慢性病健康管理課件

2012年慢性病健康管理考核指標與辦法（一）高血壓患者健康管理考核指標與方法指標說明2、考核方法考核單位：督查的每個縣（區(qū)）隨機抽查1個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1-2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查高血壓患者健康管理檔案?？己斯ぞ撸翰捎谩陡哐獕夯颊呓】倒芾砗瞬楸怼穼λ椴榈臋n案進行是否失訪、真實性、規(guī)范性與血壓控制達標進行核查。3、核查程序是否失訪：隨機抽查10以上高血壓患者管理檔案，進行是否失訪核查，最后每個縣（區(qū))找出不少于10份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實性核查；真實性核查：對不失訪的檔案進行真實性的核查，記錄真實數(shù)、不真實數(shù)。最后每個縣（區(qū))找出不少10份以上真實檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核查與血壓控制達標核查；規(guī)范性核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的要求；血壓控制達標核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血血壓記錄，判斷血血壓控制是否達標；記錄核查結(jié)果，填寫《現(xiàn)場抽查考核記錄表》；按照考核評分標準進行評分。真實性核查最后一次隨訪的4項服務(wù)指的是：①詢問癥狀情況②測量血壓情況③了解用藥情況④進行生活方式和健康指導(dǎo)可多選。根據(jù)檔案記錄核實，其中有1項與記錄不符，即為不真實

。

規(guī)范性核查要求：高血壓健康管理檔案的內(nèi)容有：健康檔案封面?zhèn)€人基本情況表：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表。他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。不規(guī)范判斷標準：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括1~4項，才算完整，缺其中一項均判斷為不規(guī)范，未使用2011年國家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范核查要求：高血壓患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。65歲以上（包括65歲）按照老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容開展。當年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范要求：至少每3個月隨訪1次，建檔1年者至少要完成4次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時間不少于2個月，最長間隔不超過4個月，而且不包括轉(zhuǎn)診后兩周隨訪，各次隨訪項目完整。不規(guī)范判斷標準：沒按時間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。隨訪次數(shù)與時間是否符合國家規(guī)范隨訪記錄應(yīng)包括以下項目：①隨訪日期②隨訪方式③癥狀④血壓⑤生活方式指導(dǎo)⑥服藥依從性⑦此次隨訪分類⑧用藥情況⑨下次隨訪日期⑩隨訪醫(yī)生簽名不規(guī)范判斷標準：最近1次面對面隨訪記錄，空項、漏項或錯項≥3項或血壓值未填為不合格。最近1次隨訪記錄是否完整分類干預(yù)要求：對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況判斷不規(guī)范標準：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血壓控制不滿意者沒有按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診，均判斷為不規(guī)范。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)考核指標要求與評分標準1、高血壓患者規(guī)范管理率指標要求≥60%；抽查評分標準：規(guī)范管理率≥

60%得滿分；低于60%，按比例得分，得分=抽查的規(guī)范管理率/60%*滿分值－（不真實檔案數(shù)*1分）。

2、2012年我省血壓達標率指標要求≥20%；抽查評分標準：血壓達標率≥

20%得滿分；低于20%，按比例得分，得分=抽查的血壓達標率/20%*滿分值。（二）2型糖尿病患者健康管理考核指標與方法1、考核指標2型糖尿病患者規(guī)范管理率管理人群血糖控制（達標）率2、考核方法考核單位：督查的每個縣（區(qū)）隨機抽查1個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1-2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查糖尿病患者健康管理檔案?？己斯ぞ撸翰捎谩?型糖尿病患者健康管理核查表》對所抽查的檔案進行是否失訪、真實性、規(guī)范性與血糖控制達標進行核查。3、核查程序是否失訪：隨機抽查10以上管理檔案，進行是否失訪核查，最后每個縣（區(qū))找出不少于10份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實性核查；真實性核查：對不失訪的檔案進行真實性的核查，記錄真實數(shù)、不真實數(shù)。最后每個縣（區(qū))找出不少10份以上真實檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核查與血糖控制達標核查；規(guī)范性核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的要求；血糖控制達標核查：對通過真實性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血糖記錄，判斷血糖控制是否達標；記錄核查結(jié)果，填寫《現(xiàn)場抽查考核記錄表》；按照考核評分標準進行評分。是否失訪核查失訪判斷，有以下之一判斷為該檔案失訪：規(guī)范性核查

要求：糖尿病患者健康管理檔案的內(nèi)容有：健康檔案封面?zhèn)€人基本情況表：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。不規(guī)范判斷標準：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括1~4項，才算完整，缺其中一項均判斷為不規(guī)范，未使用2011年國家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范：要求：2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，另體格檢查部分必須檢查足背動脈搏動，輔助檢查要求檢查空腹血糖，具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。65歲以上（包括65歲）按照老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容開展。當年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范隨訪記錄應(yīng)包括以下項目：①隨訪日期②隨訪方式③癥狀④空腹血糖⑤生活方式指導(dǎo)⑥服藥依從性⑦此次隨訪分類⑧用藥情況⑨下次隨訪日期⑩隨訪醫(yī)生簽名不規(guī)范判斷標準：最近1次面對面隨訪記錄，空項、漏項或錯項≥3項或空腹血糖值未填為不合格。最近1次隨訪記錄是否完整分類干預(yù)要求：1、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。2、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。判斷不規(guī)范標準：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血糖控制不滿意者沒有按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診，均判斷為不規(guī)范。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)血糖控制是否達標核查記錄最后一次隨訪表空腹血糖值，判斷血糖控制是否達標；血糖控制達標是指空腹血糖值＜7.0mmol/L。不達標是指空腹血糖值≥7.0mmol/L

。糖尿病患者管理考核指標要求與評分標準2型糖尿病患者規(guī)范管理率指標要求≥60%；抽查評分標準：規(guī)范管理率≥