高危新生兒的早期識別及產(chǎn)兒科合作汪浩文課件

高危新生兒的早期識別

及產(chǎn)兒科合作一、概述

新生兒娩出后如果無異常情況就可以回到產(chǎn)科母嬰同室病房，在這段期間需要我們醫(yī)護(hù)人員和家屬共同進(jìn)行觀察監(jiān)護(hù)。由于新生兒是人生的特殊時期，無語言表達(dá)能力，無自主生活能力，還可能存在一些先天的和潛在的疾病，在生后幾天內(nèi)突然發(fā)病。故要求我們醫(yī)護(hù)人員和家屬對早期新生兒進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的觀察，及早發(fā)現(xiàn)異常變化并給予積極的治療與護(hù)理，防范于未然。中國18城市19所醫(yī)院

60960例活產(chǎn)嬰兒在新生兒期死亡566例死于當(dāng)天占32.6％第1周內(nèi)死亡占83.3％死亡高峰集中在新生兒早期皮膚粘膜初生時灰白色的胎脂，皮膚富含血管，易于損傷及感染?？谇徽衬と崮郏茇S富，有上皮珠和“吸奶墊”。呼吸系統(tǒng)足月新生兒呼吸頻率40～60次/分。循環(huán)系統(tǒng)心率較快，約120～140次/分，血壓較低，其收縮壓約6.1～10.7kPa。消化系統(tǒng)胃容量小，約為30～50ml，生后24小時內(nèi)排出綠色粘稠的胎糞。

血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)出生后24小時內(nèi)排尿。神經(jīng)系統(tǒng)覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射等原始神經(jīng)反射。免疫系統(tǒng)非特異性和特異性免疫功能均不成熟。體溫調(diào)節(jié)新生兒體溫調(diào)節(jié)功能較差。能量和體液代謝正常新生兒

是指出生時胎齡滿37周～42周，體重在2500g以上(平均約3000g)，身長47m以上(約50cm)無任何畸形和疾病的活產(chǎn)新生兒。正常新生兒的特點新生兒死亡原因

中國18城市新生兒死亡風(fēng)險及死因科研協(xié)作組資料（新生兒急救學(xué)2006）①新生兒窒息及并發(fā)癥，33.5%②呼吸系統(tǒng)疾病（RDS及肺出血），21.8%③感染（肺炎、敗血癥），14.2%④嚴(yán)重先天畸形，11.3%⑤產(chǎn)傷（顱內(nèi)出血及內(nèi)臟損傷），6.3%⑥新生兒寒冷損傷綜合癥，5.8%新生兒的發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)高于生命的其它階段，多與圍產(chǎn)因素有關(guān)。新生兒疾病往往缺乏特異性的癥狀，癥狀不典型，病情變化快，難早期診斷，也容易貽誤治療。新生兒對外界環(huán)境適應(yīng)和防御能力都較差，容易患感染性疾病，感染后易擴(kuò)散，甚至引起敗血癥或中樞感染等。新生兒各系統(tǒng)疾病的具有明顯新生兒期特點。新生兒疾病的特點早產(chǎn)兒過期產(chǎn)兒足月兒

巨大兒低出生體重兒超低出生體重兒下述患兒均屬于高危新生兒

1.早產(chǎn)兒、低體重兒

2.巨大兒

3.需要外科手術(shù)兒

4.患嚴(yán)重畸形兒

下述患兒均屬于高危新生兒5.同胞中患嚴(yán)重新生兒疾病或死亡者；6.分娩情況不良，出生時Apger評分1min評分小于4分者；7.母親妊娠前或妊娠期有高危因素(嚴(yán)重疾?。┱?/p>

下述患兒均屬于高危新生兒8.多胎妊娠或本次妊娠與上次妊娠僅隔3個月以內(nèi)的新生兒；

9.妊娠及分娩過程中有羊水、胎盤、臍帶及產(chǎn)程異常者10.貧血或血型不合者。二、新生兒分類（四）根據(jù)出生后周齡分：早期新生兒：出生后一周以內(nèi)晚期新生兒：出生后第2周開始至第四周末二、新生兒分類（五）高危新生兒指有可能發(fā)生危重情況和已出現(xiàn)危重情況的新生兒。

母親因素：高危妊娠、死胎或死產(chǎn)史、

妊娠期疾病、異常分娩（難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)）

嬰兒因素：阿氏評分低、前一胎死亡或

嚴(yán)重畸形、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒、

出生體重低、疾病反應(yīng)低下的判定，主要看新生兒意識障礙：1、嗜睡，很容易喚醒，但不易保持覺醒狀態(tài)，彈足底3次，哭1～2聲又睡。2、遲鈍，用非痛性刺激可以喚醒，但醒來很遲，不完全清醒，不能保持覺醒狀態(tài)，彈足底5次，才稍有弱哭聲。3、昏睡，彈足底10次不哭，只有疼痛刺激才能喚醒。4、昏迷，疼痛刺激也不能喚醒。

（一）反應(yīng)

反應(yīng)低下原因：HIE、敗血癥、低體溫、低血糖、呼吸衰竭、藥物（母親分娩前用過麻醉藥或降壓藥，如大量硫酸鎂可致高鎂血癥）三、早期新生兒觀察的重點（二）呼吸和哭聲新生兒的哭聲是最早的語言，有多種哭聲：本能需要疾病饑餓大小便疼痛交往三、早期新生兒觀察的重點正常的哭聲洪亮有力、均勻有回聲。若哭聲軟弱無力并有呻吟，哭時口周發(fā)紺伴鼻翼煽動、呼吸急促、三凹癥，表明可能發(fā)生了肺部病癥。如哭聲中伴隨尖叫，并且有前囟飽滿、雙眼凝視等表現(xiàn)可能為顱內(nèi)病變。有腹痛腹脹時，往往伴有陣發(fā)性哭聲尖銳。三、早期新生兒觀察的重點新生兒出生后的皮膚紅潤。有貧血的新生兒皮膚蒼白。高膽紅素血癥可見皮膚黃疸：生理性、病理性、母乳性。觀察方法：1.自然光線下肉眼觀察

2.儀器檢驗（三）皮膚顏色

要正確區(qū)分周圍性青紫和中心性青紫。口唇和口腔粘膜是反映有無真正青紫最可靠和最靈敏的部位。新生兒?？梢娖毡榈钠つw花紋，低溫環(huán)境下更明顯，是因皮膚血管舒縮的自動調(diào)節(jié)不穩(wěn)定引起。正常新生兒在用力啼哭時偶可出現(xiàn)青紫，是因為胸腔內(nèi)壓增加，使右房壓力升高，右至左分流，啼哭停止后立即消失。

（三）皮膚顏色青紫常見的原因：中心性青紫：由心肺疾病使動脈氧飽和度和氧分壓降低所致。1、肺源性青紫：窒息、RDS、肺炎、氣胸、先天性膈疝、持續(xù)胎兒循環(huán)等。2、心源性青紫：伴有右向左分流的先天性心臟病，常見法洛氏四聯(lián)癥、大血管移位、左心發(fā)育不良綜合征等。（三）皮膚顏色周圍性青紫：由于血液通過周圍循環(huán)毛細(xì)血管時血流速度緩慢，組織耗氧增加，HB增多，但動脈氧飽和度和氧分壓正常。

1、全身性疾?。杭t細(xì)胞增多、硬腫癥、心力衰竭時循環(huán)血流速度緩慢，休克時毛細(xì)血管內(nèi)血流淤滯。

2、局部血流障礙：壓迫性青紫、寒冷。（三）皮膚顏色3、其它青紫中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致的呼吸中樞衰竭低血糖、低血鈣引起的繼發(fā)性呼吸暫停鑒別：輕度青紫伴三凹征-----肺部病變重度青紫-----多為先心青紫伴呼吸表淺-----顱腦疾病處理：吸氧、保溫、對癥（四、）體溫新生兒正常體溫：肛溫在36.2~37.8℃之間，腋溫在36~37.5℃之間。新生兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而改變。低體溫：寒冷、感染、低血糖發(fā)熱：脫水熱、捂被綜合征、感染一般常識告訴我們，有感染必然會有發(fā)熱。但新生兒不一定適用，新生兒重癥感染時非但不發(fā)熱，甚至體溫不升。要特別注意新生兒低體溫或體溫不升，低體溫不僅可引起皮膚硬腫，并可使體內(nèi)各重要臟器組織損傷，發(fā)生嚴(yán)重后果。因此，對早期新生兒要采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧?，防范低體溫和保溫過度導(dǎo)致的發(fā)熱。（五）消化注意新生兒吃奶情況，吸吮與吞咽是不是協(xié)調(diào)。腹脹：生理性腹脹、腸梗阻等。胎便、過渡便、正常便和便血的鑒別。嘔吐的原因：胃容量小，食管括約肌較松弛胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育較差腸道蠕動的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能較差等。

嘔吐物易嗆入氣道引起窒息或吸入性肺炎。嘔吐的原因：內(nèi)科原因：胃粘膜受刺激（咽下綜合征、胃出血、藥物）溢乳、喂養(yǎng)不當(dāng)、胃腸道功能失調(diào)（胃食管反流、胎糞性便秘）感染、顱內(nèi)壓升高等外科原因：食管閉鎖、幽門狹窄、胃扭轉(zhuǎn)、

肛門及直腸閉鎖或狹窄、巨結(jié)腸處理要點：詢問病史、體格檢查、初步診斷、緊急處理定位：上消化道：嘔吐物均無膽汁中消化道：嘔吐物少量/大量膽汁，有胃型下消化道：嘔吐物棕褐色糞便樣，有便秘腹脹，嘔吐常在生后三天（六）循環(huán)觀察皮膚膚色、肢端溫度、毛細(xì)血管充盈時間、尿量、脈搏氧飽和度

（七）驚厥病因：圍產(chǎn)期窒息、顱內(nèi)出血、感染、

代謝異常（低血糖、低血鈣、低鎂

血癥、低鈉高鈉等）驚厥與四肢抖動的鑒別驚厥微小型其特征表現(xiàn)為：①.面,口，舌的異常動作：眼皮微顫，反復(fù)眨眼，皺眉，面肌抽動，咂嘴，吸吮、伸舌，流涎，吞咽，打哈欠。②.眼部異常運動：凝視，眼球固定直視（早產(chǎn)兒）或眼球強制性水平斜視，眼球震顫。

驚厥

微小型其特征表現(xiàn)為：③.四肢異常運動：上肢呈游泳樣，劃船樣或擊鼓樣動作，下肢踏步樣，踏車樣運動，某一肢體震顫或固定在某一姿勢。④.自主神經(jīng)性發(fā)作：呼吸暫停，屏氣，呼吸增強，鼾聲呼吸，心率增快，血壓升高，陣發(fā)性面紅或蒼白，流涎，出汗，瞳孔擴(kuò)大或縮小。

產(chǎn)兒科醫(yī)生的愿望產(chǎn)兒科產(chǎn)兒合作的歷史

1952年前國內(nèi)實行蘇聯(lián)專家施行“新生兒都由兒科管理，產(chǎn)科管理產(chǎn)婦，對母嬰都有利”的工作模式。上海市第一婦嬰保健院在石樹中等教授提議下，新生兒與產(chǎn)科合作，創(chuàng)建了我國最早的產(chǎn)兒合作模式。1957年創(chuàng)建國內(nèi)第一個圍產(chǎn)新生兒病理室.1958年提出要求請工廠制成新生兒喉給氧器械，正式開始兒科醫(yī)師進(jìn)產(chǎn)房。1982年上海衛(wèi)生局規(guī)定產(chǎn)院和綜合性醫(yī)院產(chǎn)科嬰兒室由兒科醫(yī)生管，兒科醫(yī)生要進(jìn)產(chǎn)房。產(chǎn)兒合作的現(xiàn)狀

緊密合作型：產(chǎn)科與新生兒科組成圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科。產(chǎn)科主任和新生兒科主任共同擔(dān)任其行政管理。例：北京婦幼保健院、上海國際和平婦幼保健院醫(yī)院。產(chǎn)兒科合作的現(xiàn)狀

較緊密合作型：產(chǎn)科管理孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前進(jìn)行會診、兒科參與復(fù)蘇、新生兒科管理嬰兒，死亡進(jìn)行討論。例：北京海淀婦幼保健院。

產(chǎn)兒合作的現(xiàn)狀

松散合作型：產(chǎn)科管理孕產(chǎn)婦及嬰兒室，兒科不參與復(fù)蘇或部分參與、疾病新生兒兒科管理。例：部分綜合醫(yī)院產(chǎn)兒合作的現(xiàn)狀

簡單合作型：兒科醫(yī)生固定在產(chǎn)科，無新生兒病房。例：部分基層醫(yī)院無合作型：無兒科醫(yī)生支持，例：部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。加強產(chǎn)兒合作的幾點體會

行政管理：重視支持。專業(yè)管理:因地制宜。科室之間:理解補臺。建立制度：切實可行?？剖也季郑罕阌趽尵?/p>

產(chǎn)前會診與例會制度的建立

產(chǎn)兒科每周交班會：為了使新生兒醫(yī)生掌握孕婦,尤其是高危孕婦的情況,做好新生兒出生后的觀察,產(chǎn)兒科的醫(yī)生與護(hù)士長每周一起召開一次交班會,對各病區(qū)重點的孕產(chǎn)婦情況進(jìn)行通報,使新生兒科醫(yī)生掌握即將出生的高危胎兒情況,做好相應(yīng)的準(zhǔn)備措施同時將高危新生兒的情況及時匯報給產(chǎn)科醫(yī)生,對產(chǎn)科質(zhì)量的提高防范可能發(fā)生的糾紛。高危孕婦定期會診制度：對伴有嚴(yán)重妊妊娠合并癥的孕婦,當(dāng)宮內(nèi)條件不適宜胎兒生存,并威脅到孕婦生命安全時,根據(jù)兒科現(xiàn)有技術(shù)力量，產(chǎn)科與兒科醫(yī)生共同協(xié)商，決定使胎兒及時娩出還是宮內(nèi)轉(zhuǎn)運。兒科醫(yī)生看臺制度

所有高危妊娠分娩時均有兒科醫(yī)生到場，24h隨叫隨到，指揮復(fù)蘇和搶救，對極低出生體重兒預(yù)防性氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)，并及時轉(zhuǎn)運高危兒至新生兒科監(jiān)護(hù)；兒科醫(yī)生在母嬰同室的查房制度兒科醫(yī)生堅持每天到產(chǎn)科查房，密切觀察新生兒生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況及時處理，發(fā)現(xiàn)危重兒及時轉(zhuǎn)人NICU治療，及時阻斷了新生兒疾病的發(fā)展，有利于降低新生兒的病死率，提高了新生兒的生存質(zhì)量。

加強對孕期高危新生兒的觀察

在母嬰同室偶會發(fā)生新生兒在母親床旁突發(fā)青紫、呼吸障礙、低血糖等,但因搶救時間的延誤,會造成一些醫(yī)