射頻導(dǎo)管消融快速性心律失常課件

射頻導(dǎo)管消融快速性心律失常概念經(jīng)外周動靜脈穿刺技術(shù)將導(dǎo)管放置心臟內(nèi)，通過對產(chǎn)生快速性心律失常的折返環(huán)路的關(guān)鍵部分或局灶病變進(jìn)行電生理標(biāo)測，再通過導(dǎo)管釋放物理能量，消除產(chǎn)生心律失常的電生理基礎(chǔ)，達(dá)到根治或控制心律失常的介入性治療技術(shù)射頻為高頻交流電，使局部心肌組織溫度升高，產(chǎn)生干燥性壞死明確適應(yīng)證預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房纖顫并快速心室率房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速呈反復(fù)發(fā)作性房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速合并有心動過速心肌病者房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速有血液動力學(xué)障礙者

相對適應(yīng)證

預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房纖顫心室率不快者預(yù)激綜合征無心動過速但是有明顯胸悶癥狀，排除其它原因者房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕陣發(fā)性心房顫動反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好、愿意根治者

相對適應(yīng)證

心房撲動發(fā)作次數(shù)少、癥狀重不適當(dāng)?shù)母]性心動過速反復(fù)發(fā)作、藥物治療效果不好

梗死后室速、發(fā)作次數(shù)多、藥物治療效果不好或不能耐受頻發(fā)室性早搏，癥狀嚴(yán)重，影響生活、工作或?qū)W習(xí)

非適應(yīng)證

預(yù)激綜合征無心動過速、無癥狀房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作次數(shù)少、發(fā)作時(shí)癥狀輕不適當(dāng)?shù)母]性心動過速藥物治療效果好陣發(fā)性心房纖顫藥物治療效果好或發(fā)作減少、癥狀輕頻發(fā)室性早搏，癥狀不嚴(yán)重，不影響生活、工作或?qū)W習(xí)梗死后室速，無特殊標(biāo)測設(shè)備和或發(fā)作時(shí)心率不快并且藥物可預(yù)防發(fā)作好室性心律失常的分類種類：室早、室速或室顫以心電圖圖形分類以發(fā)作時(shí)間分類以起源部位分類以血流動力學(xué)分類以發(fā)病機(jī)制分類

室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類——不合并器質(zhì)性心臟病——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速。——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速?！獝盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。

室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價(jià)所謂的“治療效果”無器質(zhì)性心臟病的室速特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速發(fā)作終止后竇律時(shí)可出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時(shí)的治療：——對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激——對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室性心律失常一級預(yù)防

有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史

無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓↓

頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV↓

電生理誘發(fā)+

一級預(yù)防研究的主要對象心肌梗塞后心律失常研究對象：心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全研究藥物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究結(jié)果：與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常，但死亡率顯著增加CASTI和CASTII研究

--N.Engl.J.Med.1989,1991Ⅰ類抗心律失常藥對死亡率的影響

死亡危險(xiǎn)性 ⅠAAct,253/3292;pla217/3290 ⅠBAct,306/7068;pla,275/6945ⅠCAct,97/1303;pla74/1235 1.79總計(jì)Act,660/11712;pla571/11517 p=0.05 0.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.5 OR(oddsratio) Ⅰ類藥物對死亡率的影響（51項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，23000例）注：（）方形面積大小代表信息量（病例數(shù)） 橫線代表比數(shù)比（OR）95%可信限 直線：相當(dāng)于OR<1.0的左側(cè)部分提示治療使危險(xiǎn)性降低（↓） OR>1.0的右側(cè)部分提示治療使危險(xiǎn)性降低（↑） OR=1.0表示無差異 死亡率資料：（死亡數(shù)接受治療數(shù)）分為積極治療（Act）和安慰劑（Pla)Ⅱ類抗心律失常藥物β受體阻滯劑β阻滯劑在AMI中的應(yīng)用 對照組優(yōu)于治療組←→治療組優(yōu)于對照組(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100β阻滯劑長度治療試驗(yàn)（組別）Wilhelmsson （↓49.5%）Ahlmark （↓38.9%）Barber （↓13%）Mltistudy （↓23.1）Andersen （↓3.0%）Baber （↓-6.7%）novwegian （↓35.8%）BHAT （↓22.5%）Hunsteen （↓31.5%）Julian （↓17.9%） β阻滯劑治療AMI長程效益比較有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價(jià)預(yù)后的方法之一有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)急性心律失常處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速：可首先進(jìn)行藥物治療——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合Ⅰb類藥物（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）持續(xù)室速：終止發(fā)作多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）多形性室速：伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑——臨時(shí)起搏——異丙腎上腺素

QT延長的原因先天性QT延長綜合征獲得性QT延長：——電解質(zhì)紊亂：低鉀，低鎂——心動過緩：高度房室阻滯，竇緩——藥物：某些抗心律失常藥，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，三環(huán)抗抑郁藥，抗組織胺藥等——液體蛋白飲食扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致QT延長的藥物

——注意有些藥物的半衰期很長，停藥后不一定能馬上排除，需要一定的時(shí)間。如胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂

——補(bǔ)鉀是最基本的治療

——在有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療

——靜脈補(bǔ)充鎂劑：1－2克置入100－250ml液體中靜點(diǎn)。

——注意及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)扭轉(zhuǎn)性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速，起搏前的臨時(shí)措施臨時(shí)起搏：適用于心動過緩，一般需要在＞90次/分起搏持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時(shí)要進(jìn)行電復(fù)律無脈搏心臟驟停的處理流程（節(jié)選）室顫/無脈搏的室速CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對抗心律失常藥物的定位AccessforMedications:CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportance.Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence.AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation,rescuerscanestablishintravenous(IV)access,considerdrugtherapy,andinsertanadvancedairway.2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

抗心律失常藥物使用方法的變化ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked.Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery,inaCPR–RHYTHMCHECK–CPR(whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged)–SHOCKsequence(repeatedasneeded).Thissequencediffersfromtheonerecommendedin2000:itisdesignedtominimizeinterruptionsinchestcompressions.The2000recommendationsresultedintoomanyinterruptionsinchestcompressions.2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見Insummary,lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics.Lidocaine,however,hasnoprovenshort-termorlong-termefficacyincardiacarrest.Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone(ClassIndeterminate).室性心律失常的治療藥物選擇與以往有不同——關(guān)于利多卡因與胺碘酮

利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ)用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速相對療效不好另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動過速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差

室性心律失常的治療藥物選擇與以往有不同——關(guān)于利多卡因與胺碘酮胺碘酮的地位胺碘酮新近被推薦作為Ⅱa級藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動過速以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的國際指南推薦用其他藥物，每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因AMI伴室速時(shí)胺碘酮為Ⅰ類治療，β阻滯劑(Ⅱa類)，普魯卡因胺(Ⅱb類)室性心律失常的治療藥物選擇與以往有不同—利多卡因與胺碘酮雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來治療電擊難治性室顫或無脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱（僅6、7和8級）而支持胺碘酮的證據(jù)則強(qiáng)得多（1級）。因此多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮專家認(rèn)為利多卡因可以繼續(xù)用于VF或VT，但由于前述的依據(jù)，該藥被定為不確定療效的推薦藥

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)Amiodarone

inoutofHospitalResuscitation

ofRefractory

SustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

安慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ARREST流程圖胺碘酮或安慰劑治療在所有患者

及各亞組中對入院存活率的療效所有患者室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間

對患者存活率的影響患者的入院存活率%

ARREST試驗(yàn)胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究在電復(fù)律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗(yàn)Amiodarone

ascomparedwith

LIocaine

forshock-resistant

VEtricular

fibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ALIVE流程圖ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時(shí)間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation

(F-Uduration)CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDSEmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodaronen=202(6years)n=60(24months)n=1016(18.2months)n=346(2years)n=659(3years)IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47%vs60%P=0.007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14%vs35%p=0.0215.8%vs24.0%(drugs)P<0.02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.072CardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsPtsresuscitatedfromcardiacarrestorpoorlytoleratedVTCardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorlytoleratedVT

抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究匯總結(jié)論:

目前支持用ICDs進(jìn)行二級預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首選的預(yù)防措施ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用

（2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南）1、非可逆原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速導(dǎo)致心臟驟停2、器質(zhì)性心臟病引起自發(fā)性持續(xù)性室速3、原因不明暈厥，電生理檢查誘發(fā)血流動力學(xué)變化的持續(xù)室速或室顫持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人