對碳青霉烯敏感頭霉素、部分酶抑制劑有效三、四代頭孢臨床治療效果不好ESBL敏感報告臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細菌，均應檢測是否產ESBL，如確認為產ESBL菌株，不管體外藥敏試驗的結果如何，對所有頭孢菌素和氨曲南均應報告耐藥。對頭霉素和碳青霉烯類按實際報告。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSIESBL菌株的治療原則1、當懷疑產ESBL時，不管體外敏感與否，應避免使用頭孢菌素。2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問題，原則上，用它們治療產ESBL菌株是不安全的。3、可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、-內酰胺酶抑制劑復方制劑。菌株的治療原則針對ESBL特性和耐藥特點，推薦使用（1）碳青霉烯類抗菌藥物，如亞胺培南/西司他?。?）氨基糖甙類抗菌藥物，如阿米卡星（3）頭霉烯類抗菌藥物，如頭孢西丁、頭孢美唑（4）-內酰胺酶/酶抑制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，醫(yī)院感染的重要病原菌。在臨床微生物室檢出率最高的是陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及敗血癥。腸桿菌屬腸桿菌屬細菌常產生AmpC酶，尤以陰溝腸桿菌最為突出。是導致革蘭陰性菌對1～3代頭孢菌素、單環(huán)β-內酰胺類、頭霉素類及含酶抑制劑的復合制劑耐藥的重要原因。產AmpC酶細菌的治療，首選4代頭孢（頭孢吡肟）和碳青霉烯類抗菌藥物。近年發(fā)現(xiàn)已有質粒介導的AmpC酶出現(xiàn)，主要影響大腸和肺炎克雷伯菌。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌概述非發(fā)酵菌是一群需氧、無芽胞、氧化分解利用糖類或是不利用糖做為能量來源的革蘭陰性桿菌。分類、命名主要的菌屬：假單胞菌屬（Pseudomonas)產堿桿菌屬（Alcaligenes)無色桿菌屬（Achromobacter)不動桿菌屬（Acinetobacter)莫拉菌屬（Moraxella)金氏桿菌屬（Kingella)黃桿菌屬（Flavobacterium）窄食單胞菌屬（Xanthomonas)叢毛單胞菌屬（Comamonas)非發(fā)酵菌的基本鑒定要求1、缺少糖發(fā)酵的證據(jù)，通常是在KIA或TSI培養(yǎng)基中無酸產生，斜面和底部均呈紅色。2、氧化酶陽性（不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、唐菖蒲伯克菌、淺黃華麗單胞菌、棲稻黃素單胞菌陰性）。3、麥康凱上生長很差或不生長重要的鑒定試驗1、葡萄糖利用（OF試驗）OF培養(yǎng)基2、動力

半固體培養(yǎng)基更準確的方法是濕片法和鞭毛染色。3、色素形成

非發(fā)酵菌可形成多種色素，有助于菌種的鑒定。銅綠假單胞菌分布廣泛，是非發(fā)酵菌中最具臨床意義的細菌，也是醫(yī)院內感染最多見的細菌，主要引起條件感染。感染多發(fā)生于燒傷、急性白血病、器官移植病人及靜脈藥癮者，感染多位于潮濕部位，如氣管造口、留置的導管、創(chuàng)面、外耳道、角膜和滲出性皮膚傷口處囊性纖維化病人呼吸道分離的銅綠假單胞菌具有生物膜（其產生的大量藻酸鹽包圍了菌體所致），導致本病的治療困難和高死亡率。其淡藍色膿性滲出物及聞到綠膿素的生姜樣氣味具有特征性。生物學特性細長革蘭陰性桿菌，極單鞭毛，嚴格需氧，氧化利用葡萄糖、MAC生長在普通瓊脂平板上產生特征性的藍綠色水溶性綠膿素和黃綠色青膿素（熒光假單胞菌和惡臭假單胞菌也可產生）血平板上形成大而扁平，濕潤，邊緣不齊，有金屬光澤，有生姜氣味的灰綠色菌落，并形成透明溶血環(huán)最適生長溫度35℃，4℃不生長，42℃可生長銅綠假單胞菌的耐藥性耐藥機制外膜通透性降低產生滅活酶或鈍化酶主動外排系統(tǒng)將抗菌藥物泵出胞外本菌對氨芐西林、安美汀、四環(huán)素、優(yōu)力新、一、二代頭孢菌素、頭霉素、大環(huán)內酯類、磺胺等天然耐藥各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染過程中都可能發(fā)生耐藥。1994-2005年3764株銅綠假單胞菌敏感率NPRSdata1、聯(lián)合用藥方案每種感染預備2－3個方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…為什么聯(lián)合應用抗生素？擴大抗菌譜？限制耐藥產生?如何聯(lián)合(革蘭陰性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin針對銅綠假單胞菌嚴重感染給藥后時間Cmax突變篩選窗防突變濃度(MPC)最低抑菌濃度(MIC)2、劑量足夠劑量避免耐藥血清或組織藥物濃度如果是PDR-PA避開細菌的耐藥機制：氨曲南能逃離金屬酶米喏環(huán)素、替加環(huán)素能逃離泵出機制亞胺培南R，美羅培南能逃離oprD缺失，可能有活性美羅培南R，

亞胺培南能逃離泵出機制，可能有活性老藥新用：粘菌素、多粘菌素對PDR-PA有效鮑曼不動桿菌廣泛分布于自然和醫(yī)院環(huán)境中，能在潮濕和干燥的表面生存，也可存在于健康人的皮膚，在非發(fā)酵菌中本菌是在臨床標本中的分離陽性率僅次于銅綠假單胞菌而居第二位的條件致病菌，通常不動桿菌對健康人體不致病，但對體弱者可引起感染。本菌能夠獲得多重耐藥性和能夠在大多數(shù)環(huán)境表面生存，所以由本菌引起的醫(yī)院獲得性感染有增加的趨勢，醫(yī)院獲得性感染最常見的是呼吸道或手術部位、應用器械或ICU的住院患者。鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌是臨床實驗室第二位最常見的非發(fā)酵菌，下列特征可對其做預先鑒定：1）麥康凱平板上生長良好（菌落可呈輕微粉紅色）

2）氧化酶陰性

3）氧化分解葡萄糖，產酸

4）氧化分解乳糖，產酸

5）無動力

6）對青霉素耐藥不動桿菌致病性不動桿菌所致疾病包括肺炎、心內