結(jié)核病何禮賢課件

結(jié)核病一、概述二、診斷三、治療（一）定義 結(jié)核病是結(jié)核桿菌復(fù)合群引起的慢性感染性疾病。本病可以累及各系統(tǒng)器官和組織，肺是最常見的靶器官（占全部結(jié)核病的80％～90％）。在肺結(jié)核病中痰菌陽性患者為傳染性肺結(jié)核病，是防治工作的重中之重。（三）流行病學(xué)流行環(huán)節(jié)

傳染源：傳染性肺結(jié)核病人

傳播途徑：呼吸道（最主要），其他（消化道、胎盤、傷口┅）

易感人群：嬰幼兒、青年后期和成人早期、老年人、免疫抑制和其他基礎(chǔ)疾病當(dāng)前疫情

全球：20億人感染；現(xiàn)癥患者2000萬人；年新發(fā)病例900萬人，半數(shù)以上為傳染性肺結(jié)核；每年死亡300萬人，占全部死因的7%，傳染病死因的19％。中國(guó)：活動(dòng)性肺結(jié)核患病率367/10萬，推算全國(guó)肺結(jié)核病人500萬； 培陽患病率160/10萬，全國(guó)傳染性病人200萬涂陽患病率122/10萬死亡率8.8/10萬一、概述二、診斷三、治療存在危險(xiǎn)因素，特別是免疫抑制、糖尿病、胃大部分切除、矽肺┅。過敏性征象（關(guān)節(jié)疼痛、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡炎、角膜炎等。）胸膜炎、肛瘺、淋巴結(jié)腫大病史。家庭開放性肺結(jié)核密切接觸史（特別是嬰幼兒、兒童）。肺外結(jié)核的征象和線索。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷和輔助診斷抗酸（萋－尼）染色： （++++） ≥10條/視野 （+++） 1～9條/視野 （++） 1～9條/10視野 （+） 3～9條/100視野 （±） 1～2條/300視野 （－） 0條/300視野結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)

重要性：最敏感，最特異，藥敏試驗(yàn) 方法：常規(guī)改良羅－金固體培養(yǎng)基 新技術(shù)BactecTB460系統(tǒng)（早期鑒定）分子生物學(xué)技術(shù)

目前在非結(jié)核分枝桿菌高發(fā)地用作盡早區(qū)分結(jié)核和非結(jié)核分子桿菌感染結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)方法：PPD5IU（0.1ml）左前臂內(nèi)側(cè)上中1/3處 皮內(nèi)注射，72h后觀測(cè)局部硬結(jié)大小判斷：陰性 硬結(jié)直徑<5mm

一般陰性 5～9mm

中度陽性 10～19mm

強(qiáng)陽性 ≥20，或小于20mm但有水泡用途：流行病學(xué)感染率調(diào)查 監(jiān)測(cè)陽轉(zhuǎn)患者（兒童和高?；颊撸? 協(xié)助診斷：價(jià)值很有限 病理組織學(xué)診斷 標(biāo)本：纖支鏡支氣管活檢或肺活檢、經(jīng)皮穿刺、肺外組織（如淋巴結(jié)） 病理：結(jié)核結(jié)節(jié)肉芽腫和干酪壞死，應(yīng)常規(guī)加用抗酸染色和組織標(biāo)本培養(yǎng)，必要時(shí)加作免疫組化。 提醒：纖支鏡刷檢或吸出液的病原學(xué)檢查；BAL技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征和慎用。影像學(xué)檢查1.診斷特異性很低，但仍是必要的（了解病變范圍、性質(zhì)┅）2.如果具有幾種特征性征象組合，則重要診斷參考價(jià)值，如位于上葉或下葉背段的浸潤(rùn)，病灶呈多形性，特別是伴空洞形成。3.CT僅用于鑒別診斷困難，發(fā)現(xiàn)隱蔽部位病灶、手術(shù)病例評(píng)價(jià)等，MRI可用于骨結(jié)核。（四）肺結(jié)核活動(dòng)性判定活動(dòng)性：臨床癥狀和體征（非特異） 痰菌陽性（最特異） X線征象：滲出、滲出伴增殖、干酪灶、干酪性 肺炎、空洞（除外凈化空洞），或與舊 片比較病灶在變化（進(jìn)展或吸收）。 （最主要參考依據(jù)）非活動(dòng)性：增殖、緊密包裹性病灶、纖維鈣化，或與舊片 比較病灶無吸收未定：?jiǎn)未涡仄荒軈^(qū)分活動(dòng)與非活動(dòng)。需要隨訪。肺外結(jié)核活動(dòng)性判斷：缺少指標(biāo)（五）鑒別診斷*肺癌*肺炎*肺膿腫*支氣管擴(kuò)張癥*慢性支氣管炎*非結(jié)核分枝桿菌（NTM）病*其他發(fā)熱性疾病 傷寒、毒血癥、血液病、淋巴瘤┅一、概述二、診斷三、治療（二）目標(biāo)治療初治

強(qiáng)化(初始)期(2月)3～4個(gè)殺菌藥：異煙肼(H)、利福平(R)

吡嗪酰胺(z)、或鏈霉素(S)

懷疑H耐藥，加用乙胺丁(E)

鞏固（繼續(xù)）期（4月）2個(gè)殺菌藥：異煙肼(H)、利福平(R)

2HRZ/6HR2EHRZ/4HR2HRZ/4H3R32H3R3Z3/4H3R3 2HRZ/4H2R2

方案復(fù)治

界定：①?gòu)?fù)治失??；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù) 陽；③不規(guī)則化療>1月；④慢性排菌。 方案：2HRZES/6(5)HRE 2HRZES/6H3R3E3 2H3R3Z3E3S2/6(5)H3R3E3 3HRZEO/5H3L1O3(L利福噴丁，O氧氟沙星)耐藥結(jié)核病的治療單一耐藥（mono-resistance）體外對(duì)1種第一線 藥物耐藥多耐藥（Poly-resistance）對(duì)不包括H和R在 內(nèi)的≥2種藥物耐藥耐多藥（multipledrugresistance,MDR）對(duì)H和R均耐藥泛耐藥(extensivedrugresistance,XDR) 在MDR基礎(chǔ)上還對(duì)FQs之 一種以及對(duì)注射藥物卷曲 霉素、卡那霉素和阿米卡 星中之一種耐藥

MDR和XDR－TB治療原則和要求嚴(yán)格執(zhí)行DOTS，全程督導(dǎo)，并做好防止耐藥菌傳播的管理工作通過病史和耐藥監(jiān)測(cè)資料確定耐藥類型，明確可能的原因在獲得藥敏結(jié)果之前，對(duì)復(fù)治或可能耐藥者選擇原方案中仍然組成新方案進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一般要求≥4藥聯(lián)用獲得藥敏結(jié)果后調(diào)整用藥方案MDR和XDR－TB治療化療：FQs、硫胺類/PZA、AMK/CPM、環(huán)絲氨酸或PAS＋其他二線藥物，療程24M其他治療：免疫治療、介入治療、手術(shù)治療隔離（XDR-TB）：？肝功能損害患者結(jié)核病的處理基礎(chǔ)肝病患者：?jiǎn)渭僅BsAg陽性正規(guī)抗結(jié)核治療，隨訪肝功能 慢活肝非重癥患者暫不治療，醫(yī)學(xué)觀察 重癥患者治療選擇肝毒性少藥物（S、E、H、利福噴?。┛菇Y(jié)核致肝損害:轉(zhuǎn)氨酶<正常上界3倍且無癥狀，密切觀察下繼續(xù)治療。 超過上限者停藥,保肝恢復(fù)后再選擇肝毒少藥物。

腎功能損害患者結(jié)核病的處理

腎功能減退患者抗結(jié)核物調(diào)整藥物調(diào)整方法腎小球?yàn)V過率ml/min>5010-50<10PAS·812不用EMB·2424～3648AMK·12～1824～3636～48☆75～10050～7525～50KM·2424～7272～76☆755025SM·2424～7272～96·

延長(zhǎng)時(shí)間間隔（h）☆減少藥量（常規(guī)劑量的％）肺結(jié)核合并妊娠的化療 1.H、Z、E、P對(duì)胎兒無影響 2.孕期<3月者禁用R、丙硫異羥胺； 3.禁用AMG和多肽類（卷曲霉素），包括授乳期； 4.禁用FQs老年肺結(jié)核的治療1.初治HRZ為基礎(chǔ)，或聯(lián)合E，不用S；2.可選H-P復(fù)合法代替異煙肼，左氧氟沙星代替吡嗪酰胺；3.復(fù)治查選擇2～3種敏感藥物，療程≥8月；4.密切觀察藥物不良反應(yīng)手術(shù)治療1.正規(guī)有力化療9～12個(gè)月痰菌仍舊陽性的干酪性病灶、厚壁空間；2.一側(cè)毀損肺、支氣管