心律失常 (2)課件

心律失常

定義心律失常是指由于各種原因?qū)е滦呐K激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律及激動(dòng)傳導(dǎo)速度與順序的異常。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem心律失常發(fā)生機(jī)制（一）沖動(dòng)形成的異常

1.自律性異常：增高或降低2.觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1.折返激動(dòng)2.傳導(dǎo)延遲或阻滯引起自律性增高的病理生理狀態(tài)：①內(nèi)外源性兒茶酚胺增多②電解質(zhì)紊亂（高血鈣、低血鉀、低鎂）③缺血缺氧④機(jī)械性效應(yīng)（心臟擴(kuò)大、機(jī)械牽張）⑤藥物中毒（洋地黃中毒、胺碘酮中毒）自律性增高性心律失常不能由程刺激等誘發(fā)和終止；異丙腎上腺素可誘發(fā)；發(fā)作有溫醒現(xiàn)象和降溫現(xiàn)象。自律性增高觸發(fā)活動(dòng)又稱后除極（afterdepolarization），是指心房、心室與希氏束-普肯野組織在動(dòng)作電位復(fù)極相的膜電位振蕩，當(dāng)膜電位振蕩產(chǎn)生足夠大的電位變化達(dá)到閾電位水平時(shí)，便形成了一次新的動(dòng)作電位，引起期前收縮，持續(xù)的反復(fù)激動(dòng)即形成快速性心律失常。主要見于某些病理情況下，如局部?jī)翰璺影窛舛仍龈?、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒等，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣的積累，引起后除極電位，當(dāng)后除極電位振蕩達(dá)到閾電位水平時(shí)產(chǎn)生一次心臟除極。在心房、心室和希浦氏系統(tǒng)常能見到觸發(fā)活動(dòng)。其對(duì)超速起搏的反應(yīng)是加速作用；單向動(dòng)作電位檢查可發(fā)現(xiàn)后除極電位。一分類（按發(fā)病機(jī)理分類）

竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊心律失常激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常異位心律被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律(房性、房室交界性和室性)早搏(有房性、房室交界性和室性）主動(dòng)性撲動(dòng)與顫動(dòng)(心房、心室)心動(dòng)過速（房性、房室交界性和室性）意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)(包括心臟各個(gè)部位)病理性傳導(dǎo)障礙竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支、左分支）傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征心電圖診斷分析思路1、找P波確定基本節(jié)律

2、節(jié)律與頻率分析：如節(jié)律不齊，分析原因

3、注意分析P-R間期、Q-T間期以及Q波和S-T段情況4、注意分析各波形振幅情況。

（注意QRS波是否寬大畸形，以及P與QRS波關(guān)系等）二竇性心律(sinusrhythm)及竇性心律失常

１竇性心律的心電圖特征⑴Ｐ波規(guī)律地出現(xiàn)，Ｐ波的形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié)（即ＰⅠ、Ⅱ、aVF、V4-6直立，ＰaVR倒置）⑵正常竇性心律頻率為60～100次／min；Ｐ－Ｐ間期互差≦0.12秒。２竇性心動(dòng)過速

sinustachycardia成人竇性心律的頻率＞100次／min稱為竇性心動(dòng)過速（１歲以內(nèi)＞140次／min，１～６歲＞120次／min）。Ⅱ２竇性心動(dòng)過速

sinustachycardia

原因： 運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、缺氧、甲亢、貧血、心肌炎、心衰、擬腎上腺素藥作用等。

３竇性心動(dòng)過緩

sinusbradycardia竇性心律的頻率＜60次／min，稱為竇性心動(dòng)過緩。４竇性心律不齊

sinusarrhythmia竇性心律的Ｐ－Ｐ間期在同一導(dǎo)聯(lián)的最大差異＞0.12秒，稱為竇性心律不齊。多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，無特殊臨床意義，不需要治療。1.04s1.46s５竇性靜止

sinusarrest亦稱為竇性停搏：在心電圖上表現(xiàn)為一個(gè)顯著延長(zhǎng)的Ｐ－Ｐ間期，其長(zhǎng)度與正常的Ｐ－Ｐ間期無倍數(shù)關(guān)系。1.0s4.60s病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（sicksinussyndrome，SSS)心電圖表現(xiàn)：⑴持續(xù)的竇性心動(dòng)過緩，心率﹤50次/分⑵竇性停搏或竇房阻滯⑶可出現(xiàn)室上性快速心率失常（房速、房撲、房顫）又稱為慢-快綜合征⑷如病變累及房室結(jié)可伴房室傳導(dǎo)阻滯，稱雙結(jié)病變㈠室性早搏

prematureventricularcontraction１心電圖特點(diǎn):⑵提早出現(xiàn)的ＱＲＳ－Ｔ波群前面無相關(guān)Ｐ波。⑶有完全性代償間隙（早搏前后兩個(gè)竇性Ｐ波之間的間隔等于正常Ｐ－Ｐ間隔的２倍）。⑷Ｔ波方向多與ＱＲＳ主波相反。⑴提早出現(xiàn)的寬大畸形ＱＲＳ波，QRS時(shí)限常＞0.12s。２室早的特殊表現(xiàn)⑴室早形成聯(lián)律:

二聯(lián)律(bigeminy)、三聯(lián)律(trigeminy)、……等⑵室早成對(duì)連續(xù)出現(xiàn)的兩個(gè)室早稱為成對(duì)室早。⑷ＲonＴ室性過早搏動(dòng)落在前一次激動(dòng)的Ｔ波之上稱為RonT現(xiàn)象（R騎T現(xiàn)象）。⑸插入性室性早搏室早出現(xiàn)在兩次正常的激動(dòng)之間，沒有代償間隙，稱為插入性室早，或間位性室早。⑵房性早搏未下傳（阻滯性房早）

⑶房早伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)房性早搏的ＱＲＳ波形象室早一樣寬大畸形，稱為房早伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)。多呈右束支阻滯圖形。A-VA

V㈢交界性早搏

prematrurejunctionalcomplexes１心電圖特點(diǎn)⑴ＱＲＳ－Ｔ波群提前出現(xiàn)，其形狀與竇性激動(dòng)基本相同。⑵

提前的ＱＲＳ波群前或后可以出現(xiàn)一個(gè)逆行性P’波，P’－Ｒ＜0.12ｓ或R－P’＜0.20s㈢交界性早搏

prematrurejunctionalcomplexes⑶代償間隙通常為完全性。１心電圖特點(diǎn)AA-VVAA-VVAA-VV⑵提前的ＱＲＳ波群前或后可以出現(xiàn)一個(gè)逆行性P’波，P’－Ｒ＜0.12ｓ或R－P’＜0.02s２交界性早搏的特殊表現(xiàn)

(1)聯(lián)律（二聯(lián)律、三聯(lián)律、……等等）

(2)交界性早搏未下傳（阻滯性交界性早搏）

(3)交界性早搏伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)四異位性心動(dòng)過速

異位性心動(dòng)過速是指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上）分類：房性 交界性 室性室上性㈠陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia可以發(fā)生在健康人和心臟病患者發(fā)生機(jī)制：折返、異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增加或觸發(fā)活動(dòng)。折返引起者最多，常見為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過速(AVRT),少數(shù)為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速。㈠陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia

心電圖特點(diǎn)：１一系列快速而規(guī)則的ＱＲＳ波群，150～240/min；２ＱＲＳ通常無增寬變形；３突然發(fā)生，持續(xù)一段時(shí)間后突然停止。㈡陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（室速）

paroxysmalventriculartachycardia(VT)病因：器質(zhì)性心臟病，偶見于正常人發(fā)生機(jī)制：折返、異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增加或觸發(fā)活動(dòng)。室速的分類：非持續(xù)性室速：發(fā)作的持續(xù)時(shí)間不超過30秒而自行終止;持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間超過30秒或者需要立即終止。單形性室速室速：發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)一致;多形性室速：發(fā)作時(shí)在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群形態(tài)有兩種以上（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。１單形性室速的心電圖特點(diǎn)⑴一系列快速而相對(duì)規(guī)則的QRS波群，140～200次/分；⑵QRS增寬變形，時(shí)限≥0.12秒，Ｔ波與QRS主波方向相反；⑶如能見p波，p波頻率慢于QRS頻率，P-R無固定關(guān)系（房室分離）；⑷可有心室奪獲和室性融合波。２尖端扭轉(zhuǎn)型室速

Torsadedepointes,TdP是多形性室速的一個(gè)特殊類型，發(fā)生在有明顯QT延長(zhǎng)的患者。延長(zhǎng)的復(fù)極化和尖端扭轉(zhuǎn)型室速的并存稱為長(zhǎng)QT綜合征（LQTS），它可以分為先天性（特發(fā)性）和獲得性兩型。先天性者有家族性傾向。獲得性者通常發(fā)生在較年長(zhǎng)的患者，常常在服用了延長(zhǎng)復(fù)極化的藥物（例如抗心律失常藥、抗抑郁劑等）或在嚴(yán)重的緩慢性心律失常、低鉀血癥和低鎂血癥時(shí)發(fā)生。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖五撲動(dòng)和顫動(dòng)

撲動(dòng)和顫動(dòng)是比陣發(fā)性心動(dòng)過速更為快速、更為嚴(yán)重的心律失常，特別是心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)，發(fā)作時(shí)心臟已經(jīng)無有效收縮。㈠心房撲動(dòng)

atrialflutter，AF心房撲動(dòng)（房撲）是心房?jī)?nèi)環(huán)行折返激動(dòng)的結(jié)果。多數(shù)為陣發(fā)性，多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病。心房撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn)①１Ｐ波消失，代之以連續(xù)的、波幅一致、間隔規(guī)則的大鋸齒狀撲動(dòng)波（Ｆ波），頻率多為250～350次/分。心房撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn)②２房室傳導(dǎo)比例通常為2:1，3:1或4:1。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例固定時(shí)，心室律規(guī)則；當(dāng)房室傳導(dǎo)比例不固定或伴文氏傳導(dǎo)時(shí)，則心室律不規(guī)則。３QRS波通常無增寬變形㈡心房顫動(dòng)

atrialfibrillation，AFF房顫是常見的心律失常；多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病，如冠心病、風(fēng)心病、慢性肺心病等；約5%～15%的房顫無明顯器質(zhì)性心臟病，稱為孤立性房顫(loneatrialfibrillation)。其發(fā)生機(jī)制為多個(gè)小折返激動(dòng)所致。房顫的心電圖特點(diǎn)１Ｐ波消失，代之以大小不一、形態(tài)各異、間隔不均勻的低振幅波（ｆ波），其頻率為350～600次／分；２R－R間期絕對(duì)不規(guī)則；３QRS波一般無增寬變形。㈢心室撲動(dòng)

ventricularflutter，VFF

在心肌明顯受損、缺氧或代謝異常的情況下發(fā)生；室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心電圖特點(diǎn)：無正常QRS－T波群，代之以連續(xù)而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率為200～250次／分。㈣心室顫動(dòng)

ventricularfibrillation，VF心室顫動(dòng)（室顫）往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖特點(diǎn)：

QRS－T波群完全消失，代之以大小不等極不勻齊的低小波，頻率為200～500次／分。２秒六房室傳導(dǎo)阻滯

Atrioventricularblock,AVB由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某個(gè)（些）部位的不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，激動(dòng)自心房向心室傳導(dǎo)的速度異常地延緩、導(dǎo)致部分甚至全部激動(dòng)不能下傳的現(xiàn)象，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。

AVB可以是一過性、間歇性或持久性的。 發(fā)生原因：房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變、損傷或迷走神經(jīng)的張力過高。持久性者一般是器質(zhì)性病變或損傷的結(jié)果。㈠一度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ°AVB

房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但每一個(gè)來自心房的激動(dòng)都下傳至心室。心電圖特點(diǎn)：

P－R間期延長(zhǎng)＞0.20s（老年人＞0.22s)，或者比較兩次心電圖記錄，心率沒有明顯變化而P－R間期延長(zhǎng)0.04s以上，無QRS脫落。㈡二度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ°AVB

Ⅱ°AVB表現(xiàn)為部分心房激動(dòng)不能下傳到心室。根據(jù)心電圖的表現(xiàn)分為兩型：莫氏（Morbitz)Ⅰ型和Ⅱ型。莫氏Ⅰ型較Ⅱ型常見，大多發(fā)生在房室結(jié)（70%），也可發(fā)生在希氏束內(nèi)（7%）和束支水平21%），預(yù)后較好。莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位較低，35%位于希氏束，65%位于束支水平，預(yù)后較差，容易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。１莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群，之后P－R間期趨于縮短，然后又逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)（文氏現(xiàn)象）。２莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：

P－R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分Ｐ波后無QRS波群。２莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度，用Ｐ波數(shù)與下傳數(shù)來表示。連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。例如3:1、4:1房室傳導(dǎo)阻滯等。絕大多數(shù)Ｐ波被阻滯，僅個(gè)別或極少數(shù)Ｐ波能下傳到心室稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。㈢

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）也稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點(diǎn)：⑴完全性房室脫節(jié)（p波與QRS波無關(guān)），心房率快于心室率；⑵心室率緩慢而勻齊，為交界性的逸搏心律（頻率一般為40～60bpm）或室性逸搏心律（頻率一般為20～40bpm）。七束支與分支傳導(dǎo)阻滯希氏束穿膜進(jìn)入心室后，在室間隔上部分為細(xì)而長(zhǎng)的右束支和粗而短的左束支，左束支又分出前分支、后分支和間隔支，它們可以分別發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯

正常情況下，室上性激動(dòng)通過左右束支同時(shí) 激動(dòng)兩側(cè)心室肌。如果一側(cè)傳導(dǎo)時(shí)間較另一側(cè)明顯延遲，激動(dòng)就會(huì)從對(duì)側(cè)跨越室間隔緩慢地激動(dòng)患側(cè)心肌，形成束支傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)QRS波的時(shí)限是否大于0.12秒，劃分為完全性和不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。㈠右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB右束支細(xì)長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故傳導(dǎo)阻滯多見?？砂l(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病。單純性右束支傳導(dǎo)阻滯，特別是不完全性者，也可以見于正常人。cRBBB的心電圖特點(diǎn)

⑴QRS波群時(shí)限≥0.12s；⑵V1或V2的QRS波呈rsR’或M型，此為最具特征性的改變；Ⅰ、V5、V6的S波增寬而有切跡，其時(shí)限≧0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡。⑶ST－T改變：在QRS波群主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段下降，Ｔ波倒置。M型２不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

QRS形態(tài)和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯相似，但QRS時(shí)限＜0.12s。㈡左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock，LBBB左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。cLBBB的心電圖特點(diǎn)⑴QRS波群時(shí)限≥0.12s。⑵Ｖ1導(dǎo)聯(lián)呈寬而大的QS波或rS波，V5、V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)q波減少或消失，R波增寬、頂部粗鈍或有切跡。⑶ST－T改變：R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段降低、T波倒置，而以向下波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段上升、T波直立。２不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

QRS形態(tài)和完全性左束支傳導(dǎo)阻滯相似，但QRS時(shí)限＜0.12s。㈢左前支分支傳導(dǎo)阻滯

leftanteriorfascicularblock心電圖特征１心電軸明顯左偏達(dá)-30～-90度，超過-45度者診斷價(jià)值更大。２Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS波。３ＱＲＳ時(shí)限小于0.12秒。㈣左后分支傳導(dǎo)組滯

leftposteriorfascicularblock心電圖特征１心電軸右偏達(dá)+90～+180度。２Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR波。３ＱＲＳ時(shí)限小于0.12秒。㈣左后分支傳導(dǎo)組滯

leftposteriorfascicularblock八預(yù)激綜合征

preexcitationsyndrome預(yù)激綜合征是指心房的激動(dòng)通過正常的房室傳導(dǎo)通道以外的所謂旁路提前到達(dá)心臟的某一部分，使之預(yù)先激動(dòng)。預(yù)激綜合征的種類㈠經(jīng)典的預(yù)激綜合征（WPW綜合征） ㈡短Ｐ－Ｒ綜合征（LGL綜合征） ㈢Mahaim型預(yù)激綜合征 ㈠

經(jīng)典的預(yù)激綜合征

解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室環(huán)存在直接連接心房和心室的一束纖維，稱為肯特(Kent)氏束。旁路的傳導(dǎo)速度快，故心房的激動(dòng)通過房室旁路下傳預(yù)先激動(dòng)部分心室肌，同時(shí)經(jīng)正常房室結(jié)途徑下傳激動(dòng)其他心室肌，在心電圖上出現(xiàn)特征性的改變。經(jīng)典的預(yù)激綜合征心電圖的特點(diǎn)１Ｐ－Ｒ間期＜0.12s。２ＱＲＳ時(shí)間＞0.12s。３ＱＲＳ波的起始部粗鈍，稱為Δ波（又稱預(yù)激波）。４Ｐ－Ｊ間期一般是正常的。

5出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。預(yù)激綜合征B型A型㈡短Ｐ－Ｒ綜合征解剖生理：①存在繞過房室結(jié)傳導(dǎo)的旁路纖維（James束）；②房室結(jié)小或房室結(jié)內(nèi)存在一條異常快的通道引起房室結(jié)加速傳導(dǎo)。㈡短Ｐ－Ｒ綜合征

心電圖特征１正常竇性心律時(shí)Ｐ－Ｒ間期＜0.12秒。２ＱＲＳ波時(shí)間正常（伴有束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者例外）。３ＱＲＳ波的起始部無預(yù)激波。

㈢

Mahaim型預(yù)激綜合征

Mahaim（馬漢姆）纖維是一種特殊的房室旁路，具有類房室結(jié)樣特征，傳導(dǎo)緩慢，呈遞減傳導(dǎo)。此類旁路目前僅發(fā)現(xiàn)在右側(cè)，只有前傳功能，無逆?zhèn)鞴δ?。它可能是從房室結(jié)發(fā)出連接心室肌，稱為結(jié)－室旁道，也可以是從房室束發(fā)出連接心室肌，稱為束－室旁道。Mahaim型預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn)１Ｐ－Ｒ間期正常，甚至可長(zhǎng)于正常值。２ＱＲＳ時(shí)間延長(zhǎng)，起始部有預(yù)激波。３可伴有繼發(fā)性ＳＴ－Ｔ改變。九逸搏與逸搏心律(escaperhythm)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)，或者因傳導(dǎo)障礙（如房室傳導(dǎo)阻滯等