子宮頸癌診斷治療進展課件

子宮頸癌診斷治療進展發(fā)病情況子宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤,在我國為婦癌第一位。估計年發(fā)病率為18萬多,WHO報道全世界年發(fā)病率為45萬在發(fā)展中國家，由于宮頸篩查工作不完善，宮頸癌的發(fā)生率是發(fā)達國家的6倍，并且其中80％的患者確診時已是浸潤癌。世界各國、各地區(qū)差別很大。猶太人發(fā)病最低,我國為宮頸高發(fā)區(qū)年輕宮頸癌患者有明顯上升的趨勢，可用人乳頭瘤病毒感染（HPV）的增加予以解釋，甚至可以說宮頸癌在某種意義上是個感染性疾病。早期診斷的關鍵是進行篩查防患于未然，及時發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，及時恰當?shù)奶幚恚斡鷰走_100％。與篩查同樣重要的是對人群的健康教育，注意性衛(wèi)生不但可以減少宮頸癌的風險，而且可以減少其他性傳播疾?。⊿TD）的風險。未進行篩查的婦女和宮頸涂片間隔超過3年的婦女均是患宮頸癌的高危人群。宮頸病變宮頸病變（CervicalLesions）是一個尚未限定的，比較泛化的概念。系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。宮頸病變的檢查和確定臨床物理學檢查（診視、觸診）細胞學（傳統(tǒng)的宮頸抹片及鏡檢、CCT即PapNETtest、TCT即Thinpreppaptest、autopap）陰道鏡檢活體組織采取和病理組織學診斷必要的實驗室PCRDNA檢測分析等。TBSTBS（TheBethesdasystem）宮頸細胞學分類逐漸取代巴氏5級分類TBS的主要報告結果：低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LowgradeSquamousIntraepithelialLesion,LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HighgradeSquamousIntraepithelialLesion,HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（AtypicalSquamouscellofUndeterminedSignificance,ASCUS）和未明確診斷意義的不典型腺細胞（AtypicalGlandularcellofUndeterminedSignificance,AGCUS）等。宮頸/陰道細胞學的篩查美國婦產(chǎn)科學院（AmericanCollegeofObstitricsandGynecology，ACOG）1995年3月的建議是“所有有性活動或年齡超過18歲的婦女，都應每年進行一次宮頸細胞學抹片檢查。當連續(xù)3次或3次以上檢查均獲滿意且正常的結果，則可由醫(yī)生決定對低度危險者減少檢查次數(shù)?！?/p>

陰道鏡檢1992年Coppleson提出的命名和分類多被采用。Reid又提出新的評分標準（RCI），將最具特征的陰道鏡圖象，即邊界、顏色、血管和碘試驗四項，給予0－2的評分，并將總分與CIN級別相對照。這種分析使診斷數(shù)據(jù)化，便于評估病變的程度，選擇合適的處理方式和范圍。ASCUS和AGCUS在兩年內(nèi)每4－6個月重復進行一次宮頸細胞學檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，則應行陰道鏡檢及直接活檢，或?qū)m頸管診刮（endocervicalcurettage,ECC）。所有細胞學檢查為ASCUS和AGCUS的婦女可直接接受陰道鏡檢查，而LSIL、HSIL則必須進行陰道鏡檢。陰道鏡檢的目的是從視覺和組織學上確定宮頸和下生殖道的狀況，全面觀察鱗狀細胞交界（SCJ）和移行帶（TZ），評定病變，確定并采取活體組織，做出組織學診斷，為進一步處理提供依據(jù)。頸管診刮頸管診刮（ECC）用于評估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域，以明確其有無病變或癌瘤是否累及頸管。ECC在下列情況最有意義：(1)AGCUS；(2)細胞學多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性。頸管診刮應注意掌握深度，一般不超過2－3cm，以免將宮頸內(nèi)容帶出；亦應避免刮及宮頸外口組織造成假性結果。錐切錐切在宮頸病變的診斷中仍居于重要地位。冷刀（ColdKnifeConization,CKC）環(huán)形電挖術（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure,LEEP）(高頻電刀切除)

錐切也是宮頸病變的治療方法。診斷性錐切的適應癥(1)細胞學檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿意；(2)ECC陽性或不滿意；(3)細胞學、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因；(4)病變面積較大，超過宮頸1/2者；(5)老年婦女SCG在頸管內(nèi)或病變延及頸管；(6)懷疑宮頸腺鱗癌；(7)宮頸活檢為微小浸潤癌（Micro-InvasiveCancer）；(8)懷疑或不能除外浸潤癌。宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）逐漸取代非典型增生等，它更能表達惡變連續(xù)過程和現(xiàn)代治療考慮。一般認為CINI、CINII相當于非典型增生輕度和中度；CINIII包括了重度非典型性增生和原位癌CIN有進一步惡變發(fā)展的危險性，如CINI、CINII和CINIII發(fā)展為癌的危險分別為15％，30％和45％，甚至CINI或CINII可以直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CINIII（包括CIS）階段。仍有一定幸運者不經(jīng)治療自然消退或逆轉CIN發(fā)展為原位癌為正常的20倍，發(fā)展為侵潤癌為正常的7倍CIN1級中大部分病變可在2年內(nèi)自發(fā)逆轉,只有2%~30%的患者進展為更嚴重的病變。CIN2級中大約20%的病變進展為宮頸原位癌(CIS)。CIS進展為浸潤癌的幾率為5%

即查即治美國Numnum等用即查即治,排除明顯為子宮頸癌患者后,在陰道鏡下對細胞學為HSIL者診斷同時進行LEEP手術,切除全部移行帶。結果顯示,所有經(jīng)過即查即治者85%(43/51例)為滿意的陰道鏡檢查,Reid評分為3.5,84%CIN2/3級,16%為CIN1級或更低;無1例子宮頸癌發(fā)生。因細胞學提示為HSIL的患者多為CIN2級或CIN3級,因此應用即查即治治療細胞學為HSIL(CIN2級)者是可行的,減少了患者再次就診治療。這種新的嘗試目的是減少患者反復就診的不便,特別對于資源缺乏地區(qū)有其經(jīng)濟價值。

人乳頭瘤病毒感染（HPVI）與CIN和宮頸癌的關系與HPVI有關的SPI具有潛在惡變能力，應視為CIN相關的早期病變。HPVI可分“低危”和“高?！眱纱蠼M：低危組主要是HPV－6、HPV－11型，與性病濕疣有關，較少惡變；高危組主要是HPV－16、HPV－18，與CIN關系密切。對CIN1級可以觀察,但如果沒有隨訪條件的,仍建議治療。對CIN2級、CIN3級需進行治療,并在治療后定期隨訪。不少國外文獻提出“即篩即治”(screenandtreat)和“即查即治”

(seeandtreat)兩個概念。

宮頸癌治療方案的選擇及權衡放療為主、手術治療限早期病例、化療配合性探索。根據(jù)年齡、臨床期別、卵巢功能的保留、陰道功能的保留、全身情況而確定。手術治療：病人選擇：ⅠA-ⅡA或ⅡB。

手術范圍：子宮、宮頸及骶、主韌帶。盆淋巴及腹主動脈旁淋巴。足夠陰道長度。手術中可能出現(xiàn)的問題和處理。術后放療的決定。放射治療：

病人選擇：臨床各期均可，結合其他考慮。肥胖、老年或其他原因不適手術者。盆腔包塊、卵巢腫瘤、粘連、炎癥等對放療的考慮。鈷（Co）60、銫（Cs）137、后裝、直線加速器、高能X射線、計算機精確計算照射量或介入放療。

術后輔助性放療首先進行手術但病理顯示有預后不良因素的患者實行術后輔助性放療，如標本邊緣有腫瘤或腫瘤距邊緣很近，盆腔淋巴結兩處以上陽性，或顯微鏡下有宮旁腫瘤浸潤。化學治療：

嘗試取代部分放療、保留卵巢功能。盆腔動脈灌注鉑類藥、博萊霉素、烷化劑。

化療后手術治療。經(jīng)腹壁下動脈插管或腹膜外髂內(nèi)動脈插管。妊娠合并宮頸癌

定義：宮頸癌合并妊娠的確切定義尚未統(tǒng)一。嚴格來講僅指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。但有文獻報道包括妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。目前認為孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌與非孕期有所不同，建議將其定義為妊娠相關性宮頸癌，這一觀念漸被多數(shù)學者接受。處理：確診時胎兒可存活。確診時胎兒不可存活。

妊娠期治療方式的選擇有賴于患者是否繼續(xù)妊娠。如果胎兒不能存活，宮頸癌為I期或IIA期，行根治性子宮切除及雙側盆腔淋巴結清掃，同時終止妊娠。如果確診為早期宮頸癌，胎兒接近成熟，患者希望繼續(xù)妊娠，可采用剖腹產(chǎn)以及根治性子宮切除和雙側盆腔淋巴結清掃。晚期患者采用放療。殘端癌

定義：宮頸殘端癌是指子宮次全切除術后所殘留的宮頸發(fā)生癌變。兩種情況:一是子宮次全切除術前已有癌變，在術后兩年內(nèi)發(fā)展，稱為“并存殘端癌”；二是在子宮次全切除術后新發(fā)生的宮頸癌變。殘端癌診斷和處理要點：殘端癌由于切除子宮引起解剖學的變化，甚至并發(fā)癥，使治療較為困難。因此早期診斷特別重要。治療原則同一般的宮頸癌，治療方法以手術和放療為主。如果為早期宮頸癌，應采用根治性手術和陰道上部切除以及雙側盆腔淋巴結清掃術。對于進展型或晚期宮頸癌通常采用放療。宮頸癌治療后復發(fā)的處理

手術后復發(fā)：放療。放療后復發(fā)：再次放療。效果較差，若中心性復發(fā)，則可考慮：前或后盆腔除臟術或全盆除臟術。疫苗防治子宮頸癌臨床試驗對青少年女性,及早使用疫苗,預防HPV感染也成為當前一種積極的探索。美國默克和英國葛蘭素史克兩家公司已經(jīng)研制成功GARDASILTM,這是一種四價體HPV(6/11/16/18型)L1類病毒微粒(VLP)疫苗,在酵母菌中及鋁輔助下表達。上述公司預防HPV感染的疫苗在三期臨床試驗中都顯示了良好的結果。

治療性疫苗有研究顯示,對抗E6和E7基因的治療性疫苗可為控制HPV相關的惡性腫瘤提供最佳選擇