呼吸病理非腫瘤課件

呼吸疾病病理特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

IdiopathicInterstitialPneumonias（IIP）IIP為一組原因不明，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）組織學(xué)分類普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱匿性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）阻塞性支氣管炎半伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）淋巴(細(xì)胞)性間質(zhì)性肺炎(LIP)*肺活檢在間質(zhì)性肺疾病診斷中的應(yīng)用由于臨床信息、取材及疾病本身特點(diǎn)的限制，有些病人即使作了肺活檢也不能作出明確的診斷，歸入不能分類IIP，主要見于以下情況：1.臨床資料不足2.影像學(xué)資料不足3.活檢標(biāo)本太小，或取材部位不當(dāng)4.臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變與病理所見存在嚴(yán)重分歧5.先前的治療導(dǎo)致影像學(xué)及病理形態(tài)改變6.不同肺葉間病理形態(tài)改變不一致7.不能分類IIP不是獨(dú)立的病理類型。普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)病因某些病例有家族分布特征,提示有遺傳易感性一些病人與神經(jīng)纖維瘤病和肺靜脈阻塞性疾病相伴隨一些病人與免疫性疾病伴隨,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,硬皮病等大約30%病人血中有抗核抗體,肺組織免疫熒光檢測(cè)有免疫球蛋白和C3沉積,多數(shù)病人存在循環(huán)免疫復(fù)合物,提示多數(shù)UIP病人是免疫復(fù)合物性肺疾病普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)組織病理:以間質(zhì)性炎癥及間質(zhì)纖維化為特點(diǎn).炎癥浸潤(rùn)的性質(zhì)和程度在各部位差別較大是其區(qū)別于其它間質(zhì)性肺炎最重要的特點(diǎn)晚期出現(xiàn)不均勻纖維化和微囊泡形成間質(zhì)纖維化可為間質(zhì)性肺炎或其它炎癥性肺實(shí)質(zhì)疾病的結(jié)果,它既不是一種獨(dú)立的疾病,也不是特殊肺疾病的指征.除了UIP，膠原血管病、部分藥物引起的肺損傷、慢性過敏性肺炎、石棉肺和家族性肺纖維化等肺疾病也可表現(xiàn)為間質(zhì)炎和纖維化，有時(shí)與UIP很難鑒別，因此病理醫(yī)生在作UIP診斷時(shí)一定要結(jié)合臨床及影像學(xué)資料，并與上述疾病鑒別。

Left:EmphysematousspaceswiththinwallsRight:Honeycombedspaceswiththickwallsadjacenttonormallung(arrow)

trichromestain18501851非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）NSIP：指某些病例雖然存在不同程度的肺間質(zhì)的炎癥和纖維化，但其特點(diǎn)不符合其它任何一種非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）組織學(xué)改變；肺間質(zhì)有不同程度的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，根據(jù)其間質(zhì)炎癥細(xì)胞的數(shù)量和纖維化的程度將NSIP分成三型富于細(xì)胞型(50%)：肺間質(zhì)以慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)為主伴少量膠原纖維沉著混合型(40%)；肺間質(zhì)既有大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)又有明顯的膠原纖維沉積纖維化型(10%)：肺間質(zhì)有大量膠原沉積，肺泡隔明顯增寬，肺原有結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）與UIP的鑒別診斷：NSIP全肺病變較一致，肺間質(zhì)有較多的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，而UIP全肺病變不一致，病變新老共存，間質(zhì)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)相對(duì)較少。非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）除間質(zhì)纖維化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變外NSIP可伴隨其它病理改變:

1.近一半的病例可見BOOP樣小氣道內(nèi)機(jī)化灶。但機(jī)化

灶較少，不足總病變的10％。

2.30％的病例可見肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集伴多少不等的

淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。這種改變呈斑片狀分布及相應(yīng)的間質(zhì)

改變可與DIP鑒別。

3.約1/4的病例淋巴細(xì)胞聚集伴生發(fā)中心形成。個(gè)別病

例可伴局灶壞死性肉芽腫。病變NSIP的鑒別診斷包括：細(xì)胞型的鑒別診斷包括過敏性肺炎、機(jī)化性肺炎、LIP、DAD吸收期、嗜酸性肺炎。脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)Scadding和Hinson等認(rèn)為UIP和DIP并不是兩種獨(dú)立的疾病,而是同一疾病連續(xù)過程的不同表現(xiàn),并用彌漫性或隱匿性纖維化性肺泡炎來命名,DIP僅僅代表著纖維化性肺泡炎的細(xì)胞期根據(jù)Carrington等報(bào)道DIP的平均死亡率和生存期分別為21.9%和12.2年,而UIP則為66%和5.6年,因此將兩種病變分開是必要的急性間質(zhì)性肺炎（AIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）又稱Hamman-Rich綜合征，加速性間質(zhì)性肺炎，因其與彌漫性肺泡損傷的機(jī)化期無法鑒別，有人將AIP等同于臨床上原因不明的一組ARDS急性間質(zhì)性肺炎（AIP）肺活檢典型病理改變?yōu)椴∽儚浡植?，但各處病變的?yán)重程度可能不同。滲出期表現(xiàn)為水腫、透明膜形成和間質(zhì)急性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。機(jī)化期表現(xiàn)為肺泡隔纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞伴少量膠原沉積。纖維母細(xì)胞增生的特點(diǎn)是在增寬的肺泡隔粘液樣間質(zhì)的背景上增生。病理改變與UIP纖維母細(xì)胞灶相同，但病變彌漫而非灶狀分布。II型肺泡上皮化生。?。械却笮?dòng)脈內(nèi)血栓常見。如病人存活，肺部病變可完全吸收，也可發(fā)展成蜂窩肺。AID病理改變與DAD的急性期和/或機(jī)化期相同，在作AIP的診斷是一定要密切結(jié)合臨床以除外其它原因引起的DAD改變。肉芽腫、病毒感染、灶狀壞死或膿腫提示感染。應(yīng)常規(guī)作特殊染色除外微生物感染。小動(dòng)脈內(nèi)可見血栓形成隱匿性機(jī)化性肺炎(COP)病因感染吸入(滿倉(cāng)肺等)藥物膠原血管病隱匿性機(jī)化性肺炎(COP)組織病理氣道內(nèi)出現(xiàn)成纖維細(xì)胞栓為其特點(diǎn),典型的細(xì)胞栓為為長(zhǎng)型或匐行形,由梭形或星形成纖維細(xì)胞浸入淡染的基質(zhì)中構(gòu)成結(jié)締組織增生病變新舊一致。主要病變以小氣道為中心，伴間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、II型肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多，部分呈泡沫樣細(xì)胞。局部氣道內(nèi)可見少量纖維素。低倍鏡下呈斑片狀分布是其與普通性間質(zhì)性肺炎的重要鑒別點(diǎn)隱匿性機(jī)化性肺炎(COP)COP的鑒別診斷包括：DAD、NSIP、DIP及UIP。氣道內(nèi)中性白細(xì)胞滲出、急性細(xì)支氣管炎、肉芽腫、壞死及明顯的嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)等均不支持COP的診斷。1870Bronchiolitisobliterans,lung(fromacaseofWegener'sgranulomatosis).1867Lung-NSG-GiantCellPneumonia肺肉芽腫性疾病結(jié)節(jié)病結(jié)核外源性吸入性過敏性肺炎真菌感染W(wǎng)egner肉芽腫結(jié)締組織病淋巴瘤樣肉芽腫腫瘤結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種常見的多系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，90％以上病例累及肺，是肺活檢中常見的疾病之一。其病理特征是非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫，在肺內(nèi)主要累及結(jié)締組織間隔，血管及支氣管周圍的間質(zhì)，有沿血管分布的特點(diǎn)。肉芽腫常較小，由上皮樣組織細(xì)胞或多核巨細(xì)胞組成，多核巨細(xì)胞內(nèi)有時(shí)可見非特異性折光性晶體、星狀體及Schaumann小體。組織細(xì)胞排列緊密，肉芽腫邊界清楚，?；煊猩倭苛馨图?xì)胞。肉芽腫周圍可見同心圓狀排列的膠原，呈洋蔥皮樣改變，中心可發(fā)生局灶性壞死。肉芽腫可孤立發(fā)生，也可成群出現(xiàn)。大片融合的病變區(qū)域內(nèi)有時(shí)可出現(xiàn)壞死，偶見空洞形成。經(jīng)氣管肺活檢對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷價(jià)值經(jīng)氣管肺活檢對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷準(zhǔn)確性好。如見到特征性的肉芽腫結(jié)構(gòu)，結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)即可作出診斷。對(duì)晚期病理形態(tài)不典型病例，如臨床及影響學(xué)都支持結(jié)節(jié)病，見到玻璃樣變性的肉芽腫可符合診斷。如臨床高度懷疑結(jié)節(jié)病，活檢標(biāo)本呈非特異性纖維化或炎癥改變，不能完全否定結(jié)節(jié)病的診斷，應(yīng)再次活檢。結(jié)節(jié)病偶爾可伴有壞死，不要因看到壞死而簡(jiǎn)單否定結(jié)節(jié)病的診斷。非干酪樣壞死性肉芽腫也可見于其它疾病，可見于霉菌感染、結(jié)核、外源性過敏性肺泡炎及大多數(shù)其它類型的過敏性反應(yīng)、血管炎、惡性腫瘤周圍肺組織、鈹中毒等，因此結(jié)節(jié)病的診斷在多數(shù)情況下是一種排除性診斷。所有結(jié)節(jié)病的診斷都應(yīng)密切結(jié)合臨床，并進(jìn)行相關(guān)特殊染色以除外感染性疾病的可能。如在肺活檢標(biāo)本中見到多發(fā)性非干酪壞死性肉芽腫伴極少量的炎癥反應(yīng)，則通?？梢宰鞒鲈\斷。免疫血清學(xué)及免疫組織化學(xué)染色對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷具有重要價(jià)值：血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平增高及活檢組織中免疫組織化學(xué)染色血管緊張素轉(zhuǎn)換酶陽(yáng)性支持結(jié)節(jié)病診斷。1855肺結(jié)節(jié)病1853肺結(jié)節(jié)病外源性過敏性肺泡炎（extrinsicallergicalveolitis,EAA）又稱過敏性肺炎，是對(duì)過敏源吸入造成過敏反應(yīng)的肺部表現(xiàn)。肺活檢標(biāo)本顯示炎癥累及肺間質(zhì)、肺泡和終末氣道，病變分布不均勻，部分區(qū)域可表現(xiàn)為瘢片狀纖維化，部分區(qū)域可呈融合性實(shí)性炎性浸潤(rùn)，而其它部分可為相對(duì)正常的肺組織。活檢中可見境界不清的肉芽腫，其中有多核巨細(xì)胞。間質(zhì)浸潤(rùn)主要由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，有時(shí)可見少量中性粒細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞胞漿粉染或泡沫狀透明組織細(xì)胞成群分布于間質(zhì)、支氣管周圍或肺泡腔內(nèi)可為其診斷的線索。hypersensitivitypneumonitis韋格奈肉芽腫（Wegenergranulomatosis）以細(xì)、小動(dòng)脈及靜脈壞死性血管炎為特點(diǎn)的病變，病變特點(diǎn)為壞死性肉芽腫性炎癥，中央呈液化壞死，周圍有一層?xùn)艡跔钆帕械慕M織細(xì)胞和巨細(xì)胞，也可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸細(xì)胞多少不一，有些病例嗜酸細(xì)胞十分豐富，部分病例可完全缺乏嗜酸細(xì)胞。血管炎對(duì)診斷十分重要，受累血管周圍炎癥反應(yīng)明顯，特別當(dāng)血管腔被炎細(xì)胞和血栓堵塞時(shí)血管結(jié)構(gòu)確認(rèn)較困難,這時(shí)可作彈力纖維染色以確定血管病變。病變新舊不一，從急性期到愈合期各階段血管炎均可見到。韋格奈肉芽腫（Wegenergranulomatosis）血管的纖維素樣壞死可作為Wegner肉芽腫的診斷依據(jù)，但如果壞死性血管炎為唯一病理改變，應(yīng)仔細(xì)與其他原因引起的血管炎區(qū)別。當(dāng)血管外組織壞死伴或不伴巨細(xì)胞或肉芽腫時(shí)應(yīng)考慮為感染，應(yīng)作特殊染色尋找病源體或作相應(yīng)的培養(yǎng)。部分病例肺活檢中無血管炎改變，或血管炎不明顯，因此，見不到血管炎并不能完全排除Wegner肉芽腫的診斷。有些病例Wegner肉芽腫的診斷只作為假定性診斷，在不能除外其它疾病的時(shí)候只能暫時(shí)作出符合或提示W(wǎng)egner肉芽腫的診斷。極少數(shù)情況下Wegner肉芽腫如同結(jié)核和霉菌感染那樣表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)或伴有空洞形成，這時(shí)很難與結(jié)核和霉菌感染相鑒別，也很容易誤診為結(jié)核和霉菌感染。在這種情況下如病理形態(tài)典型并有典型的Wegner肉芽腫的臨床表現(xiàn)可作出診斷。如組織學(xué)改變不典型應(yīng)首先排除結(jié)核和霉菌感染。類風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可有不同形式的肺部改變，如間質(zhì)纖維化、血管炎、淀粉樣變性等。肺內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)肉芽腫性結(jié)節(jié)，多位于肺的外周，可能累及胸膜。典型的類風(fēng)濕肉芽腫呈圓形，中央組織壞死，壞死周圍組織細(xì)胞柵欄狀排列。血管炎表現(xiàn)不如Wegner肉芽腫明顯，位于類風(fēng)濕結(jié)節(jié)內(nèi)或周圍，而Wegner肉芽腫的血管炎可遠(yuǎn)離肉芽腫。有些類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與Wegner肉芽腫很難鑒別，周圍非組織出現(xiàn)UIP樣改變有利于類風(fēng)濕的診斷。作類風(fēng)濕診斷時(shí)應(yīng)排除感染性疾病的可能。1857肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫1858肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫肺活檢在感染性肺疾病診斷中的應(yīng)用細(xì)菌真菌原蟲病毒1134結(jié)核桿菌Aspergillus1791毛霉菌病1789隱球菌1148卡氏肺囊蟲肺炎1154卡氏肺囊蟲肺炎1787球孢子菌病1144麻疹性肺炎1145麻疹性肺炎1146皰疹病毒感染1156巨細(xì)胞病毒肺炎支氣管擴(kuò)張

病因：感染（慢性感染）支氣管長(zhǎng)期受到部分阻塞，如腫瘤，異物，腫大的淋巴結(jié)纖維化支氣管擴(kuò)張

大體改變受累支氣管呈圓柱狀或囊狀擴(kuò)張,下葉多于上葉,左葉多于右葉,上葉支氣管擴(kuò)張常伴有纖維化,擴(kuò)張的支氣管在近胸膜處仍可見到;擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)可見黏液樣或黏液膿性分泌物支氣管擴(kuò)張組織學(xué)改變管腔擴(kuò)張,腔內(nèi)有炎性分泌物粘膜水腫,上皮或增生或萎縮,有時(shí)可見潰瘍

底部有肉芽組織形成,繼發(fā)感染時(shí)可形成膿腫粘膜纖毛柱狀上皮減少,杯狀上皮增多,可伴有鱗化支氣管壁全層可見大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn),周圍肺組織可見慢性炎改變bronchiectasisbronchiectasisBronchiectasismucusplugsthatcanblockbronchiallumenfilledwithmucusnecrotizinginflammationsubmucosainflammaton慢性支氣管炎大體改變：支氣管粘膜充血、腫脹，表面常覆蓋一層粘液分泌物，小支氣管、細(xì)支氣管可充滿粘液分泌物慢性支氣管炎組織學(xué)改變：1.氣管、支氣管粘液腺增生肥大，粘膜下粘液腺體層厚度超過氣管、支氣管壁總厚度的1/2。同時(shí)粘膜表層杯狀細(xì)胞增多，纖毛上皮細(xì)胞減少部分病人粘膜上皮鱗狀細(xì)胞化生或不典型增生粘膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)；靜止期以單核細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，繼發(fā)感染時(shí)伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有過敏因素存在時(shí)可見嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)支氣管壁炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化可引起管腔狹窄肺氣腫肺氣腫：肺內(nèi)氣道過度充氣伴氣道壁結(jié)構(gòu)的破壞過度通氣：肺內(nèi)氣道過度充氣超過正常范圍不伴氣道壁結(jié)構(gòu)的破壞肺氣腫

根據(jù)肺氣腫發(fā)生的部位可分為以下四型小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫胸膜下肺氣腫不規(guī)則型肺氣腫小葉中央型肺氣腫呼吸性細(xì)支氣管過度充氣伴管壁結(jié)構(gòu)的破壞上肺比下肺常見吸煙者多見多見于男性全小葉型肺氣腫肺泡道與肺泡進(jìn)行性擴(kuò)張，使肺泡道與肺泡不能區(qū)分多見于老年婦女α-抗胰蛋白酶基因胸膜下肺氣腫局限于胸膜下