小兒腹部外傷課件

腹部外傷肝臟外傷脾臟外傷胰腺外傷根據(jù)深部組織是否與外界相通可將肝外傷分為閉合性和開放性兩種類型。閉合性肝外傷主要造成以下3種損傷：①肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷；②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整；③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。

根據(jù)肝臟具體損傷程度可將進行分6級：1級：肝包膜撕裂傷。2級：小于5cm的表淺撕裂傷或槍彈貫通傷，無出血。3級：肝臟小撕裂傷或星形裂傷。4級：肝臟一葉或二葉實質(zhì)裂傷，并有大出血。5級：肝臟廣泛性實質(zhì)毀損，有肝靜脈或肝動脈損傷。6級：血管傷肝臟撕脫。

1級和2級屬于輕傷,只需非手術(shù)治理。3級到5級屬于嚴(yán)重?fù)p傷,常需要手術(shù)處理。6級損傷罕見,幾無存活可能。診斷要點患者有明確外傷病史。腹痛：先在右上腹持續(xù)性劇痛，并向右肩背部放射，后全腹痛。腹膜刺激征：因肝臟傷同時有肝內(nèi)膽管破裂，膽汁刺激腹膜，有明顯腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝固血液。輔助檢查B超檢查：肝臟外傷的首選檢查。CT：能準(zhǔn)確的顯示肝損傷的部位和范圍以及血腫的程度,并據(jù)此作出肝損傷的分級,能更好輔助醫(yī)生判斷是否需行手術(shù)治療。腹腔穿刺診斷肝外傷簡單易行而敏感,如腹腔穿刺為陰性結(jié)果,可考慮行腹腔灌洗,能顯著提高對腹腔內(nèi)損傷的診斷率,對腹腔內(nèi)出血更為敏感,可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)>20ml的出血。實驗室檢查：輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化。由于失血迅速，血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化，但肝外傷病人的白細胞往往>1.5×109/L。手術(shù)治療原則:確切止血,清除失活肝組織,消除膽漏,正確處理其他臟器合并傷,建立通暢有效引流。手術(shù)治療的指征：失血量超過全身血容量的40%；循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；伴有其他臟器損傷需要手術(shù)治療。手術(shù)方式：進腹止血肝臟縫合術(shù)清創(chuàng)及肝切除術(shù)肝周填塞或肝臟包裹大血管處理損傷膽管處理脾外傷脾臟是外周免疫器官之一，為人體中最大的淋巴器官，位于腹腔左上方，質(zhì)地脆、易損傷，脾臟血供非常豐富，損傷后極易出現(xiàn)大出血，外傷性脾破裂在閉合性腹部損傷中居首位。根據(jù)損傷范圍將其分成3型：中央型破裂（脾實質(zhì)深部）被膜下破裂（脾實質(zhì)周邊部分）真性破裂（累及被膜）臨床所見約85％是真性破裂，破裂部位較多見于脾上極及膈面。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，若脾蒂破損，則出血量大，可迅速出現(xiàn)休克，甚至未及搶救就已死亡。根據(jù)病因分為開發(fā)性損傷和閉合性損傷。1級：被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見損傷長度≤5cm，深度≤1cm；2級：裂傷總長度≥5

cm，深度≥1

cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；3級：傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。脾臟損傷程度分級輔助檢查B超檢查，脾外傷的首選檢查。必要時做X線、CT、MRI等檢查。左上腹觸診有壓痛，叩診濁音。腹腔穿刺為血腹可確診。實驗室檢查：外周血紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量進行性下降。治療原則搶救原則：(1)就診時已呈臨床休克(無血壓、半昏迷)：應(yīng)快速輸血及輸液后即刻手術(shù)。(2)就診時為休克前期：有血壓脈細快，精神煩躁的患兒，應(yīng)快速輸血輸液，如情況無好轉(zhuǎn)立即手術(shù)止血。(3)就診時血壓、脈搏正常：就診時血壓、脈搏正常精神安靜情況穩(wěn)定，則繼續(xù)觀察。隨時突然血壓下降，即刻手術(shù)探查止血。觀察與非手術(shù)療法

包括絕對臥床，禁食，胃腸減壓，給鎮(zhèn)靜劑使患兒安睡保持靜脈開放，輸液維持營養(yǎng)并給止血劑及抗生素。輸血要根據(jù)血紅蛋白水平，一般保持在90～120g/L。24h后精神正常，食欲良好，腹部壓痛減輕無腹脹可進流食以后半流。應(yīng)嚴(yán)格臥床1周以上，腹部體征消失，血象正常后方可恢復(fù)飲食與活動。觀察期間應(yīng)每小時測量血壓，每6小時查血紅蛋白，直至平穩(wěn)48h。隨時出現(xiàn)血壓下降，立刻快速輸液、輸血，不能恢復(fù)穩(wěn)定，即時準(zhǔn)備手術(shù)。胰腺外傷胰腺是一個具有內(nèi)，外分泌功能的腺體。胰腺所處的位置為腹膜后，位置較深，因而受傷機會較少，占腹部外傷的0.2～0.6%。本病常合并其他臟器損傷及大血管損傷，表現(xiàn)為失血性休克。也可造成彌漫性腹膜炎等情況發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，故常易誤診。胰腺損傷的部位，以胰腺頭、體部常見。胰腺閉合傷的病理變化是進行性的。胰腺損傷后開始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢至胰腺間質(zhì)，繼而進行對胰腺的自我消化，將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。分型

目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的胰腺外傷分型標(biāo)準(zhǔn)，我國國內(nèi)將其分為：Ⅰ度：胰腺輕度挫裂傷，包括被膜下血腫，胰實質(zhì)小面積表淺挫裂傷，無主胰管損傷;Ⅱ度：胰腺重度挫裂傷，包括胰實質(zhì)較深的挫裂傷或大面積淺裂傷及可疑主胰管損傷;Ⅲ度：主胰管損傷;Ⅳ度：胰頭十二指腸合并傷。臨床表現(xiàn)1.腹痛：開始于上腹部或臍部，并向腰背部放射，不久轉(zhuǎn)為持續(xù)性全腹痛。2.腹膜刺激征：常有全腹壓痛、肌緊張和反跳痛，但以上腹部為明顯。3.內(nèi)出血或出血性休克表現(xiàn)。治療原則1.防治休克。2.抗生素治療。3.糾正水電解質(zhì)紊亂。4.診斷明確或有探查指征，應(yīng)盡快剖腹探查。手術(shù)治療原則：止血、清創(chuàng)、控制胰液溢漏，處理合并傷及通暢引流。術(shù)式有：縫合及引流，胰尾切除術(shù)，遠斷端胰腺-空腸Ｙ型吻合及近斷端縫合術(shù)，胰頭十二指腸切除術(shù)。術(shù)后營養(yǎng)維持、抑制胰腺分泌及對癥治療。并發(fā)癥

胰腺損傷后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，為20%～40%，并發(fā)癥的發(fā)生主要與胰腺損傷的部位、范圍、臨床病理類型、有無休克、是否合并其他臟器的損傷及其嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、術(shù)者的臨床經(jīng)驗及技能有關(guān)。主要的并發(fā)癥有：

胰瘺：是最常見的并發(fā)癥，也稱為胰外瘺或胰皮膚瘺。胰頭部損傷發(fā)生胰瘺者比胰體尾部損傷者多見。這與胰頭部主胰管較粗，胰管內(nèi)引流的胰液量大及胰頭損傷的手術(shù)不易徹底有關(guān)。腹腔膿腫：它與胰腺損傷的程度、范圍、合并胃腸道損傷、腹腔引流不暢及胰瘺有關(guān)。腹腔內(nèi)出血：近期出血多來自胰腺創(chuàng)面出血，晚期出血多由于腹腔內(nèi)大血管被胰液腐蝕破裂所致。創(chuàng)傷性胰腺炎：胰腺損傷后患者出現(xiàn)上腹痛，伴麻痹性腸梗阻的體征，血清淀粉酶濃度增高，應(yīng)考慮創(chuàng)傷性胰腺炎。胰腺假性囊腫：大多由于手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胰管損傷或胰液積聚于裂傷的胰腺實質(zhì)中未得到充分引流所致。胰腺功能不全：由于胰腺損傷嚴(yán)重或切除過多，可發(fā)生胰腺功能不全。外分泌不足主要表現(xiàn)為腹脹、脂肪瀉;內(nèi)分泌不足表現(xiàn)為高血糖、高尿糖。腹外傷的護理術(shù)前護理：

護理評估

1.受傷史

臟器受傷的情況，評估損傷的程度、性質(zhì)，有無合并其他臟器的損傷，有無出血及出血的量。

2.生理狀態(tài)

(1)局部

疼痛部位、性質(zhì)，有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，腹部有無移動性濁音，腸蠕動是否減弱或消失，開放性損傷的傷口大小及污染情況。

(2)全身

有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，有無神志不清、全身皮膚濕冷、血壓下降、心率增快、呼吸急促等休克表現(xiàn)。

(3)輔助檢查

血象，血紅蛋白，血、尿淀粉酶的結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果。

3.心理和社會支持

有無恐懼、焦慮的心理反應(yīng)?；純杭凹议L對損傷后治療和可能發(fā)生的并發(fā)癥的知曉程度和經(jīng)濟承受能力。

術(shù)后護理：

護理評估

1.手術(shù)情況

：手術(shù)名稱及范圍、麻醉方式、術(shù)中情況、引流管放置情況。

2.生理狀況：

生命體征、腹部體征、體液平衡、傷口情況、引流管是否通暢、引流液的性質(zhì)，有無并發(fā)癥，活動耐力情況。

3.心理情況和認(rèn)知情況：

患兒及家長是否還存在出現(xiàn)突發(fā)外傷的緊張、恐懼心理，對受傷程度是否了解，是否擔(dān)心手術(shù)成功及預(yù)后等。

護理措施

1.病人安置

病人回病房后，給予平臥位，全麻未醒者頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。

2.持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、心率、體溫、傷口及疼痛情況，觀察有無休克的征兆，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通告醫(yī)師。

3.保持補液通暢，合理補充水、電解質(zhì)及維生素，必要時輸新鮮血、血漿、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。還可行靜脈高營養(yǎng)，它可提供足夠的熱量，氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止和減