北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)11肝性腦病課件

消化系統(tǒng)急癥肝性腦病2/6/20231課件肝性腦病的定義==是指嚴(yán)重肝功障礙或門—腔側(cè)支循環(huán)引起的意識(shí)行為異常甚或昏迷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。其中意識(shí)障礙至昏迷者稱為—肝昏迷臨床上表現(xiàn)為—精神錯(cuò)亂，意識(shí)障礙，運(yùn)動(dòng)異常，撲翼樣震顫，肝臭，血氨增高，腦電圖異常。2/6/20232課件肝性腦病的兩個(gè)主要因素肝細(xì)胞功能不良典型病例—暴發(fā)性肝衰竭門體靜脈分流典型病例—先天性門—體靜脈分流病理學(xué)上急性肝病表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死，腦水腫較常見(jiàn)；慢性肝病為肝纖維化，大腦II型星形細(xì)胞增生較常見(jiàn)。本節(jié)主要討論慢肝所致之肝性腦病2/6/20233課件肝腦的病因—發(fā)病因素二、誘發(fā)因素1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應(yīng)用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大手術(shù)、麻醉或安眠藥2/6/20235課件肝腦發(fā)病機(jī)理—氨中毒學(xué)說(shuō)氨的正常代謝正常人每天胃腸道可產(chǎn)4克氨，大部分由血循環(huán)彌散至腸道的尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。NH3NH4PH>6時(shí)，NH3大量彌散入血PH<6時(shí)，NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔，下排2/6/20236課件肝腦發(fā)病機(jī)理—氨中毒學(xué)說(shuō)氨的正常代謝腎臟產(chǎn)氨是通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞的谷氨酰胺酶分解腎血流中的谷氨酰胺為氨。——腎小管濾液呈堿性時(shí)，大量NH3被吸收入腎靜脈，使血氨升高；——腎小管濾液呈酸性時(shí)，氨大量進(jìn)入腎小管腔與酸結(jié)合，并以銨鹽形式，如NH4Cl隨尿排出體外。2/6/20237課件肝性腦病—血氨增高的原因生成過(guò)多—清除過(guò)少生成過(guò)多----攝入過(guò)多含氮食物-外源性腎前性或腎性氮質(zhì)血癥時(shí)，血中大量尿素彌散至腸腔；停留腸內(nèi)的血液分解為氨----內(nèi)源性---------肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)=NH32/6/20239課件氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響血氨增高，透過(guò)血腦屏障，腦內(nèi)氨增高氨在腦內(nèi)干擾三羧酸循環(huán)NH3—-酮戊二酸=谷氨酸谷氨酰胺NH3影響=消耗還原性輔酶A消耗ATP，并且腦內(nèi)谷氨酸減少同時(shí)=氨抑制丙酮酸之氧化脫羧酶系，減少乙酰輔酶A和ATP的生成------腦細(xì)胞缺乏足夠的能量供應(yīng)----意識(shí)障礙2/6/202310課件與血氨增高有協(xié)同致病作用的毒物硫醇、短鏈脂肪酸、酚等，也可抑制腦細(xì)胞微粒體NaK—ATP酶活性，其血濃度增高與血氨增高有協(xié)同致病作用。血氨增高可刺激呼吸中樞，使換氣過(guò)度，形成呼吸性堿中毒，使氨更易通過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦組織。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。2/6/202311課件肝性腦病—氨基酸失調(diào)學(xué)說(shuō)肝功不全時(shí)，腎可將BCAA轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟且怨?yīng)能量。----由于BCAA與AAA均屬中性氨基酸，同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)，在通過(guò)血腦屏障具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制，故此時(shí)AAA進(jìn)入腦增多，導(dǎo)致神經(jīng)介質(zhì)代謝紊亂——意識(shí)障礙2/6/202313課件肝性腦病—假神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說(shuō)腦內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)分興奮與抑制兩大類興奮類——兒茶酚胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等抑制類——5-羥色胺、-氨酪酸、苯乙醇胺及谷氨酰胺等。腸內(nèi)AAA因肝病未能被單胺氧化酶清除，并且競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)入腦內(nèi)增多，再轉(zhuǎn)化成化學(xué)結(jié)構(gòu)與兒茶酚胺相似的鱆胺與苯乙醇胺，并與之競(jìng)爭(zhēng)稱為假神經(jīng)介質(zhì)。2/6/202314課件肝性腦病—假神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說(shuō)腦中兒茶酚胺的合成過(guò)程苯丙氨酸

羥化酶酪氨酸

酪氨酸羥化酶多巴

左旋芳香氨基酸脫羧酶

去甲腎上腺素多巴胺

?-羥化酶

2/6/202315課件肝腦—-氨基丁酸抑制學(xué)說(shuō)GABA是哺乳動(dòng)物腦內(nèi)主要的抑制介質(zhì)GABA由突觸前神經(jīng)元利用谷氨酸合成，并貯存于囊泡中突觸前神經(jīng)元興奮時(shí)，GABA釋放到突觸間隙內(nèi)，結(jié)合到突觸后神經(jīng)元的受體上，該受體分四個(gè)部分——GABA識(shí)別部位氯離子通道GABA調(diào)變蛋白苯二氮卓配位體2/6/202317課件肝腦—-氨基丁酸抑制學(xué)說(shuō)GABA與受體結(jié)合后，氯離子通道開(kāi)放，氯離子由神經(jīng)元胞膜裂隙進(jìn)入胞漿，原先靜止的細(xì)胞膜電位即處于高極化狀態(tài)，不能去極化，使神經(jīng)元被抑制。GABA受體上存在著苯二氮卓和巴比妥的配位體，二者具有協(xié)同性，肝昏迷時(shí)兩種配位體數(shù)量增加，提高了腦組織對(duì)安定、巴比妥等藥的敏感性，是臨床上多種鎮(zhèn)靜劑誘發(fā)肝昏的原因。2/6/202318課件肝腦發(fā)病機(jī)制的概括肝性腦病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制失去平衡的結(jié)果。慢性肝病是，由于肝功受損，門腔靜脈分流和肌肉組織消耗，使血氨、芳香族氨基酸增加，腸道產(chǎn)生的GABA亦升高，支鏈氨基酸減少，血液中增加的物質(zhì)穿過(guò)通透性增加的血腦屏障沉積于腦組織，影響大腦的能量代謝，神經(jīng)介質(zhì)生成障礙，假神經(jīng)介質(zhì)增加，GABA及其受體和親和力增加，而興奮性介質(zhì)和受體減少——肝性腦病2/6/202319課件肝腦癥狀——精神錯(cuò)亂表現(xiàn)為神志恍惚，情緒低沉，口齒不清，以后定向力和理解力減退，書寫錯(cuò)誤，不能完成簡(jiǎn)單運(yùn)算及智力動(dòng)作，且有日夜睡眠顛倒，性格反常等癥，以后木僵、嗜睡、終至昏迷。也有先出現(xiàn)欣快，多言，多動(dòng)，興奮和狂躁等表現(xiàn)，以后轉(zhuǎn)為精神抑制而至昏迷。有的衣冠不整，哭笑無(wú)常，妄想幻覺(jué)，思維紊亂，可酷似精神分裂癥。2/6/202321課件肝腦癥狀——運(yùn)動(dòng)異常撲翼樣震顫嚴(yán)重時(shí)肘、肩、腹、口角，甚至四肢均可抖動(dòng)。患者常取物不準(zhǔn)，握物不牢，步履不穩(wěn)和其他運(yùn)動(dòng)失調(diào)，如舞蹈樣動(dòng)作,共濟(jì)失調(diào)等.隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌張力增強(qiáng)，頸部阻力及錐體束征，甚至出現(xiàn)四肢扭曲、面部肌肉抽搐、頭頸后仰及角弓反張等去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。進(jìn)入深昏迷，各種反射遲鈍或消失。2/6/202322課件肝性腦病——輔助檢查生化檢查——靜脈血氨高于40-70g/dL腦電圖——由正常的每秒9-12次的α波節(jié)律減慢為普遍性每秒4-7次的θ波為主，此變化見(jiàn)于所有II期和部分I期病人，隨病情加重，腦電波繼續(xù)減弱，振幅逐漸增高。昏迷時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性高振幅每秒1.5-3次的δ波，多從額部波及全腦。尸檢—腦水腫、腦疝、II型星形細(xì)胞變性2/6/202323課件肝性腦病的診斷臨床上遇到精神狀態(tài)異常、昏睡甚至昏迷的病人，若有原發(fā)性肝病的存在，且具有肝性腦病的誘因、體征及肝功檢查存在明顯肝功損害，排除其它病變者，即可由臨床表現(xiàn)診斷為肝性腦病。若病人出現(xiàn)典型的撲翼樣震顫或肝臭，檢查血氨增高，或腦電圖異常，則更有助于肝性腦病診斷的確立。2/6/202325課件肝性腦病的治療治療原則——去除誘因、調(diào)理飲食、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，降低血氨，補(bǔ)充支鏈氨基酸，補(bǔ)充正常神經(jīng)介質(zhì)2/6/202326課件肝性腦病的治療措施〈三〉促進(jìn)正常神經(jīng)介質(zhì)生成左旋多巴，溴隱亭對(duì)癥處理及支持治療能量合劑、血漿、鮮血、白蛋白其它療法胎肝細(xì)胞懸液輸注或移植、肝移植2/6/202329課件