兒科第八章感染性疾病課件

兒科

第八章感染性疾病

第一節(jié)發(fā)疹性疾病由病毒所致兒科常見的呼吸道發(fā)疹性傳染病有以下幾種：麻疹、風疹、幼兒急疹和水痘。而猩紅熱是由A族溶血性鏈球菌引起的呼吸道發(fā)疹性傳染病。這些疾病的傳染原主要為病人和帶菌者，主要通過呼吸道飛沫傳播，有一定的潛伏期，開始發(fā)病常表現為上呼吸道感染。出疹與發(fā)熱的關系：“水仙花，莫悲傷”。

一. 麻疹

麻疹是一種由麻疹病毒引起的具有高度傳染性的急性出疹性傳染病。臨床以發(fā)熱、結合膜炎、流淚羞明、麻疹粘膜斑(Koplik斑)和全身斑丘疹、疹退后有糠麩樣脫屑及棕色色素沉著為其特征。

病因及流行病學：

現代醫(yī)學認為，麻疹是由麻疹病毒感染引起的。以春冬季節(jié)多見，易感兒為6～8個月以后的嬰幼兒。

患者是唯一傳染源，在潛伏期末2～3天至出疹后5天(如并發(fā)肺炎，則延至出疹后10天)有傳染性，主要通過呼吸道飛沫傳染，也可通過污染的日用品、衣物等間接傳播。隨著麻疹減毒活疫苗的普遍應用，其發(fā)病率已大為降低，但少數地區(qū)由于預防工作不夠健全，仍有局部流行。臨床表現：

1.前驅期：出疹前24小時可有輕微發(fā)熱、不適、食欲差。有時發(fā)熱與皮疹同時出現，也可不伴發(fā)熱。2．前驅期：一般為3～4日。特點：①低-中度發(fā)熱，體溫無一定熱型；②上呼吸道及眼部炎癥引起眼瞼水腫、眼淚增多及畏光等；③麻疹粘膜斑(又稱Koplik斑)，發(fā)疹前24～48小時出現，位于頰內側粘膜，白色斑點直徑0.5～1mm，有時有紅暈環(huán)繞，可累及整個粘膜及唇部粘膜，在皮疹出現后逐漸消失；④偶見皮疹、紅斑。

3．出疹期多在發(fā)熱后3～4天出現皮疹。出疹順序：耳后-發(fā)際-頸部-額面-軀干-四肢（包括手足心）。為充血性斑丘疹，疹間皮膚正常。病情嚴重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部浮腫變形。皮疹發(fā)作時發(fā)熱、全身不適及各種炎性癥狀也達極點。4．恢復期出疹3～4天后，皮疹開始消退，消退順序與出疹順序相同。疹退后，皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，7～10天痊愈。

5．重癥麻疹發(fā)熱高達40℃，皮疹不易出透或突然隱疹，中毒癥狀重，易發(fā)生并發(fā)癥，可出現循環(huán)衰竭、心功能不全及休克。實驗室檢查：

1.鼻咽分泌物涂片早期(出疹前2天至出疹后1天)涂片鏡檢找多核巨細胞有診斷價值。

2.病毒分離：發(fā)熱期取病人血、尿或鼻咽分泌物，可檢出麻疹病毒。

3.白細胞總數減少，淋巴細胞相對增多。并發(fā)細菌感染時，白細胞總數及中性粒細胞增高。

4.病毒抗原檢查：免疫熒光法檢查患兒鼻咽分泌物中脫落細胞，可以發(fā)現麻疹病毒抗原。

5.抗體檢測：急性期、恢復期雙份血清試驗，抗體效價4倍以上增高，有診斷意義。治療

一、對癥處理

1.高熱時以物理降溫為主，也可服用小量退熱劑，切忌退熱過猛引起虛脫，加重病情。

2.咳嗽劇烈時給鎮(zhèn)咳祛痰劑。

3.煩躁不安時可用苯巴比妥類藥物。

4.經口入量不足時應靜脈輸液，但應注意輸入量及速度，以免增加心臟負擔。二、并發(fā)癥治療

1.肺炎：如為繼發(fā)細菌感染，合理選用抗生素治療。

2.喉炎：除選用合理抗生素外，應用糖皮質激素以減輕聲門下水腫，常用潑尼松每日1mg/kg口服，重者用地塞米松每日0.2mg/kg靜點。個別嚴重呼吸道梗阻者，必要時行氣管切開。療效及預后：

治愈：癥狀消失，皮疹消退，體溫正常3天以上，血象恢復正常。有并發(fā)癥者應待并發(fā)癥基本治愈，方可出院，出院后須隨訪復查。

麻疹屬自限性疾病，治療重點為加強護理，防治并發(fā)癥。二、風疹風疹是兒童常見的較輕的急性傳染病，臨床特征為上呼吸道輕度炎癥、低熱、皮膚紅色斑丘疹及枕后、耳后、頸后淋巴結腫大伴觸痛，合并癥少見。孕婦在孕早期感染風疹后，病毒可通過胎盤傳給胎兒而致各種先天缺陷，稱為先天性風疹綜合征。

(一)病因風疹病毒屬披蓋病毒科。病原體通過飛沫傳播。(二)臨床表現

1．潛伏期l4～21天不等。

2．前驅期低熱、呼吸道卡他癥狀，腹瀉、嘔吐較少見。約半天至兩天。

3．出疹期發(fā)熱后半天至1天出疹。出疹順序：面部-軀干-四肢，為多形性斑丘疹，疹間皮膚正常。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出現，一般歷時3天，出疹后脫皮極少。典型臨床表現還有耳后、枕部及頸后淋巴結腫大伴有觸痛，持續(xù)1月左右。

三、幼兒急疹幼兒急疹是嬰幼兒時期常見的發(fā)疹性疾病，特征是發(fā)熱3～5天，熱退后全身出疹，并一天內出齊，很快消退。

(一)病因病原體為人類皰疹病毒6型，多見于6～18個月小兒，春秋兩季多見。(二)臨床表現潛伏期大致8～14日，平均l0日。起病急，體溫突然升高達39℃～41℃，持續(xù)約3～5天，一般情況良好。熱退9～12小時出現皮疹，皮疹呈紅色斑疹或斑丘疹，散布在軀干、頸部及上肢，皮疹間有正常皮膚，一天內出齊，一般在2～3天內消失，無色素沉著及脫屑。高熱時可有驚厥，耳后枕部淋巴結亦可腫大。

(三)治療無特殊治療。對癥處理。

(四)預防預后良好，注意隔離患兒。四、水痘水痘（varicella，chickenpox）是由水痘-帶狀瘡疹病毒引起的急性傳染病。原發(fā)感染為水痘，潛伏再發(fā)則表現為帶狀庖疹。水痘的臨床特征是全身癥狀輕微和分批出現的皮膚粘膜斑疹、丘疹、皰疹和結痂并存。【流行病學】

水痘病人是唯一的傳染源。病毒存在于患兒上呼吸道鼻咽分泌物及皰疹液中，經飛沫和直接接觸傳播。出疹前l(fā)日至瘡疹全部結痂時均有傳染性。且傳染性很強。易感兒（一般為1～6歲）接觸后90％發(fā)病。感染水痘后多可獲得持久免疫，一但可以發(fā)生帶狀病疹。本病一年四季均可發(fā)生，以冬春季為高?！九R床表現】

潛伏期14～16日，有時達3周。

1．前驅期嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微。年長兒可有低熱、頭痛、乏力、食欲不振、咽痛等上呼吸道感染癥狀。本期持續(xù)l～2天。（發(fā)熱1天后出現皮疹）

2．出疹期皮疹以紅斑疹、丘疹、皰疹、膿皰、結痂順序演變。瘡疹橢圓形，3～5mm大小，周圍有紅暈，無臍眼，經24小時，水皰內容物變混濁，壁薄易破，常伴痛癢，愈后多不留疤痕。皮疹連續(xù)分批出現，每批歷時l～6日，同一時間可見不同性狀的皮疹。皮疹呈向心性分布，首發(fā)于軀干，后至臉、肩、四肢。部分患兒皰疹亦可發(fā)生于口腔、咽喉、結膜和陰道粘膜，破潰后形成潰瘍。

【預防】

對使用大劑量激素、免疫功能受損和惡性病患者，在接觸水癥72小時內可給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）125~625U/kg肌注，可以起到預防作用。易感孕婦在妊娠早期接觸水痘者亦應給予VZIG被動免疫；如患水痘。則終止妊娠是最佳選擇，母親在分娩前5天或后2天內患本病的新生兒，亦推薦使用VZIG。

水痘減毒活疫苗已在國外開始使用，副作用少，接融水痘后立即給予即可預防發(fā)病，即使患病亦極輕微，故凡使用激素或惡性病患兒在接觸水痘后均應予以注射。

控制傳染源，隔離病兒至皮疹全部結痂為止；托幼機構中已經接觸的易患者應檢疫3周。五、猩紅熱猩紅熱(scarletfever)是由A族溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征有發(fā)熱、咽炎、草莓舌、全身彌漫性紅色皮疹、疹退后片狀脫皮。

(一)病因A族乙型鏈球菌是對人類的主要致病菌株，有較強的侵襲力，能產生致熱性外毒素(pyrogenicexotoxm；又稱紅疹毒素，erythrogenictoxin)，是本病的致病菌。全年均可發(fā)病，但以冬、春季多見。傳染原為病人和帶菌者，主要通過呼吸道飛沫傳播，也可經破損的皮膚傳播，引起“外科型”猩紅熱。(二)臨床表現潛伏期1～7天；外科型1～2天。

1．普通型典型病例可分以下3期：

(1)前驅期：起病急，發(fā)熱，體溫38～40℃之間，中毒癥狀重。咽炎、扁桃體炎。軟腭處可見針尖大小出血點或紅疹。病初舌被白苔，以后白苔脫落，舌面光滑鮮紅，舌乳頭紅腫突起，稱為草莓舌。頸及頜下淋巴結常腫大并有壓痛。(2)出疹期：起病l2～48小時內出疹，皮疹最先于頸部、腋下和腹股溝處，通常24小時內布滿全身。其特點為全身皮膚在彌漫性充血發(fā)紅的基礎上，廣泛存在密集而均勻的紅色細小丘疹，壓之暫呈蒼白，觸之似砂紙感。面部潮紅，不見皮疹，口唇周圍發(fā)白，形成口周蒼白圈。皮疹在腋窩、肘窩、腹股溝等皮膚皺褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血點形成紫紅色線條,稱帕氏(Pastia)線。(3)恢復期：一般情況好轉，體溫降至正常，皮疹按出現順序消退，疹退l周后開始脫皮，先從面頸部糠屑樣脫皮，漸及軀干、四肢，手足可呈大片狀脫皮。脫皮程度與時間、隨皮疹輕重而異，脫皮期長達2～6周，偶可8周，無色素沉著遺留。少數患兒病后l～5周可發(fā)生急性腎小球腎炎或風濕熱。(三)治療

1．一般療法呼吸道隔離，臥床休息，供給充分水分和營養(yǎng)，防止繼發(fā)感染。

2．抗菌療法首選青霉素，每日3萬～5萬U／kg，分2次肌注，共7～l0天。對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素或第1代頭孢菌素治療。(四)預防隔離患者至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性。對曾密切接觸的易感者，可口服復方新諾明(SMZ+TMP)3～5天，也可肌注l次長效青霉素60～120萬U。六、百日咳百日咳是由百日咳桿菌所致的急性呼吸道傳染病，其臨床特征為陣發(fā)性痙咳及陣咳終末出現的雞鳴樣吸氣性吼聲。病程長達2~3個月，幼嬰易發(fā)生窒息、死亡。從廣泛施行百日咳疫苗接種以來，其發(fā)病率已明顯降低【病因】

百日咳搏代桿菌為革蘭陰性短小桿菌，需氧，無鞭毛及芽胞；該菌須在含有血液的培養(yǎng)基上生長，故又稱之為百日咳嗜血桿菌，簡稱百日咳桿菌。百日咳桿菌在外環(huán)境中生存能力較弱，在干燥塵埃中僅生存3日，日光照射下1小時；經加熱56℃、10分鐘即可殺滅。本菌易變異，初次分離為Ⅰ相菌，菌落光滑，有莢膜，毒力強；經多次傳代后可逐漸變?yōu)棰?、Ⅲ、Ⅳ相變異菌，毒力逐漸減弱至喪失。副百日咳桿菌形態(tài)與百日咳桿菌極為相似，亦可引起人類急性呼吸道感染，類似輕型百日咳病，與百日咳桿菌無交叉免疫。

【流行病學】

本病傳染性很強，冬春季節(jié)發(fā)病較多?？蔀樯l(fā)，或在托幼機構中暴發(fā)流行。密切接觸的易感者90％以上發(fā)病。患者是主要的傳染源，發(fā)病前l(fā)~2天至病程3周內傳染性最強；帶菌者及不典型病人均有傳染性。本病主要通過飛沫經呼吸道傳播，傳播范圍一般在患者周圍2．5米之內。很少通過其他媒體傳播。人群對百日咳普遍易感，以嬰幼兒最易感染，因本病抗體不能通過胎盤，故新生兒亦可發(fā)病。預防接種和自然感染后均不能建立終身免疫；6歲前接受過被動免疫的成人，由于體內抗體逐漸消失，可成為帶菌者或輕癥病人。

【臨床表現】

潛伏期平均3~12天。典型患兒的病程為6~8周，可以分為3期，每期歷時約3周左右。

（一）卡他期

患兒出現流涕、打噴嚏、咳嗽、眼結膜充血等感冒癥狀，可伴有低熱或中度發(fā)熱；約3~4日后熱退、卡他癥狀好轉，但咳嗽日漸加重，進人痙咳期。

（二）痙咳期

陣發(fā)性痙咳為本期特征。在原有單聲咳嗽基礎上，演變?yōu)檫B續(xù)十幾聲或幾十聲咳嗽，直到咳出粘稠痰液或將胃內容物吐出為止，在咳嗽末深長吸氣，發(fā)出高音調的雞鳴樣吼聲，如此反復發(fā)作。痙咳時患兒兩眼圓睜，面紅耳赤，舌伸齒外，屈肘握拳，彎腰屈背，縮成一團，痛苦萬狀?？人跃谜撸蛐厍粌葔毫υ龈?，頭、頸靜脈回心血流受阻，可出現眼瞼和顏面浮腫、球結膜下出血、面部瘀點或眼瞼周圍皮下出血、也可發(fā)生鼻出血或痰中帶血，甚至發(fā)生顱內出血。由于痙咳時舌向外仲與下切齒反復磨擦可出現舌系帶潰瘍?；純涸诓豢人詴r可嬉戲如常。但奔跑、哭鬧、吸人煙塵、強迫進食等因素即可誘發(fā)陣咳。痙咳期無并發(fā)癥時肺部無陽性體征，但病程過久則可造成患兒疲倦，食欲減退，加上經常嘔吐，故可導致營養(yǎng)不良。此期約持續(xù)2周或更長。

新生兒與小嬰兒此期常無典型痙咳，缺乏雞鳴樣吼聲，但由于其聲門狹窄極易因粘稠分泌物阻塞而發(fā)生窒息、紫紺、屏氣，甚至驚厥，且常于夜間發(fā)作，如搶救不及時，可造成死亡。

（三）恢復期

痙咳發(fā)作次數逐漸減少，咳嗽減輕，其他癥狀亦隨之好轉，疾病逐漸痊愈，但在此時如遇上呼吸道感染或受冷空氣、煙塵等刺激可再次出現痙咳期表現，不過強度減弱，持續(xù)時間縮短。

【治療】

（一）一般治療

按呼吸道傳染病進行隔離，對于小嬰兒應加強夜間護理；保持室內空氣新鮮、有一定濕度；少食多餐，頻繁嘔吐者注意營養(yǎng)的補充。避免誘發(fā)痙咳的因素。

（二）抗菌治療

首選紅霉素，每日50mg／kg，分次口服或靜滴，療程14天，早期應用效果顯著。不能耐受紅霉素者可用氨芐青霉素每日100mg／kg口服或靜注；亦可選用一二代頭孢菌素。（三）對癥治療

痰液粘稠不易咳出者可服用氯化氨、吐根糖漿或用α糜蛋白酶與5％碳酸氫鈉混合液霧化吸人。適當使用苯巴比妥或安定等鎮(zhèn)靜藥。沙丁胺醇（舒喘靈）每日0.3~0.5mg/kg，分3~4次口服；或維生素K1肌注可減輕痙咳。病情嚴重的小嬰兒可使用腎上腺皮質激素減輕痙咳癥狀，縮短病程。

（四）并發(fā)癥治療

針對不同的并發(fā)癥給予相應的治療。

【預防】

（一）控制傳染源

隔離患兒3~4周。密切接觸者觀察21天。

（二）保護易感人群

①自動免疫：按時接種三聯疫苗（百日咳菌苗、白喉類毒素、破傷風類毒素），為我國計劃免疫之一。②藥物預防：與病人密切接觸的家庭成員，尤其是兒童，應給予紅霉素，每日50mg／kg，分次口服，連續(xù)10~14天。七、流行性腮腺炎流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染，多見于兒童及青少年。以腮腺腫大、疼痛為主要臨床特征，有時其他唾液腺亦可累及。腦膜腦炎、睪丸炎為常見合并癥，偶也可無腮腺腫大?！静∫颉?/p>

腮腺炎病毒屬副粘病毒科。病毒呈球形，直徑為loo~200nm。包膜上有神經氨酸酶、血凝素及具有細胞融合作用的F蛋白。該病毒僅有一個血清型，因與副流感病毒有共同抗原，故有輕度交叉反應。從患兒唾液、腦脊液、血、尿、腦和其組織中均可分離出病毒，在猴腎、人羊膜和Hela細胞中均可增殖?！玖餍胁W】

本病病毒通過直接接觸、飛沫、唾液污染食具和玩具等途徑傳播；四季都可流行，以晚冬、早春多見。目前國內尚未開展預防接種，所以每年的發(fā)病率很高，以年長兒和青少年發(fā)病者為多，兩歲以內嬰幼兒少見。通常潛伏期為12~22天。在腮腺腫大前6天至腫后9天從唾液腺中可分離出病毒，其傳染期則約自阻腺腫大前24小時至消腫后3天。約20％~40％腮腺炎患者無腮腺腫大，這種亞臨床型的存在，造成診斷、預防和隔離方面的困難。孕婦的抗體可以通過胎盤，使嬰兒在生后6~8月不患??；母親在分娩前1周如患腮腺炎，其嬰兒在出生時可有明顯腮腺炎癥狀，或在新生兒期發(fā)病。感染本病后可獲終身免疫?！九R床表現】

本病前驅癥狀一般較輕，表現為體溫中度增高，頭痛、肌痛等。腮腺腫大常是疾病的首發(fā)體征，持續(xù)7~10天，常一側先腫2~3天后，對側腮腺亦出現腫大，有時腫脹僅為單側，或腮腺腫大同時有頜下腺腫大，甚或僅有頜下腺腫大而無腮腺腫大。腮腺腫大的特點是以耳垂為中心，向前、后、下擴大，邊緣不清，觸之有彈性感，有疼痛及觸痛，表面皮膚不紅，可有熱感，張口、咀嚼特別是吃酸性食物時疼痛加重。腫痛在3~5天達到高峰，一周左右消退。常有腮腺管口紅腫。同側咽及軟腭可有腫脹，扁桃體向中線移位；喉水腫亦可發(fā)生；上胸部亦可出現水腫。腮腺腫大時體溫仍高，多為中度發(fā)熱，持續(xù)5~7天后消退。軀干偶見紅色斑丘疹或蕁麻疹?！局委煛勘静∈且环N自限性疾病，抗病毒藥物無效，主要為對癥治療?；颊邞P床休息，適當補充水分和營養(yǎng)，飲食須根據病人咀嚼能力決定，不給酸性食品。嚴重頭痛和并發(fā)睪丸炎者，可給解熱止痛藥、睪丸局部冰敷并用睪丸托支持。糖皮質激素療效不肯定。嚴重嘔吐者應補充水分及電解質。【預后與預防】一般預后良好，伴有腦炎、腎炎、心肌炎者偶有死亡，大多為成年人。（一）被動免疫可給予腮腺炎免疫r球蛋白，效果較好。（二）主動免疫兒童可在生后14個月常規(guī)給予減毒腮腺炎活疫苗或麻疹、風疹、腮腺炎三聯疫苗，99％可產生抗體，少數在接種后7~10天發(fā)生腮腺炎。除皮下接種外還可采用氣霧噴鼻法。有報道在使用三聯疫苗后，出現接種后腦膜腦炎，故此疫苗的推廣仍需慎重。（三）隔離患兒隔離至腮腺腫脹完全消退，有接觸史的易感兒應檢疫3周。

第二節(jié)中毒型細菌性痢疾中毒型細菌性痢疾是急性細菌性痢疾的危重型。起病急驟，突發(fā)高熱、病情嚴重，迅速惡化并出現驚厥、昏迷和休克。本型多見于2～7歲兒童，病死率高，必須積極搶救。一、病因病原為志賀菌屬革蘭陰性桿菌，簡稱痢疾桿菌，根據其抗原構造的不同，痢疾桿菌分為四個血清群：A群，痢疾志賀菌(S．dysenteriae，12血清型)；B群，福氏志賀菌(S．flexneri，6血清型)；C群，鮑氏志賀菌(S．boydii，l8血清型)；D群，宋內志賀菌(S．sonnei，l血清型)。我國以福氏志賀菌多見。二、發(fā)病機制

(一)個體反應性本病多見于營養(yǎng)情況較好、體格健壯的2～7歲小兒，故認為本病的發(fā)生與患兒特異性體質有關。(二)細菌毒素作用痢疾桿菌進入結腸后，侵入腸粘膜上皮細胞，并在其中生長繁殖。痢疾桿菌裂解后釋放出大量內毒素進入血循環(huán)，使微血管痙攣，導致缺血、缺氧，甚至DIC，還可有腎上腺出血或萎縮。全身微循環(huán)障礙而出現休克；腦部微循環(huán)障礙而造成臨床腦病表現。中毒性痢疾的上述表現在腦組織中最為顯著，可發(fā)生腦水腫甚至腦疝，是中毒性痢疾死亡的主要原因。三、臨床表現與分型

(一)潛伏期多數為l～2天，短者數小時。

(二)臨床表現起病急驟，發(fā)展快，高熱可>40℃，反復驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉；也有在發(fā)熱、膿血便2～3天后始發(fā)展為中毒型。(三)類型臨床上按主要表現分為三型：①休克型：面色蒼白，皮膚發(fā)花、發(fā)紺，四肢發(fā)涼，心音低弱，血壓下降，心動過速，重者有吐咖啡樣物或其他出血現象；②腦型：即呼吸衰竭型：表現為血壓偏高，反復嘔吐，劇烈頭痛，病理反射亢進，繼之呼吸節(jié)律不齊，深淺不勻、暫停、雙吸氣、嘆息樣呼吸、下頜運動等，瞳孔忽大忽小，兩側大小不等，對光反應遲鈍或消失；③混合型：少數病例可兼有以上兩型癥狀。四、實驗室檢查1.大便常規(guī)病初可正常，以后出現膿血粘液便，鏡檢有成堆膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。2.大便培養(yǎng)可分離出志賀菌屬痢疾桿菌。3.外周血象白細胞總數可增高至10-20×109/l，中性粒細胞為主。五、診斷與鑒別診斷，2-7歲健壯兒童，夏秋