PTE-DVT的診斷和防治進(jìn)展課件

肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成的診斷和防治進(jìn)展簡(jiǎn)介

肺血栓栓塞癥Pulmonarythromboembolism,PTE深靜脈血栓形成deepvenousthrombosis,DVT

隨著對(duì)PTE與DVT認(rèn)識(shí)的提高，規(guī)范其診斷和防治十分重要。不僅可以避免PTE-DVT的漏診、誤診和過(guò)診，減少醫(yī)療費(fèi)用，也可以使發(fā)病率、病殘率和病死率下降。現(xiàn)就當(dāng)今PTE-DVT的診斷和防治方面的進(jìn)展簡(jiǎn)要介紹如下。對(duì)臨床表現(xiàn)為氣短、呼吸急促，伴或不伴胸膜炎樣疼痛、咯血的可疑PTE者，首先應(yīng)進(jìn)行臨床可能性評(píng)估：

⑴是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷？（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）⑵是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？

?如果兩者都有，PTE臨床高度可疑；?兩者都無(wú)，PTE臨床低度可疑。此種評(píng)估方法簡(jiǎn)便，易操作，實(shí)用性強(qiáng)。

PTE臨床可能性預(yù)測(cè)有

7

項(xiàng)：?（1）?（2）?（3）?（4）?（5）?（6）?（7）

(1)臨床有DVT癥狀、體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈觸痛）?3.0分；(2)心率＞100次/min?1.5分；(3)制動(dòng)（臥床時(shí)間超過(guò)連續(xù)3d）或4周前行手術(shù)?1.5分；(4)既往DVT或PTE?1.5分；(5)咯血?1.0分；(6)惡性腫瘤（化療或姑息治療正在進(jìn)行或已停止6個(gè)月）?1.0分；(7)PTE與其他疾病相比，診斷可能性相同或更大?3.0分。

預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性<2分；中度可能性2~6分；高度可能性>6分。

（1）惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正在進(jìn)行或已停止6個(gè)月）?1.0分；（2）癱瘓、偏癱或過(guò)期下肢石膏固定?1.0分；（3）大手術(shù)或臥床大于3天或4周內(nèi)?1.0分；（4）沿深靜脈徑路局部觸痛?1.0分；（5）腓腸肌、guo窩、大腿腫脹?1.0分；（6）與無(wú)癥狀側(cè)下肢對(duì)比，小腿周徑增大1㎝（標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量位置在脛骨粗隆下10㎝）?1.0分；（7）患側(cè)下肢凹陷性水腫?1.0分；（8）無(wú)淺表性靜脈曲張?1.0分；（9）有與DVT同樣可能性的其他診斷?-1.0分。

雙側(cè)下肢有癥狀，評(píng)估癥狀較重的一側(cè)。預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性＜0分；中度可能性1~2分；高度可能性＞2分。

血漿D-二聚體檢測(cè)對(duì)PTE-DVT有重要的排除診斷價(jià)值，應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后進(jìn)行。

?Bates等對(duì)556例疑診DVT患者臨床可能性評(píng)估的研究表明，臨床低度或中度可能者，血漿D-二聚體正常的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99.6%。?Wells等對(duì)437例疑診PTE的患者研究顯示，臨床低度可能者，血漿D-二聚體正常的陰性預(yù)測(cè)值為99.5%。

因此，臨床評(píng)估屬低、中度可能性，結(jié)合血漿D-二聚體檢查正常，可排除PTE-DVT，使診斷簡(jiǎn)化。目前常用的血漿D-二聚體測(cè)定方法包括定性紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)（SimpliRED）、快速定量酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試驗(yàn)（Vidas）和乳膠試驗(yàn)（MDA）。不同測(cè)定方法的敏感性和特異性不同，各家醫(yī)院應(yīng)建立自已的標(biāo)準(zhǔn)。大規(guī)模研究顯示，MDA方法特異性45%，優(yōu)于另外兩種方法。PTE-DVT臨床低度可能者采用SimpliRED、Vidas或MDA方法，臨床中度可疑者采用Vidas或MDA方法測(cè)定血漿D-二聚體。

床旁超聲心動(dòng)圖作為大面積PTE的首選檢查，應(yīng)在發(fā)病后1h內(nèi)完成。如超聲心動(dòng)圖顯示右心、肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈近端附壁血栓，可立即診斷；

如顯示PTE的間接征象及血流動(dòng)力學(xué)改變，包括右心房、右心室增大、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈高壓、卵園孔開(kāi)放等，支持PTE診斷，并可與急性心包填塞、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等疾病進(jìn)行鑒別。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖避免了胸腔對(duì)超聲能量的吸收及肺組織對(duì)聲波反射造成的能量衰減，可以使70%經(jīng)胸部超聲不能發(fā)現(xiàn)的主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈血栓患者得以確診，適用于接受呼吸機(jī)治療、手術(shù)中、不能左側(cè)臥位或可疑PTE引起心跳驟停的患者。

核素肺通氣/灌注掃描屬功能性檢查，敏感性高，但特異性低，僅能在約半數(shù)患者中明確診斷或排除PTE。目前認(rèn)為，核素肺掃描主要適用于既往沒(méi)有嚴(yán)重的心肺疾病或PTE病史，且同期立位胸片正常的可疑PTE患者，否則易造成PTE過(guò)診。肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但在PTE動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為87%~88%。對(duì)于肺亞段PTE，觀察者間診斷的不一致性占三分之一病例。此外，肺動(dòng)脈造影可增加肺動(dòng)脈壓力，對(duì)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者不適用，且造影劑有一定的肝腎毒性，部分患者可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前肺動(dòng)脈造影主要用于無(wú)創(chuàng)檢查不能確診的可疑患者，或?yàn)榻槿搿⑹中g(shù)治療的復(fù)雜病例提供最佳解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)資料。（1）屬形態(tài)學(xué)檢查，可顯示PTE的直接征象，如栓塞的部位、血栓的大小、形狀、有無(wú)鈣化及與血管壁的關(guān)系，肺動(dòng)脈充盈缺損、梗阻程度，有助于區(qū)別急性、慢性血栓栓塞，還可顯示PTE引起的心、肺間接征象，如肺血管分布不均勻、肺血流分布不均勻、肺動(dòng)脈增寬，肺梗死、肺不張或肺實(shí)變，右心房、右心室增大，胸腔或心包積液。

（2）不同觀察者間診斷一致性好。不管是經(jīng)驗(yàn)不足的閱片者，還是患者合并其他心肺疾病，CTPA診斷PTE的一致性為85%，優(yōu)于核素肺掃描和肺動(dòng)脈造影檢查。

（3）有助于診斷和鑒別診斷，CTPA除可顯示肺動(dòng)脈外，還可提供肺實(shí)質(zhì)、縱隔、胸廓等情況，有助于肺血管病、胸肺疾病鑒別，當(dāng)PTE被排除時(shí)可做出另一正確診斷。

Grag等研究顯示，在核素肺掃描顯示低度可能PTE的9例患者及8例高度可能患者中，經(jīng)CTPA均明確為非PTE疾病。此外，在核素肺掃描不能確診的病例中，CTPA也發(fā)現(xiàn)了與臨床癥狀相關(guān)的病變。

（4）有助于發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓和PTE嚴(yán)重程度評(píng)估。右心室舒張期短軸最大橫徑與左心室舒張期最大橫徑比值大于1.4，室間隔左移與PTE臨床嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。

CTPA測(cè)定的其他右心形態(tài)學(xué)參數(shù)：主肺動(dòng)脈直徑、升主動(dòng)脈直徑及其比值，下腔靜脈造影劑反流情況，也可反映PTE的嚴(yán)重程度。

（5）新一代多排螺旋CT的問(wèn)世和CTPA圖像三維重建不僅提高了PTE的診斷準(zhǔn)確性，還使CTPA診斷亞段動(dòng)脈栓塞敏感性增高，診斷PTE敏感性達(dá)95%以上。CTPA結(jié)果無(wú)異常不進(jìn)行抗凝治療者，3個(gè)月后PTE發(fā)生率僅為0.4%，低于肺動(dòng)脈造影或核素肺掃描正常未抗凝者。

（6）安全性好。除對(duì)碘過(guò)敏者外，幾乎所有患者均能耐受，科別是有肺動(dòng)脈高壓的重癥患者、老年和兒童患者。

（7）操作快捷，僅需用10~15分鐘，可急診檢查。CT靜脈造影（CTvenography,CTV）是急性或慢性DVT的診斷方法,可在直接CTPA檢查后一定時(shí)間進(jìn)行，掃描范圍從膈肌下緣至小腿腓腸肌上緣。由于一次檢查可同時(shí)獲得肺動(dòng)脈和下腔靜脈、盆腔靜脈、下肢靜脈的情況，不僅檢查范圍廣，簡(jiǎn)化診斷過(guò)程，并且提高了PTE-CVT診斷水平，特別是亞段PTE診斷的準(zhǔn)確性。

CTV還有利于下肢及腹部、盆腔疾病的鑒別，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)下腔靜脈濾網(wǎng)情況，其缺點(diǎn)是患者接受放射劑量大，掃描時(shí)間較長(zhǎng)。三、PTE-CVT治療進(jìn)展溶栓治療是PTE治療的最重要進(jìn)展之一。但因溶栓藥物劑量、治療方法、病例選擇等問(wèn)題以及缺乏以降低病死率為終點(diǎn)（end-point）的大宗病例的比較研究，溶栓治療30余年來(lái)，在其適應(yīng)證、有效性和安全性方面一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，隨著對(duì)PTE病理生理過(guò)程認(rèn)識(shí)的深化，對(duì)超聲檢查右心室結(jié)構(gòu)和功能的重視，對(duì)PTE進(jìn)行危險(xiǎn)分層以及溶栓方案的改進(jìn)，現(xiàn)代PTE溶栓治療已變得更安全、有效、簡(jiǎn)便。

現(xiàn)代溶栓治療具有下列特點(diǎn)：

（1）（2）（3）（4）

（1）放棄小劑量長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注溶栓藥方案，改用中等劑量或大劑量、高濃度、較短時(shí)間內(nèi)靜脈藥物滴入，使溶栓效果明顯增強(qiáng)，出血發(fā)生率降低。

（2）只有很少部分PTE患者接受肺動(dòng)脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行肺灌注掃描或CTPA等無(wú)創(chuàng)檢查，避免了溶栓治療后穿刺部位血腫。

（3）對(duì)血壓正常超聲心動(dòng)圖提示右心室負(fù)荷增加（血流動(dòng)力學(xué)頻臨不穩(wěn)定狀態(tài)）的急性PTE也可溶栓治療。

（4）一般不進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈局部溶栓治療。1995年Jerifes-Sanchez等對(duì)8例伴有心源性休克大面積PTE患者進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，是目前唯一顯示溶栓可以降低PTE病死率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

此后的國(guó)內(nèi)外大面積、次大面積PTE溶栓治療顯示，溶栓組30天的病死率和復(fù)發(fā)率低于肝素抗凝組，但出血發(fā)生率也高。

2000年一項(xiàng)探討溶栓治療PTE遠(yuǎn)期療效的小樣本研究中，2組患者分別溶栓或抗凝治療，隨訪7年后經(jīng)右心漂浮導(dǎo)管測(cè)定靜息和活動(dòng)后肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力，在肝素抗凝組明顯高于正常值，而溶栓組均在正常范圍。

2004年北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院等國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院參與的國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題中期研究結(jié)果顯示，227例大面積、次大面積PTE隨機(jī)分為尿激酶12h組、2h組，重組纖溶酶原激活物（rt-PA）50mg組、100mg組進(jìn)行溶栓治療，有效率85.9%~95%，各組間差異無(wú)顯著性（P=0.544）；出血發(fā)生率在尿激酶12h組最低，rt-PA100mg組最高（16.9%，41.67%）。從臨床療效和安全性方面考慮，50mgrt-PA風(fēng)險(xiǎn)效益比更好。在無(wú)絕對(duì)禁忌證情況下，大面積PTE，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（后者病死率高達(dá)50%），是溶栓治療的絕對(duì)適應(yīng)證。超聲心動(dòng)圖顯示右心室功能障礙的次大面積PTE，多數(shù)主張溶栓治療，但尚有爭(zhēng)議。

最近一些學(xué)者提出，伴頑固性嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭的PTE可作為溶栓治療的另一適應(yīng)證，但這一觀點(diǎn)有待進(jìn)一步研究證實(shí)。對(duì)某些病情危重不能接受溶栓治療或無(wú)充分時(shí)間靜脈溶栓的患者，可考慮導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)。?右心內(nèi)血栓發(fā)生率3%~23%，病死率高達(dá)44%。溶栓治療可使患者病死率降至11.3%，溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療。因急性PTE心臟停搏的患者，溶栓治療（rt-PA50mg或100mg）可使81%患者恢復(fù)血液循環(huán)并長(zhǎng)期存活。溶栓治療推薦用于有嚴(yán)重腫脹或青紫可能形成肢體壞疽的下肢近端急性大塊靜脈栓塞。對(duì)發(fā)病7天內(nèi)的新鮮血栓和非閉合性血栓溶栓效果較好，可減少致命性PTE發(fā)生、DVT復(fù)發(fā)及降低血栓栓塞后綜合征的發(fā)生，出血發(fā)生率與PTE溶栓治療相似?？鼓委熓荘TE-DVT的基本治療，中度或高度臨床可能的PTE患者，在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予抗凝治療。目前常用的抗凝藥物，包括普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）、低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）和華法林。

普通肝素的最大作用時(shí)間是2min，半衰期是1.5h，與低分子肝素相比能更快的發(fā)揮抗凝作用，可用于作為初始負(fù)荷劑量或大面積PTE需快速扭轉(zhuǎn)病情時(shí)。對(duì)心肺功能不好、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肥胖（＞120kg）和嚴(yán)重腎功能衰竭者也可推薦使

用普通肝素。

但LMWH抗Xa活性強(qiáng)，出血和血小板減少不良反應(yīng)少，無(wú)需試驗(yàn)室檢測(cè)，而備受青睞，也可適用于院外PTE-DVT抗凝治療。

2004年第七屆美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）循征醫(yī)學(xué)抗栓和溶栓治療指南（ACCP-7）強(qiáng)調(diào)PTE-DVT抗凝治療時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)，某些病人甚至終生抗凝。

?在PTE-DVT確診后可開(kāi)始口服抗凝藥，建議在LMWH或UFH治療第1~3d開(kāi)始口服華法林，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0以上時(shí)，可停用肝素，目標(biāo)INR應(yīng)在2.0~3.0之間。?對(duì)存在暫時(shí)危險(xiǎn)因素的患者，推薦口服抗凝藥物3個(gè)月。?對(duì)于腫瘤合并PTE-DVT患者，推薦LMWH使用至少3~6個(gè)月。?特發(fā)性PTE-DVT首次發(fā)作抗凝藥物應(yīng)使用至少6~12個(gè)月。?對(duì)復(fù)發(fā)的PTE-DVT患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。近年開(kāi)發(fā)的新型抗凝藥物有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）高度選擇性，可作用于凝血途徑單個(gè)酶某一部位，如針對(duì)Ⅱa和Ⅹa因子的抑制劑fondaparinux（戊聚糖鈉）,直接凝血酶抑制劑ximelagatran，因子Ⅶa/組織因子復(fù)合物抑制劑NAPc2，以及agartroban（諾保思泰）、dabigatran、razaxaban等；（2）非動(dòng)物源性，無(wú)攜帶病原危險(xiǎn)；（3）可因定劑量口服或皮下給藥，無(wú)需監(jiān)測(cè)；（4）療效、安全性更加優(yōu)化，因此在許多領(lǐng)域可取代UFH和華法林。

其副作用包括：ximelagatran可引起肝酶升高，發(fā)生率約6%~7%。戊聚糖鈉半衰期長(zhǎng)（17h），一旦發(fā)生大出血并發(fā)癥時(shí)，不能被硫酸魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)，目前也尚無(wú)方便有效的其他拮抗劑。為保證下腔靜脈濾器（inferiorvenafilter,IVF）的正確使用，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，對(duì)大多數(shù)DVT不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)使用IVF。隨機(jī)試驗(yàn)顯示，IVF組PTE病死率、復(fù)發(fā)率無(wú)降低，DVT更常見(jiàn)，2年時(shí)IVF組DVT復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組。目前認(rèn)為，主要用于存在抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥，或盡管充分抗凝治療血拴仍復(fù)發(fā)者，如放置時(shí)推薦使用臨時(shí)IVF。四、PTE-DVT預(yù)防的進(jìn)展PTE-DVT是第三位常見(jiàn)的血管疾病，其發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中，但其癥狀隱匿，約50%~80%DVT無(wú)臨床表現(xiàn)。致死性PTE病例死亡時(shí)，只有不到一半得到診斷，PTE病死率極高，3個(gè)月高達(dá)17%，而PTE-CVT高?；颊邚V泛分布于臨床多個(gè)學(xué)科（骨科、外科、內(nèi)科、神經(jīng)科、腫瘤科、老年病科、婦產(chǎn)科和各危重癥病房）。因此，識(shí)別高?；颊?，進(jìn)行預(yù)性抗凝治療，動(dòng)員各相關(guān)科室聯(lián)合行動(dòng)，是降低PTE-CVT發(fā)生的關(guān)鍵。

在一組1102例因急性病住院患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，LMWH可使PTE-DVT的發(fā)生率降低63%。但在需要預(yù)防的內(nèi)科患者中，僅有28%采取了預(yù)防措施。在外科等有關(guān)科室，因?qū)顾ㄋ幬锍鲅L(fēng)險(xiǎn)顧慮過(guò)多，對(duì)PTE-DVT發(fā)生的危險(xiǎn)重視不夠，預(yù)防措施也不規(guī)范。機(jī)械性預(yù)防措施：?可計(jì)量壓力的彈力襪（elasticstocking,ES）、?間斷充氣壓裝置（intermittentpneumaticcompression,IPC）可促使血管內(nèi)皮纖維蛋白溶解，因此可用于可能有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者或在藥物抗凝基礎(chǔ)上的輔助預(yù)防DVT。

使用ES或IPC，可使普通外科患者DVT的發(fā)病率從20%~24%降至9%。急性心肌梗死患者DVT預(yù)防的研究顯示，ES使用側(cè)下肢纖維蛋白原攝取掃描異常率0，未使用側(cè)為10%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．003）。

在681例缺血性卒中患者的非隨機(jī)前瞻性研究中，小劑量肝素（low-doseunfractionatedheparin,LDUH）聯(lián)合ES、IPC組PTE-DVT發(fā)生率低于LDUH聯(lián)合ES組。藥物預(yù)防：因靜脈血栓主要由散在的纖維蛋白和大量紅細(xì)胞組成，血小板不是血栓的主要成分，因此預(yù)防PTE-DVT治療應(yīng)以抗凝血酶藥為主，不主張單獨(dú)使用抗血小板藥如阿司匹林預(yù)防。

最新的一些研究表明，?對(duì)于急診的內(nèi)科住院患者，PTE-DVT的預(yù)防采用LDUH5000IU，3U次/d較2次/d更有效，但出血的危險(xiǎn)性