現(xiàn)代液體復(fù)蘇3復(fù)習(xí)過程

現(xiàn)代液體復(fù)蘇3血壓、心率、脈搏、尿量、尿比重、口渴感、神志、皮膚溫度、粘膜、肺羅音、HCT、電解質(zhì)、CVP、PCWP等都可以在一定程度上反映液體狀況，但均受到多方面影響補液實驗loadingtest迄今為止臨床監(jiān)測手段仍是綜合分析，只有把一個指標(biāo)動態(tài)觀察才更有臨床意義單獨的某些指標(biāo)數(shù)值高低并沒有確定的意義簡單討論一下

血壓、心率在血容量不足時的變化及影響因素在血流動力學(xué)里，流體三要素為壓力P、流量F、阻力R大血管內(nèi)循環(huán)則為血壓BP、心輸出量CO、血管阻力SVRCO與SVR為自變量，BP為因變量CO是血流動力學(xué)的核心：取決于左心室前后負(fù)荷；心肌收縮性；心率SVR取決于外周小血管舒縮狀態(tài)BP由CO和SVR相互作用為原因而變化復(fù)習(xí)一下壓力反射：動脈壓下降----頸動脈竇主動脈弓壓力感受器興奮----刺激腦干血管運動中樞和高級中樞交感興奮----腎上腺髓質(zhì)和神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺；RAAS系統(tǒng)興奮；血管加壓素增多小動脈收縮----SVR增加心率加快、心肌收縮力增強----CO增加微血管收縮----毛細(xì)血管靜水壓下降----自體輸液（組織液回流）容量血管-大中靜脈收縮----自體輸血（靜脈系統(tǒng)血液加入循環(huán)）綜合結(jié)果--------BP上升、血流重新分布（四肢、皮膚、腎臟、腸道減少，心腦、肝肺增加）所以提示對尚未明確血壓升高、心率加快、尿量減少的原因之前，不應(yīng)立即給予利尿和抑制心率的藥物應(yīng)首先分析容量因素，這是所有治療的基礎(chǔ)而對已經(jīng)血壓很低的患者，也應(yīng)首先分析容量是否充足再分析引起血流動力學(xué)變化的因素是否存在，如心臟疾病引起CO下降、感染因素引起阻力血管舒張SVR降低等具體問題首要的治療是液體復(fù)蘇，而不是首先用藥物維持血壓假象目的是使灌注壓力和流量均達(dá)到臟器需要CVP、PCWP的影響因素血容量心臟順應(yīng)性（心臟前后因素）大靜脈平滑肌收縮程度胸腔內(nèi)壓PCWP還受血液重力影響心臟順應(yīng)性的影響因素順應(yīng)性下降心室充盈逐漸增加、心肌缺血、心包填塞、動脈壓力升高、正壓通氣、休克、正性肌力藥物順應(yīng)性上升心肌血液灌注改善、藥物（硝酸甘油、硝普鈉、鈣通道拮抗劑等）調(diào)整血容量主要目的是為了調(diào)整到最佳心臟前負(fù)荷，增加心輸出量，以增加臟器血液灌注和氧輸送理想狀態(tài)是可以維持舒張末容積而不使壓力指標(biāo)過分升高心室順應(yīng)性曲線PVABC血流動力學(xué)ABC理論SVEDVABCD12調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加心輸出量的首要治療措施，只有在心臟處于自身最佳作功狀態(tài)后應(yīng)用正性肌力藥物才能達(dá)到最佳效果對心功能不全患者一味強調(diào)脫水或盲目進行補液都同樣帶有片面性LOADING的原理是依據(jù)順應(yīng)性曲線，觀察快速補液前后CVP或PCWP的變化趨勢，決定繼續(xù)補液還是限制液體或強心、利尿在15-30分內(nèi)補液250-500ml，如CVP或PCWP不變或輕度上升或下降，考慮存在血容量不足，可以連續(xù)進行多次補液實驗，直到滿意如單次Loading結(jié)果ΔCVP>4cmH2O，考慮容量充足或過度，減慢補液或增強心臟排血能力或利尿CVP可能比PCWP對監(jiān)測全身血管內(nèi)容量狀態(tài)更加有效當(dāng)沒有血管內(nèi)監(jiān)測手段時，根據(jù)補液實驗的效果決定如心率是否下降、血壓是否穩(wěn)定、尿量是否增多、皮溫上升等反應(yīng)狀況。當(dāng)然比有監(jiān)測條件更加不明確和反應(yīng)慢臨床常見的問題內(nèi)科補液偏于保守限制，外科偏于盲目過度?？七^于關(guān)注自身臟器而忽視全身這些原則本身沒有錯誤，但我們應(yīng)在關(guān)注局部的同時，也高度關(guān)注全身情況，始終把局部作為整體的局部來看每一種疾病都是全身性疾病，都有全身的反映和改變，只是程度不同不能把某一個指標(biāo)人為固定化，所謂的正常范圍對某個體可能不是正常，也可能是代償后的假象危重病醫(yī)學(xué)強調(diào)治療的個體化和滴定式治療，各種監(jiān)護儀器花費病人大量金錢，其目的就是為了精確治療通常的補液原則先快后慢先晶體后膠體缺多少補多少見尿補鉀目前的補液原則

早期充分液體復(fù)蘇需要多少補多少有什么補什么見尿補鉀補充血容量并不是單純輸回失去的血量或恢復(fù)休克前的血容量實驗動物人工放血后如果僅將放出的血液回輸，則休克不能糾正在創(chuàng)傷等造成的休克，除可見血漿和血細(xì)胞損失外，還因微血管床擴大、毛細(xì)血管通透性增高，血管內(nèi)液轉(zhuǎn)移到血管外，形成大量組織液，淤滯在第三間隙組織缺氧、細(xì)胞損傷使部分組織液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞腫脹因此治療中所需補充的容量比喪失量大許多，這也是休克治療目標(biāo)中把CVP、PCWP指標(biāo)定在正常上限的原因Dillon認(rèn)為失去1ml紅細(xì)胞量，應(yīng)補充1ml電解質(zhì)液；失去1ml血漿，則應(yīng)補充3倍電解質(zhì)液動物實驗中，按這種方法補液，即使失去1/3血量，也可以不輸血，只輸電解質(zhì)液中東戰(zhàn)爭時，以色列血液缺乏，治療創(chuàng)傷休克應(yīng)用平衡鹽和血的比例為10:1未見不良后果加強對腎前性腎衰的認(rèn)識是一個未充分關(guān)注的問題---監(jiān)測鑒別困難不僅是全身血容量減少導(dǎo)致腎臟灌注減少，而且存在腎內(nèi)血液分布改變是功能性還是器質(zhì)性損害對休克的認(rèn)識歷史1743年出現(xiàn)名詞，是為描述創(chuàng)傷后逐步衰竭的一系列臨床癥狀20世紀(jì)初兩種主要理論：血管動力衰竭理論、血管收縮理論第一次世界大戰(zhàn)后：組織胺中毒學(xué)說1930年Blalock證明了創(chuàng)傷性休克是由于血容量不足造成的70年代swan-ganz導(dǎo)管測定心排量。對休克認(rèn)識增加了血流動力學(xué)內(nèi)容對氧供和氧耗的監(jiān)測提高了認(rèn)識近年對循環(huán)介質(zhì)的研究在臟器水平和分子水平加深了認(rèn)識休克的分類按病因：失血性、感染性、創(chuàng)傷性、心源性、神經(jīng)性按病理生理：低血容量性、心源性、分布性、梗阻性結(jié)合兩種分類更有助于臨床分析

如創(chuàng)傷性休克源于嚴(yán)重創(chuàng)傷，但病理生理改變可能單獨或同時涉及四種機制1、低血容量性----主要部分2、心源性----心胸創(chuàng)傷損害縱隔、心臟3、分布性----創(chuàng)傷后劇烈精神神經(jīng)刺激常包含神經(jīng)原性休克，造成體液分布改變4、梗阻性----創(chuàng)傷后心包填塞、脂肪栓塞等兩種分類交叉看來混亂，這是知識深化的必然，對臨床利大于弊對尋找病因和早期治療有利失血性休克新觀點對于失血性休克，傳統(tǒng)觀念和臨床措施是努力盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇

1992年以來，Copone、Stern和Bickell等觀察到，在活動性出血控制前積極進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加提出限制性液體復(fù)蘇概念—在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇

CaponeAC,SafarP,StezoskiW,etal.Improvedoutcomewithfluidrestrictionintreatmentofuncontrolledhemorrhagicshock.JAmCollSurg,1995,180:49-56

在有活動性出血存在的情況下：①開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)②在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，使已停止的出血重新開始③隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張④輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加了出血量液體輸入量到底是越多越好，還是越少越好?是越早越好，還是越晚越好？這的確是很有趣的問題，對以往的觀念提出了挑戰(zhàn)

①雖然爭議尚未結(jié)束，有一點似乎已獲共識，即失血性休克動物和人不接受液體復(fù)蘇會增加死亡率和并發(fā)癥②對控制性液體復(fù)蘇的研究，大多采用一種休克模型由于臨床上休克的程度不同，許多病例保證不了腦、心、腎等重要臟器的灌注因此，無論是輸液量和輸液速度都不能千篇一律③在失血性休克期間，機體通過自身調(diào)整，然而代償是有限的，甚至是有代價的有人認(rèn)為有效的代償是1小時，稱為“金小時”，而大血管或心臟等破裂甚至當(dāng)場死亡因此，對所謂的延遲性復(fù)蘇要分別對待研究表明，大量的液體復(fù)蘇會降低存活率，因而提議采用中等量液體復(fù)蘇臨床上如何掌握“中等量”?Smail的中等量是30ml/kg左右，大量是90ml/kg；而Soucy的中等量是80ml/kg，大量是283ml/kg臨床情況除損傷程度、出血量、出血速度、出血臟器、院前救護不同外，基礎(chǔ)疾病、年齡等也不同。因此臨床上是無法掌握“中等量”的血壓和心率作為院前復(fù)蘇指標(biāo)雖然不能全面反映機體情況，但操作簡便，能部分反映機體的生理性改變臨床救治中我們雖然不會刻意追求“正常的血壓”，但最起碼要維持重要臟器的臨界灌注壓

限制性液體復(fù)蘇是“革命性”概念，但對它的研究和認(rèn)識仍比較膚淺對微循環(huán)灌注、臟器功能、體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)、細(xì)