循環(huán)系統(tǒng)疾病合理用藥

循環(huán)系統(tǒng)疾病合理用藥第一頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日

合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。第二?yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日

近年來(lái),隨著人們自我保健意識(shí)的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。第三頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日

衛(wèi)生部曾公布數(shù)字顯示，我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)死亡20余萬(wàn)人，其中因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)達(dá)到9萬(wàn)人。而同期，歐盟因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)為1萬(wàn)。第四頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日降血壓藥物治療第五頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日目前全國(guó)高血壓病人數(shù)已超過(guò)2億。根據(jù)2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查，我國(guó)高血壓控制率僅為6%。如何正確有效控制血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的治療方案?？垢哐獕核幬锊缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下原因之一。 第六頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)不合理應(yīng)用范疇1.降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng)3.不合理的藥物劑量或重復(fù)用藥

4.對(duì)利尿劑及β阻滯劑的認(rèn)識(shí)不足5.忽視血壓變化的其他參數(shù)

6.降壓達(dá)標(biāo)方式考慮不周7.忽視其他危險(xiǎn)因素第七頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日五大類抗高血壓藥物：

鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）利尿劑β受體阻滯劑

充分了解各類藥物的適應(yīng)癥和相對(duì)優(yōu)勢(shì)（相對(duì)個(gè)體化治療）降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠

第八頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日充分考慮治療對(duì)象的個(gè)體情況老年人冠心病心力衰竭糖尿病慢性腎病痛風(fēng)妊娠兒童第九頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無(wú)快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭第十頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效，安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用5種降壓藥物均能發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥可能效果更好些。高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿?。?30/80mmHg；首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，中華心血管病雜志2011;39:579-616第十一頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日常用的各種降壓藥第十二頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑第十三頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。三周后隨訪，血壓140/76mmHg,HR82次/分；活動(dòng)后感氣急。分析：1）2009ACC/AHA《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰。除非有禁忌癥，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑。2）CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。案例1第十四頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查發(fā)現(xiàn)餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克25mgbid+氫氯噻嗪25mgbid，血壓150-170/80-90mmHg波動(dòng)。頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186mg。分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長(zhǎng)期大劑量的β阻滯劑與利尿劑合用對(duì)糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥。而且β阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差。2、CCB+ACEI是適合該患者的聯(lián)合用藥，CCB對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；ACEI雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟，研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑（如：氫氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。案例2第十五頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)高血壓指南2010：聯(lián)合降壓方案優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑中華心血管病雜志2011;39:579-616.明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)三藥聯(lián)合推薦：A+C+D第十六頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，這樣配伍療效不互補(bǔ)，副作用反而增加。

如兩種CCB聯(lián)合應(yīng)用。使用復(fù)方制劑的同時(shí)，不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

避免同類降壓藥物聯(lián)合

第十七頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動(dòng)于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片1粒，po.，tid，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/l。分析：復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，我國(guó)傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復(fù)方制劑的同時(shí)，再加用利尿劑，則會(huì)加重低血鉀等藥物不良反應(yīng)。診治經(jīng)過(guò)：排除繼高。停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺2.5mg，po.qd基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦150mgpo.qd，二周后血壓降至140/85mmHg，血鉀3.8mmol/l。

病例3第十八頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日噻嗪類利尿劑：血脂代謝：對(duì)血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的水平，應(yīng)用第一年中會(huì)升高5%～7%；血糖代謝：噻嗪類利尿劑在長(zhǎng)期治療中可使新發(fā)糖尿病增加3%～4%。ACCOMPLISH研究也對(duì)利尿劑提出了尖銳的挑戰(zhàn)。對(duì)利尿劑及β阻滯劑認(rèn)識(shí)不足（1）

第十九頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日低劑量利尿劑的作用和安全性

DHCT劑量血鉀下降低血鉀（<3.5mmol/L發(fā)生率）

25mg/d0.2-0.7mmol/L

12.5mg/d0.3mmol/L5%FranseLVJHypertens,2000,18:1149不良反應(yīng)呈劑量依賴性抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同，12.5mg/天HCTZ即可使50%高血壓患者血壓下降第二十頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2-糖尿病6年，尿蛋白（-），否認(rèn)痛風(fēng)史。既往服用多聯(lián)降壓藥血壓控制欠佳，目前服用藥物：貝那普利10mg，po.，qd，硝苯地平緩釋片20mg，po.，bid，替米沙坦40mg，po.，qd，可樂(lè)定75ug，po.，tid，血壓仍在160-170/70-80mmHg波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫。分析：1、ONTARGET研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高危心血管患者，ACEI+ARB的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應(yīng)的危險(xiǎn)增加255%。基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI／ARB聯(lián)合治療，該患者沒(méi)有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物。2、糖尿病患者兩聯(lián)用藥血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌癥，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，需加用小劑量的利尿劑。診治經(jīng)過(guò)：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（鈉催離）后，血壓穩(wěn)定在140-145/65-70mmHg。案例4第二十一頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日β受體阻滯劑：2006年6月英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS）發(fā)布《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡(jiǎn)稱英國(guó)指南），提出了"β阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物"，并將β阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡(jiǎn)單類推至其他β受體阻滯劑對(duì)利尿劑及β阻滯劑認(rèn)識(shí)不足（2）第二十二頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日快速性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫）冠心?。ㄐ慕g痛、心梗后）慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高，如伴焦慮、緊張交感神經(jīng)活性增高：圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)，如甲亢。應(yīng)選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯的β受體阻滯劑。

β阻滯劑適應(yīng)人群

對(duì)合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的地位2009年-阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)第二十三頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日注意盡量選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高、或兼有α受體阻斷作用的β阻滯劑。后者不同于傳統(tǒng)非選擇性β阻滯劑，對(duì)糖、脂代謝、以及外周血管影響相對(duì)較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。β阻滯劑與其它藥物的合用在降血壓治療中具有重要意義。在無(wú)心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性。對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病、且無(wú)心力衰竭或心肌梗死或快速性的心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦β阻滯劑作為初始治療選擇。中國(guó)專家共識(shí)與推薦

2009年-阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)第二十四頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日患者男性，47歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高6年，長(zhǎng)期服用卡托普利25mg，po.，bid，尼群地平10mg，po.，qd，每天上午測(cè)血壓均控制在140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示24小時(shí)平均血壓144/96mmHg，夜間平均血壓139/94mmHg，晝夜節(jié)律消失，血壓波動(dòng)大，上午8點(diǎn)至11點(diǎn)血壓在115-135/70-85mmHg之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。分析：1、動(dòng)態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢(shì)之一即能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，該患者服用的均為中短效藥物，每次至診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常，但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動(dòng)大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。2、使用這些中短效降壓藥物每日至少服藥2-3次，血壓可相對(duì)控制平穩(wěn)。對(duì)于該患者，應(yīng)盡可能選用長(zhǎng)效藥物。

案例5第二十五頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日平穩(wěn)和緩的降壓是管理血壓的最佳方式（降壓速度切勿超之過(guò)急）除非高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇的顯著升高導(dǎo)致了靶器官損害的發(fā)生），需快速降壓到安全水平。 觀察長(zhǎng)效降壓藥物的最大療效量需要2-4周的時(shí)間

對(duì)降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識(shí)不足誤區(qū)：降壓達(dá)標(biāo)越快越好？降壓達(dá)標(biāo)越低越好？第二十六頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日患者男性，76歲，因胸痛2小時(shí)來(lái)醫(yī)院急診就診。追問(wèn)病史，患者長(zhǎng)期未曾測(cè)量血壓，2天前，偶測(cè)血壓210/110mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大，今晨感頭暈不適，測(cè)血壓110/60mmHg，之后于摒大便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車上測(cè)血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。分析：這樣的案例并不罕見(jiàn)，強(qiáng)烈警示我們降壓不能操之過(guò)急，尤其是對(duì)于老年高血壓患者，過(guò)快降壓會(huì)導(dǎo)致重要臟器的灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸滴定藥物的劑量，在幾周或2-3個(gè)月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。病例6第二十七頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日高質(zhì)量降壓降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的血壓（中心動(dòng)脈壓vs肱動(dòng)脈血壓）降低24小時(shí)血壓（晨峰血壓、血壓變異）不宜太低，不宜太快（應(yīng)遵循個(gè)體化原則）多重危險(xiǎn)因素干預(yù)（降脂、降糖、戒煙）如何從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)？？第二十八頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日病例7

患者男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，總膽固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/l。處方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd，二甲雙胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血壓、血糖均控制達(dá)標(biāo)。分析：該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級(jí)預(yù)防，還應(yīng)當(dāng)加用他汀類降脂藥和阿司匹林，盡管化驗(yàn)單顯示血脂均在實(shí)驗(yàn)室正常值范圍內(nèi)，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1mmol/l以下。ShanghaiInstituteofHypertensionShanghaiInstituteofHypertension第二十九頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日高血壓治療的合理用藥小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。(在達(dá)到140/90mmHg以下后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等）中華心血管病雜志2011;39:579-616降壓藥物應(yīng)用的基本原則第三十頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日選擇降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開(kāi)始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。

C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B

A+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療中華心血管病雜志2011;39:579-616第三十一頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)格掌握各類降壓藥物特性，配伍原則，適應(yīng)癥與禁忌癥。全面了解高血壓患者的血壓變化規(guī)律、合并癥及并發(fā)癥，綜合風(fēng)險(xiǎn)分析。優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥?？偨Y(jié)第三十二頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日

冠心病心絞痛的藥物治療第三十三頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD）簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病一、定義第三十五頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng)平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374第三十六頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日37增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積第三十七頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日38二、主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女=2:1血脂異常（最危險(xiǎn)）“三高一低”(2倍)第三十八頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日次要危險(xiǎn)因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格（A）新近研究的危險(xiǎn)因素＊纖維蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子減少＊胰島素抵抗第三十九頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日三、冠心病的分型舊：1、無(wú)癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心臟病中的心力衰竭5、心律失常第四十頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日心絞痛(穩(wěn)定性）

（anginapectoris)一、定義：

心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的、以胸痛為表現(xiàn)的臨床綜合征。第四十一頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日

引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不穩(wěn)定3.心肌需血量增高4.心臟排血阻力增高5.冠脈近端壓降低6.冠脈遠(yuǎn)端壓增高7.冠脈壁內(nèi)段流程延長(zhǎng)8.血容量過(guò)多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動(dòng)/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水第四十二頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影三、診斷與鑒別診斷第四十三頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日

可用來(lái)治療心絞痛的藥（1）1、硝酸酯類——硝酸甘油、消心痛、魯南欣康……

可緩解心絞痛，但不能降低死亡率2、鈣拮抗劑——合心爽、異搏定……

可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險(xiǎn)

（變異性心絞痛，首選鈣離子拮抗劑）3、?-阻滯劑——倍他樂(lè)克、阿替洛爾……

降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率4、血小板抑制劑——阿斯匹林、氯吡格雷

適用于所有無(wú)禁忌癥的冠心病患者四、治療第四十四頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日可用來(lái)治療心絞痛的藥（2）5、抗凝劑——肝素、華法令

適用于其他治療無(wú)效的頑固心絞痛6、中成藥——速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸……（替換使用）7、降脂藥——他丁類、貝特類

可顯著減少不良缺血事件8、轉(zhuǎn)化酶抑制劑——卡托普里、洛丁新……

可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者9、鎮(zhèn)靜、解焦慮劑——安定、芬那露第四十五頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機(jī)理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同，并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當(dāng)，可參考以下規(guī)律：第四十六頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理1、高血壓——降壓藥2、心動(dòng)過(guò)速——β阻滯劑、異搏定3、心動(dòng)偏快——合心爽4、心動(dòng)偏慢——消心痛、魯南欣康……5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定6、心功能減退——強(qiáng)心、利尿、ACE-I7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧8、脫水——補(bǔ)水第四十七頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日1、硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點(diǎn)為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長(zhǎng)效制劑并無(wú)更多優(yōu)越性，有的專家認(rèn)為更易產(chǎn)生耐藥。有時(shí)僅用硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時(shí)即能恢復(fù)其藥效?？梢?jiàn)，一般每日幾次長(zhǎng)期服用并不合適。心絞痛用藥注意第四十八頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日2、偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用。3、面臨體力勞累或情緒激動(dòng)的情況，擔(dān)心發(fā)病，可在事先服一次藥。4、容易在上班時(shí)發(fā)病的，可在早晨和中午服藥。5、在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)710天即應(yīng)試行停藥。6、如果停藥即發(fā)心絞痛，應(yīng)交替使用其他抗心絞痛的藥物。第四十九頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日7、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長(zhǎng)期使用。但少數(shù)長(zhǎng)期服用大劑量β受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當(dāng)。8、老年人使用異搏定，應(yīng)注意心率減慢的程度。個(gè)別老年人可致心率顯著緩慢，甚至誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征第五十頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日通過(guò)以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認(rèn)為是冠心病，而且不細(xì)問(wèn)病史，不查體，想當(dāng)然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥，是非常片面的想法。第五十一頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日

休息——首要措施！

硝酸酯類藥物：舌下含化

硝酸甘油0.3～0.6mg.含服消心痛5～10mg.含服硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量一、心絞痛發(fā)作期治療

----目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作治療第五十二頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療－－舌下含化

A.硝酸甘油片１－２

分起效，持續(xù)約３０分Ｂ.硝酸異山梨醇酯２－５分，２－３小時(shí)C.亞硝酸異戊酯１０－１５秒，數(shù)分鐘消失Ｄ.鎮(zhèn)靜劑－酌情用Ｅ.鈣拮抗劑－變異性治療第五十三頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日注意硝酸甘油約９２％患者有效其中７６％在３分鐘內(nèi)見(jiàn)效延遲見(jiàn)效或完全無(wú)效－－見(jiàn)于１非冠心?。矅?yán)重冠心?。乘幬锸В此幬镂慈芙獾谖迨捻?yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日二、緩解期治療1、一般治療：

控制高血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當(dāng)增加體力活動(dòng)，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)，預(yù)防心肌梗死第五十五頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日（1）、硝酸酯類機(jī)理：擴(kuò)張冠脈。擴(kuò)張周圍血管，特別是靜脈，減少回流及縮小心臟。同時(shí)降低血壓，從而降低心肌耗氧量。2、抗心絞痛藥物：第五十六頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)理：降低心率及心肌收縮力，而減低心肌耗氧量。因可誘發(fā)冠脈痙攣，僅適用于勞累型心絞痛。劑型及用法：

普奈洛爾（心得安，Propranolol),10mg/片，10~40mg.tid.。（2）β阻滯劑第五十七頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日心臟β1受體選擇性阻滯劑：美托洛爾（Betaloc,倍它樂(lè)克）：25、50mg/片，25-50mg，bid.。

阿替洛爾（Atenolol,氨酰心安）：25mg/片，12.5-25mg，qd.?？ňS地洛（Carvedilol)：25mg，bid.。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、誘發(fā)或加重心衰、支氣管痙攣、血壓下降。第五十八頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日主要用于冠脈痙攣所致心絞痛——變異型機(jī)理：抑制Ca++進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮—收縮耦聯(lián)中Ca++的利用。作用：擴(kuò)張冠脈、抑制心肌收縮力、擴(kuò)張周圍血管（動(dòng)脈）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán)。（3）鈣拮抗劑第五十九頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日劑型及用法：地爾硫卓（Diltiazem,合心爽、合貝爽、恬爾心）：30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射劑

硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)：

5、10mg/片，10～20mg3次／d；氨氯地平(Amlodipine，阿羅地平，絡(luò)活喜)：

2.5、5mg/片，

5～10mg1次／d。副作用：抑制房室傳導(dǎo)、誘發(fā)及加重心衰。第六十頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日介入治療：符合適應(yīng)癥

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）

冠脈內(nèi)支架植入術(shù)外科治療：左冠狀動(dòng)脈主干病變；嚴(yán)重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想…適應(yīng)證者及時(shí)做冠脈搭橋術(shù)第六十一頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日62downUp冠心病的治療新技術(shù)搭橋擴(kuò)張支架移植第六十二頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日心力衰竭的藥物治療第六十三頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日地高辛劑量和血濃度主張低劑量0.25mg5-6次/周→0.125mg/d血濃度0.125mg/d時(shí)血濃度0.8ng/ml和標(biāo)準(zhǔn)劑量0.25mg/d時(shí)血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動(dòng)力學(xué)和維持心功能效果房顫患者需要相對(duì)較大的劑量，與β阻滯劑聯(lián)合有助于控制心室率第六十四頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日收縮性心力衰竭治療流程（2009ESC）癥狀性HF+LVEF降低利尿劑＋ACEI(或ARB)調(diào)整劑量至臨床穩(wěn)定β阻滯劑是癥狀和體征持續(xù)存在?醛固酮拮抗劑或ARBQRS>120ms是癥狀持續(xù)存在否LVEF<35%是否是否考慮CRT考慮地高辛、LVAD考慮ICD無(wú)進(jìn)一步治療、心臟移植否第六十五頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日β阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)心功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯液體潴留利尿劑±地高辛，在開(kāi)始應(yīng)用ACEI后使用極低劑量開(kāi)始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩(wěn)定的心功能IV級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥以靶劑量或最大耐受量長(zhǎng)期維持如采用酒石酸美托洛爾治療需每日給藥3次（q8h）第六十六頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日治療早期必須觀察的內(nèi)容

癥狀和體征

血壓

心率和心律 體重第六十七頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日雙周劑量遞增給藥方案2周2周2周2周3.125mgbid1.25mgqd11.9mgq12h6.25mgbid2.5mgqd23.8mgq12h12.5mgbid5mgqd47.5mgq12h25mgbid10mgqd95mgq12h卡維地洛：體重超過(guò)85kg，增量到50mgq12h白：卡維地洛；黃：比索洛爾；紅：琥珀酸美托洛爾第六十八頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日心率與用藥的關(guān)系靜息心率＞60bpm，應(yīng)該考慮使用β阻滯劑治療后心率下降是藥物發(fā)揮作用的標(biāo)志，靜息心率應(yīng)控制在50－70bpm當(dāng)靜息心率降至50bpm以下、24小時(shí)心搏總數(shù)＜7萬(wàn)次時(shí)，可以酌情減量病竇患者，置入永久心臟起搏后使用β阻滯劑第六十九頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日β阻滯劑使用失敗的常見(jiàn)原因患者病情沒(méi)有得到充分穩(wěn)定，起始劑量過(guò)大增量速度過(guò)快治療期間病情變化時(shí)，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整其他用藥利尿劑、ACEI、硝酸酯等第七十頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日阻滯劑的起效時(shí)間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月第七十一頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日調(diào)脂藥物治療第七十二頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)期、積極降脂給帶來(lái)更大獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療組76359；安慰組71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，心臟事件減少百分比（%）越多；降脂治療持續(xù)越久，臨床獲益越多心臟事件減少（％）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.2～0.70.8～1.4≥1.5(mmol/L)第七十三頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日脂核外膜外膜脂核他汀類穩(wěn)定斑塊他汀類治療后第七十四頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人），女性更高危瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏愿?、腎功能不全、尤其是DM腎?。┖喜?yīng)用多種藥物嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期合并應(yīng)用以下藥物：貝特類藥物（尤其是吉非貝齊）、環(huán)孢霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、維拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）、西柚汁、抗真菌藥。肌病病史或家族史第七十五頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日2008年北京不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心辛伐他汀致橫紋肌溶解8例（CK>正常上限10倍）7例高齡（77、71、85、80、78、74、84歲）、1例腎病綜合征8例患者均采用40mg/d劑量治療6例好轉(zhuǎn)或治愈，2例死亡70歲以下患者無(wú)一例報(bào)告、20mg/d治療無(wú)一例告別、其他他汀類治療無(wú)一例報(bào)告提示：70歲以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg第七十六頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng)為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險(xiǎn)，建議：避免用于存在肌病高危因素的患者

為使non-HDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服貝特，晚間服他汀教育患者認(rèn)識(shí)肌病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK>正常上限5倍應(yīng)停藥肝酶升高超過(guò)正常上限3倍應(yīng)停藥第七十七頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日抗血小板與抗凝治療藥物第七十八頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心梗總卒中缺血性卒中出血獲益風(fēng)險(xiǎn)16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時(shí)間37個(gè)月

第七十九頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日胃腸道刺激癥狀是阿司匹林

最常見(jiàn)的不良反應(yīng)AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.發(fā)生率(%)顱內(nèi)出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細(xì)胞減少癥阿司匹林325mg/d第八十頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為013.6%P=0.0190170例服用小劑量阿司匹林（2002.9-2005.1）發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機(jī)分為兩組：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。隨訪時(shí)間：52周第八十一頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日華法林治療的注意點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)增高，須仔細(xì)評(píng)估效益/風(fēng)險(xiǎn)；與患者、家屬溝通共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；定期復(fù)查INR（穩(wěn)定后每月至少一次）；能夠保證服藥的依從性；

無(wú)上述條件建議不予華法林抗凝治療第八十二頁(yè)，共九十一頁(yè)，2022年，8月28日非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)分層CHADS２:Ca