心內(nèi)科冠心病護(hù)理

心內(nèi)科冠心病護(hù)理第一頁，共七十七頁，2022年，8月28日

查房目標(biāo)1.掌握冠心病的相關(guān)理論；2.掌握介入治療的相關(guān)知識及介入術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)；3.會應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問題；第二頁，共七十七頁，2022年，8月28日第三頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠心病

第四頁，共七十七頁，2022年，8月28日

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導(dǎo)致心肌相對或絕對缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病(coronaryheartdiseaseCHD)

概念第五頁，共七十七頁，2022年，8月28日什么是動脈粥樣硬化?

是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病，主要累及彈力性動脈和彈力肌型動脈。第六頁，共七十七頁，2022年，8月28日動脈粥樣硬化疾病“現(xiàn)代文明病”愈演愈烈第七頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈粥樣硬化正常冠狀動脈病變冠狀動脈動脈斑塊血栓第八頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠心病特性心臟猝死80%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇↑，較20世紀(jì)50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手”,美國占人口1/3-1/2我國北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬我國城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男﹥女可防可控第九頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠心病的易患因素或危險因素*年齡＞50歲；腦力勞動者多見*性別：男＞女*血脂異常*血壓升高*糖尿病及肥胖*A型性格

*遺傳

*吸煙*酗酒第十頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠心病的易患因素或危險因素第十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日肥胖職業(yè)(勞累)冠心病的易患因素或危險因素第十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠心病的易患因素或危險因素第十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日臨床分型*無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?心絞痛型*心肌梗死型*缺血性心肌病型*猝死型第十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日*心絞痛*心肌梗死冠心病★

第十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。心絞痛概念第十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日急性心肌梗死

是指冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。

概念第十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日一.病因和發(fā)病機(jī)制第十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機(jī)制最基本的原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛/心肌梗死心肌血氧供應(yīng)暫時減少/心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時以上第十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日二.臨床表現(xiàn)第二十頁，共七十七頁，2022年，8月28日心絞痛的臨床表現(xiàn)疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或整個左上肢疼痛。疼痛的性質(zhì)：常有壓迫、緊縮、燒灼感。疼痛發(fā)作誘因：多于體力勞動或情緒激動時誘發(fā)疼痛持續(xù)時間：一般為3—5分鐘，嚴(yán)重者可達(dá)10—15分鐘。疼痛緩解方式：停止活動后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。第二十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日心肌梗塞的臨床表現(xiàn)１.

胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。２.

呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細(xì)微。３.

皮膚濕冷、灰白、重病病容。４.

大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。

第二十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。7.心律失常8.低血壓或休克9.心力衰竭5.全身癥狀：體溫多在38℃左右6.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛第二十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日ECG

心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時：心電圖ST段及T波缺血性改變，

ST段壓低，T波低平或倒置。第二十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日心肌梗死動態(tài)改變

正常急性期第二十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置第二十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日三診斷心絞痛：典型癥狀＋檢查＋易患因素第二十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日心肌梗死診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定第二十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日四、治療要點(diǎn)第二十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日1、心肌再灌注（1）冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動脈內(nèi)血栓（3）冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）第三十頁，共七十七頁，2022年，8月28日2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。3、止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。4、對癥（1）心衰：24小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。第三十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物低分子肝素7、他汀類藥物，8、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第三十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠心病的介入治療方法

冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔的方法第三十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日

冠狀動脈介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是目前及將來一段時間內(nèi)冠狀動脈性疾病最重要的治療手段之一。第三十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日發(fā)展史1941年心導(dǎo)管首先應(yīng)用于臨床1950-1960年開始冠脈造影1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成1984年我國第一例PTCA成功完成1987年開發(fā)了冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)即PCI1992年我國開始了支架術(shù)2002年我國應(yīng)用藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率現(xiàn)今全球200萬例PCI∕年美國100萬例PCI∕年我國6萬例PCI∕年第三十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈解剖及變異第三十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈第三十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日CoronaryArteriesRight

CoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCusps第三十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日CoronaryArteriesPosteriorView

CoronarySinusRightCoronaryArteryPosteriorDescendingArteryCopyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.第三十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA)

左主干(LeftMain

Coronary

Artery,LM)

左前降支(LeftAnteriorDescendingBranches,LAD)

對角支(DiagonalBranches,D)

前間隔支（AnteriorSeptalBranches)

右室前支(Rightanteriorventricularbranches)

左圓錐支(LeftCorusArtery,LCA)

回旋支(LeftCircumflexBranches,LCX)

鈍緣支(ObtuseMarginalBranches,OM)

左室前支(Leftanteriorventricularbranches)

左室后支(Leftposteriorventricularbranches)

左房支(Leftauticularbranches)第四十頁，共七十七頁，2022年，8月28日右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,LCA)右圓錐支(RightCorusArtery,CA)銳緣支(MarginalMarginalBranches,AM)后降支(PosteriorDescendingBranches,PDA)左室后支(PosteriorBranchesofLeftVentricular,PL)第四十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈的優(yōu)勢型右優(yōu)勢85%

左優(yōu)勢5%

均衡型10%第四十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日LeftCoronarySystem第四十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日RightCoronarySystem第四十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日RCAresemblesletter“C”第四十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日RCAresemblesletter“L”第四十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日血管入路與方法股動脈；管徑粗、操作簡便、不易固定。橈動脈：管徑小、操作較困難、易固定。第四十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日

患者經(jīng)橈動脈與股動脈途徑植入支架的對比研究

橈動脈股動脈

P值病例數(shù)

6577基本成功率（%）9696無差異死亡/CABG/MI00無差異穿刺部位并發(fā)癥（%）04<0.01術(shù)后住院天數(shù)

1.42.3<0.01總住院天數(shù)

3.04.5<0.01總住院費(fèi)用（US﹩）20.47623.389<0.01第四十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日介入治療經(jīng)歷的三個階段1PTCA單純球囊擴(kuò)張再狹窄率30-50%2PCI金屬支架再狹窄率20%-30%3PCI藥物洗脫支架減少了術(shù)后再狹窄雷帕霉素藥物洗脫支架再狹窄率5-9%

紫杉醇藥物洗脫支架再狹窄率<10%第四十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日

PTCA第五十頁，共七十七頁，2022年，8月28日PTCAProcedurePre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PTCA:BalloonDeflated第五十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日PTCA作用機(jī)制：斑塊壓迫、破裂等，內(nèi)膜及中層的撕裂等。優(yōu)點(diǎn)：成功率高（90~95%）、并發(fā)癥發(fā)生率低（4~5%）。缺點(diǎn)：血管急性閉塞和晚期再狹窄率高，術(shù)后

6個月約為30~50%，很少單獨(dú)使用。第五十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日2冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（stenting）

冠脈支架的出現(xiàn)有效的解決了球囊括張術(shù)后的急性閉塞和血管夾層問題，不僅提高了介入治療的安全性，減少了對冠狀動脈旁路移植術(shù)的需要，且術(shù)后再狹窄率也明顯降低（20~30%），是介入性心臟病學(xué)的又一重要里程碑。

第五十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日Expandedstent第五十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日

SchneiderSelf-ExpandingWallstentACS/GuidantMulti-LinkScimed/BostonScientificNIRJ&JPalmaz-SchatzCookGRIIMedtronicWiktorAVEGFX2WireCoilStentsModularStentsTubularSlottedStentsWireMeshStent第五十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠造示：右冠99％狹窄第五十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日導(dǎo)入球囊行預(yù)擴(kuò)張第五十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日植入支架第五十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日

StentPlacementStentDeliveryandExpansion第五十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日PCI術(shù)后造影無殘余狹窄第六十頁，共七十七頁，2022年，8月28日PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較第六十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較第六十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈內(nèi)支架第六十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日

介入術(shù)前準(zhǔn)備112導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超

、

血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功、

出凝血時間、心肌酶

、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書。指導(dǎo)說明手術(shù)的必要性取得配合，進(jìn)行床上排尿及排便練習(xí)。備皮。碘過敏及抗生素過敏試驗(yàn)

。5禁食12h禁飲4~6h。第六十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日

介入術(shù)前準(zhǔn)備6左上肢置靜脈留置針。7術(shù)前30分肌肉注射安定10mg以穩(wěn)定情緒

8術(shù)前3~5天服阿司匹林100-150mg，或氯吡格雷

75mg。9急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)與術(shù)前2小時嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷

300mg

。第六十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日

介入術(shù)后護(hù)理1股動脈路徑則右下肢制動（冠脈造影術(shù)后24小時、PTCA及PCI術(shù)后48小時）沙袋壓迫包扎傷口6~8小時。

橈動脈路徑則彈力繃帶加壓包扎即可2心電監(jiān)護(hù)24~48小時，觀察生命體征及心電圖變化。

3觀察傷口滲血及動脈搏動情況。4術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5天

。5因?yàn)榈忸愒煊皠w內(nèi)蓄積時間長會損害腎臟故而術(shù)后要飲水1000~1500ml以促進(jìn)造影劑的排泄。第六十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日

介入術(shù)后