mdro與抗菌藥我課件

規(guī)范MDRO管理合理使用抗菌藥物

新形勢下的醫(yī)改政策MDRO管理面臨的新壓力

抗菌藥物的合理使用MDRO的規(guī)范管理多層次醫(yī)療保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障城鎮(zhèn)市民醫(yī)療保障新型農村合作醫(yī)療貧困醫(yī)療救助商業(yè)保險多層次醫(yī)療保障體系社區(qū)全民醫(yī)療社會保險與社會救助商業(yè)保險醫(yī)保支付方式醫(yī)保支付方式預付制按人頭付費后付制按服務單元付費按服務項目付費總額預付診療相關分組預付費按病種付費單病種付費下的醫(yī)院感染管理平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務質量的綜合指標，是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重要而敏感的指標。醫(yī)院感染↑經濟損失↑醫(yī)院收入↓醫(yī)療資源浪費，效率降低平均住院日↑醫(yī)院感染↑

我國抗菌藥物使用強度情況WHO推薦藥物應用日處方協(xié)定劑量計算：（defineddailydoses,DDD）2007年我國121家醫(yī)院76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥）近幾年最大167.3DDD，最小24.6DDD歐洲15個國家2002年21DDD/100人/天衛(wèi)生部辦公廳關于

2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案醫(yī)療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例?？咕幬锖侠響每刂浦笜?/p>

控制指標

應用要求門診患者使用率

＜20%住院患者使用率

＜60%微生物標本送檢率

＞30%抗菌藥物使用品種數≤50種抗菌藥物使用強度≤40DDDI類切口手術預防用藥比例≤30%I類切口預防用藥療程合格率≥90%I類切口預防用藥選藥合格率≥90%I類切口預防聯(lián)合用藥0介入診斷使用比例0

新醫(yī)改政策

醫(yī)保支付改革抗菌藥物管理醫(yī)院感染管理提出挑戰(zhàn)帶來機遇呼吸機相關性肺炎治療得當治療不當存活率％抗生素治療不當對VAP預后的影響讓我們頭痛的多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數文獻報道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關我國Mohnarin監(jiān)測（06～07年）臨床分離細菌耐藥嚴重，耐藥率高。MRSA和MRSE的檢出率分別為56.1%和81.0%；對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌比例為7.8％；已出現(xiàn)對萬古,替考拉寧耐藥的糞腸和屎腸球菌；大腸埃希菌、腸桿菌屬對大多數被測藥物耐藥率在40%以上，其中大腸埃希菌對喹諾酮藥物的耐藥率達到70%；非發(fā)酵菌對抗菌藥物耐藥率上升至20%～40%。

根據全國醫(yī)院感染監(jiān)測網數據——根據全國醫(yī)院感染監(jiān)測網數據——根據全國醫(yī)院感染監(jiān)測網數據——

預防抗菌藥物耐藥的12項措施預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當地資料10及時停用抗菌藥物抗菌藥物質量管理的目標提高感染性疾病的抗菌治療水平減緩細菌耐藥性的發(fā)展降低醫(yī)藥費用合理使用抗菌藥物

認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。定期統(tǒng)計分析

多重耐藥菌監(jiān)測情況多重耐藥菌耐藥趨勢《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

加強臨床微生物監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應用預警機制細菌耐藥趨勢發(fā)出用藥預警信息主要目標細菌耐藥率超過30%預警主要目標細菌耐藥率超過40%慎重主要目標細菌耐藥率超過50%藥敏主要目標細菌耐藥率超過75%暫停追蹤細菌耐藥狀況

藥敏試驗的抗菌素品種>50%臨床使用前20種抗菌素，藥敏報告藥物>10種報告相同抗菌藥物如：藥敏報告亞胺培南培是臨床正在使用亞胺培南報告同類或等效抗菌藥物如：大腸桿菌：頭孢噻肟和頭孢曲松（等效互推）

鮑曼不動：四環(huán)素敏感，替加環(huán)素敏感糞腸球菌：氨芐西林S，阿莫西林敏感藥敏試驗的抗菌素品種>50%

頭孢替坦頭孢美唑（同類耐藥機制相同互推）頭孢噻肟拉氧頭孢（同類耐藥機制相同互推）青霉素s磺芐西林（青霉素敏感時等效互推）頭孢替坦頭孢西?。ㄍ惸退帣C制相同互推）頭孢噻肟頭孢地尼（同類耐藥機制相同互推）美國實驗室標準化研究所CLSI選擇恰當的給藥時機應加強對重癥感染的判斷力；應重視經驗治療的及時性而非簡單的廣譜性；給藥前送檢恰當標本至關重要；低血壓發(fā)生后第1h(H1)內接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:黃金6小時CritCareMed2006;34:1589–159637事實:正確選藥、時機、劑量、途徑及療程可挽救生命

行動:病原菌培養(yǎng)針對最可能的病原菌及當地藥敏資料進行經驗治療根據培養(yǎng)及藥敏結果進行針對性病原治療針對性病原治療38事實:

“治療”污染菌為抗菌藥物過度應用的主要原因之一行動:血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)時應用恰當的消毒方法培養(yǎng)血標本，而非皮膚或導管應用合適的方法收集及處理標本治療感染,而非污染感控更加有效找到病原菌某三級醫(yī)院對1232名住院患者的橫斷面調查正確標本采集和運送準確的病原學診斷針對性病原學治療有效預防醫(yī)院感染

不合格標本帶來的后果標本不合格結果不準確診斷錯誤治療錯誤合格的標本

來自病變部位

不受污染且新鮮

未使用抗菌藥物

注意事項：

未使用抗菌藥物之前

無菌操作留取標本

標本裝入適當容器

注意生物安全

及時送檢細菌培養(yǎng)標本的采集

手術科室如何預防感染？手術部位感染的重要風險因素患者因素切口情況手術時間手術損傷失血多少無菌術SSI核心預防措施除非緊急手術，否則應盡可能發(fā)現(xiàn)并治愈其它部位感染；在感染得到控制前，推遲擇期手術。除非毛發(fā)影響該部位手術進行，否則，不常規(guī)備皮；如果必須備皮，也應在術前即刻進行，并選用電動剃刀而非刮刀。在留置中心靜脈、脊椎管、硬膜外麻醉導管或配藥、用藥時應嚴格執(zhí)行無菌操作。SSI核心預防措施必要時可選用對手術部位最常見病原菌有效的抗菌藥物作預防；首劑應靜脈途徑給藥，保證手術開始后、進行中和結束后一段時間的血漿和組織有足夠的藥物濃度；擇期直、結腸手術應使用灌腸或導瀉的方法清潔腸道，使用腸道不吸收的抗菌藥物于術前一天分次口服；對于感染風險高的剖宮產可在臍帶夾閉后即刻給于一劑抗菌藥物預防。外科如何正確預防用藥品種：預防什么菌？時機：何時給藥？時限：術中、術后特殊情況：過敏、特殊部位（心臟、CNS、假體植入）大型?？漆t(yī)院的責任50圍手術期抗菌藥物預防應用目的：減少術后手術部位感染發(fā)生率切口感染（淺表與深部切口）器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等膿腫形成）可能發(fā)生的全身感染51外科手術預防抗菌藥的選擇有效：能覆蓋手術部位的常見病原菌安全：不良反應少殺菌劑價格低52手術部位感染的細菌學－皮膚攜帶細菌多數是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）－胃腸道、膽道、泌尿生殖道主要是腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）－結腸直腸和陰道存在厭氧菌（脆弱類桿菌為主）

圍手術期抗菌藥物預防使用規(guī)定切口術前術中術后Ⅰ類切口術前30分鐘或術前2小時，初次使用抗菌藥物手術時間＞3小時或術中出血量＞1500ml不使用抗菌藥物或24小時內停藥Ⅱ類切口48小時內停藥Ⅲ類切口3-7天內停藥常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術第一、二代頭孢菌素神經外科手術第一、二代頭孢菌，頭孢曲松血管外科手術第一代頭孢菌素乳房手術第一代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素應用植入物或假體的手術第一、二代頭孢菌素骨科手術(包括用螺釘、鋼板、金屬、關節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素手術部位抗菌藥物選擇胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術第二代頭孢菌素膽道手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產科手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑55外科預防用藥常見錯誤1.選用藥物不正確2.未在術前60分鐘內給藥3.手術時間超過3h未加給1劑藥4.術后用藥時間太長56選藥錯誤在以下方面：不了解所選藥物的抗菌特點或手術部位常見感染病原菌，如氨曲南在清潔手術的應用等。不了解所選藥物的耐藥現(xiàn)狀，如青霉素對葡萄球菌、阿莫西林對腸桿菌科細菌的耐藥率均達90％。不了解老藥新用的指征，如選擇甲砜霉素用于圍手術期給藥。忽視所選藥物的不良反應，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。原則上不應作預防用藥的碳氫霉烯類?？咕幬锓旨壒芾碇贫鹊谝痪€藥物（非限制使用）安全、有效、對細菌耐藥性影響較小、價格便宜第二線藥物（限制使用）療效、安全性、價格有局限性，細菌易耐藥第三線藥物（特殊使用）不良反應明顯，臨床需要倍加保護，避免細菌過產生耐藥；新上市的；療效或安全性臨床資少，價格較貴38號文件規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物分類三線抗菌藥物（特殊使用）第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉稀類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗真菌類卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑

抗菌藥物分級管理制度實施第一線藥物（非限制使用）

病房臨床醫(yī)師處方第二線藥物（限制使用）

主治及以上職稱處方第三線藥物（特殊使用）

高級職稱醫(yī)師處方

使用特殊級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，指定人員會診同意后，有相應處方權醫(yī)師開具處方

門診醫(yī)師不得開具特殊抗菌藥物處方

會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級技術職稱醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任

掌握聯(lián)合應用指征

聯(lián)合應用指征：一線醫(yī)師：單一抗生素類藥物二線醫(yī)師：二聯(lián)抗生素類藥物，科主任：三聯(lián)以上抗生素類藥物

使用二聯(lián)及二聯(lián)以上抗生素或三線抗生藥物必須將用藥理學依據詳細記入病程急、住、進修生：用非限制類抗生素?？茖＜议T診：一、二線抗菌藥物，普通門急診：單一抗生素藥物，專家門診：用兩聯(lián)，不用三聯(lián)以上門診處方不得使用三線抗菌藥物。

專項整治實施方案住院患者抗菌藥物使用率＜60%門診患者抗菌藥物使用率＜20%抗菌藥物使用強度40DDD一下Ⅰ類切口患者預防用藥＜30%防止MDRO傳播的控制措施MDRO防控要求重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測。預防和控制多重耐藥菌的傳播:包括加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、嚴格實施隔離措施、切實遵守無菌技術操作規(guī)程和加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。加強抗菌藥物的合理應用。加強對醫(yī)務人員的教育和培訓。

MDRO防控措施微生物檢驗室發(fā)現(xiàn)MDRO后電話通知相應科室。值班醫(yī)師及時登記《多重耐藥菌感染病例登記本》，24小時內填寫《多重耐藥菌感染病例登記表》并上報醫(yī)院感染管理辦公室。如MDRO感染為醫(yī)院感染，填寫相應表格，并通過電子病歷醫(yī)院感染管理系統(tǒng)上報。主管醫(yī)師開接觸隔離醫(yī)囑，護士執(zhí)行相應隔離措施。保證各種數據醫(yī)院感染管理辦公室與科室一致。MDRO